沈劍輝，高興蓮，趙葵兵，尹 麗，張 莎，鄢利芳

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微創(chuàng)直接前側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)期護理

沈劍輝，高興蓮，趙葵兵，尹 麗，張 莎，鄢利芳

[目的]總結(jié)微創(chuàng)直接前側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(MIS-DAA)手術(shù)期護理。[方法]2014年5月—2015年10月我院采用MIS-DAA新技術(shù)實施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)32例，改變傳統(tǒng)的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)體位安置，準(zhǔn)備特制的股骨抬高器械，術(shù)中協(xié)助進行肢體長度比對，建立無菌區(qū)隔離帶等手術(shù)期護理措施。[結(jié)果]32例病人手術(shù)時間(115.06±9.70)min；出血量(450.31±72.84)mL；術(shù)后未發(fā)生感染、深靜脈血栓、關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥；術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分：≥90分 24 例，80分～89分7 例、70分～79分1 例、<70分 0例；平均住院日(9.22±0.87)d；術(shù)后回訪3個月～17個月(9.63個月±3.23個月)。[結(jié)論]MIS-DDA手術(shù)期實施改良護理措施可有效控制傷口感染，減少出血量，促進病人術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間，提高病人住院期間滿意度。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；微創(chuàng)；手術(shù)期護理；感染控制；體位管理；并發(fā)癥

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)入路多，臨床常見的手術(shù)入路有前外側(cè)、外側(cè)、后側(cè)、后外側(cè)等，不同手術(shù)入路采用不同的手術(shù)體位[1-2]。2014年5月我院采用微創(chuàng)直接前側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(MIS-DAA)新技術(shù)，MIS-DAA手術(shù)從神經(jīng)、肌肉間隙入路，不切斷任何肌肉組織，不破壞關(guān)節(jié)囊后側(cè)結(jié)構(gòu)，減輕病人術(shù)后疼痛，術(shù)后3 d病人可以自主鍛煉，術(shù)后早期脫位率低，康復(fù)時間明顯縮短，MIS-DAA已經(jīng)成為當(dāng)前關(guān)節(jié)外科的研究熱點和發(fā)展方向[3-4]。截至2015年10月我院實施MIS-DAA手術(shù)32例，取得了滿意的臨床效果。現(xiàn)將手術(shù)護理報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組32例病人，其中男11例，女21例；年齡(62.7±11.4)歲；疾病類型：伴有疼痛及關(guān)節(jié)功能受損的髖關(guān)節(jié)性骨性關(guān)節(jié)炎7例，股骨頭壞死4例，股骨頸骨折20例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例。

1.2 手術(shù)方法 所有病例均采用Zimmer全髖關(guān)節(jié)(美國生產(chǎn))以及配套前路關(guān)節(jié)置換器械。以髂前上棘作為皮膚切口方向的坐標(biāo)中心，皮膚切口距髂前上棘旁開3 cm，并向遠端行3 cm。沿著神經(jīng)、肌肉間隙行淺層、深層分離，并結(jié)扎旋股外側(cè)動脈升支，分別暴露闊筋膜張肌、脂肪條帶及髖關(guān)節(jié)前側(cè)關(guān)節(jié)囊；行股骨頸截骨，取出股骨頭，暴露髖臼。實施髖臼處理及假體植入：磨銼髖臼，試模，安裝髖臼假體及髖臼墊，復(fù)位檢查。股骨處理及假體植入：松解關(guān)節(jié)囊，暴露股骨髓腔并擴髓，試模并行術(shù)中透視，安裝股骨頭假體及股骨柄假體，復(fù)位檢查。1.3 結(jié)果 32例病人手術(shù)順利完成，手術(shù)時間(115.06±9.70)min，出血量(450.31±72.84)mL，術(shù)后無感染及深靜脈血栓病例；術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分[5]：≥90分24例，80分～89分7例，70分～79分1例；住院時間(9.22±0.87)d；住院期間2例病人出現(xiàn)不同程度切口同緣麻木，考慮為股外側(cè)皮神經(jīng)損傷癥狀，無一例發(fā)生關(guān)節(jié)脫位并發(fā)癥。術(shù)后回訪3個月～17個月(9.63個月±3.23個月)。

2 手術(shù)期護理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 除常規(guī)術(shù)前訪視、心理護理和術(shù)前宣教外，重點內(nèi)容是確認(rèn)手術(shù)方式和手術(shù)入路，以便做好物品、器械、手術(shù)床、手術(shù)體位等準(zhǔn)備。

2.1.1 確認(rèn)手術(shù)方式和手術(shù)入路 巡回護士于手術(shù)前1 d到病房查閱病歷和影像學(xué)資料，確定其病變側(cè)關(guān)節(jié)，查看手術(shù)方式和入路方案，確認(rèn)截骨術(shù)的正確位置，假體頸部的長度及髖臼組成部分的尺寸，并告知病人MIS-DAA入路與其他手術(shù)入路不同的是：股骨頸截骨時采用不脫位髖關(guān)節(jié)，所以術(shù)前常規(guī)測量和試模時需要精確定位，以確定使用的假體種類和型號。

2.1.2 準(zhǔn)備專用手術(shù)床 手術(shù)床需具有折刀位調(diào)節(jié)功能，手術(shù)前1 d進行，進行手術(shù)床頭板、背板、腿板功能測試，頭板向下調(diào)節(jié)可達到30°，推板可到60°，左傾可到30°，右傾可達30°，背部升高幅度可到10 cm以上，滿足手術(shù)中不同體型病人手術(shù)體位調(diào)節(jié)需要。

2.1.3 準(zhǔn)備MIS-DAA手術(shù)器械 術(shù)前1 d通知廠家準(zhǔn)備好MIS-DAA術(shù)所需要的特殊器械和假體，以及骨科常規(guī)基本器械，查看滅菌日期和有效期。手術(shù)采用Zimmer常規(guī)提供的直接前側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)專用器械，此類手術(shù)器械繁多，包括不同形狀、多種功能的特殊拉鉤，抬高股骨專用器械，各種不同型號的髖臼銼、股骨髓腔銼等，術(shù)前中心消毒供應(yīng)室(CSSD)在接受器械時做好器械清單登記，手術(shù)日晨巡回護士根據(jù)器械清單，逐一進行核查，發(fā)現(xiàn)問題，及時補救。

2.2 手術(shù)期間護理

2.2.1 手術(shù)體位安置及調(diào)節(jié) 術(shù)前檢查手術(shù)床的功能、傾斜度、床各部位折彎情況，病人全身麻醉后平臥于健側(cè)肢體側(cè)手術(shù)床的最左邊或最右邊，以便有更多的空間放置患側(cè)下肢。病人髂前上棘置于手術(shù)床背板與腿板之間可折彎的位置，注意將病人的髖關(guān)節(jié)置于手術(shù)床可下降的部位，便于術(shù)中使髖關(guān)節(jié)過伸30°～45°，同時使下肢的位置放低；以病人髂前上棘為中心，于骨盆下橫行放置與病人體型相適宜的體位墊，使病人大腿后伸，便于顯露髖臼和股骨擴髓，放置體位墊時，要注意使骨盆保持水平，否則可能造成髖臼的前傾或后傾。術(shù)中密切關(guān)注手術(shù)進程，并根據(jù)手術(shù)需要及時調(diào)節(jié)手術(shù)床的位置，以充分暴露手術(shù)視野，便于術(shù)者操作，實施患肢股骨手術(shù)前，巡回護士須將手術(shù)床下肢部分向下折30°～45°，以使得髖關(guān)節(jié)過度后伸。在植入臼杯前，手術(shù)醫(yī)生檢查骨盆力線，巡回護士協(xié)助調(diào)節(jié)手術(shù)體位，確保肩、髖關(guān)節(jié)在一條線上。

2.2.2 建立手術(shù)無菌區(qū)隔離帶 改變傳統(tǒng)習(xí)慣無菌臺放置在手術(shù)床靠尾端周圍，器械護士站在無菌臺前的站位方式，采用將手術(shù)床與無菌臺放置成T型位[6]，規(guī)定器械護士站位在無菌臺前，與手術(shù)醫(yī)師面向同一方向，在麻醉屏風(fēng)架之上，使用一次性無菌大單，向上達1.5 m高度，左右展開達2.2 m距離的寬度，形成無菌區(qū)域隔離帶。手術(shù)醫(yī)生和器械護士在隔離帶內(nèi)實施手術(shù)，麻醉醫(yī)生、巡回護士在隔離帶外，實施手術(shù)麻醉和手術(shù)期護理及管理工作。巡回護士管理手術(shù)間，限制非手術(shù)人員進入無菌區(qū)隔離帶內(nèi)，減少人員走動，降低手術(shù)間空氣中塵埃的數(shù)目，保持走動人員距離隔離區(qū)1 m距離。

2.2.3 各種風(fēng)險預(yù)防控制措施

2.2.3.1 預(yù)防骨水泥種植綜合征 由于假體植入材料的特殊性，骨水泥假體植入數(shù)分鐘內(nèi)病人機體會出現(xiàn)骨水泥種植綜合征，主要表現(xiàn)為血壓突降、低氧血癥、心動過緩、心律不齊甚至心搏驟停、猝死[7]。巡回護士在骨水泥植入前做好液體使用量評估和病人當(dāng)前血壓評估，有目的地實施護理干預(yù)措施：骨水泥植入前5 min調(diào)節(jié)輸液速度，平穩(wěn)地提高病人當(dāng)前血壓，保證在骨水泥植入時血壓高于植入前20mmHg～30mmHg，或預(yù)防性輸入液體300 mL～500 mL，可有效預(yù)防術(shù)中填塞骨水泥時發(fā)生血壓突降、心律不齊等癥狀，本組病例中無一例發(fā)生骨水泥種植綜合征。

2.2.3.2 預(yù)防術(shù)中深靜脈血栓(DVT) 發(fā)生深靜脈血栓主要高危因素包括：血液高凝狀態(tài)，手術(shù)、骨折及感染等導(dǎo)致的靜脈壁損傷[8]，血液流動緩慢。MIS-DAA手術(shù)病人均屬于高風(fēng)險人群，可能會出現(xiàn)術(shù)中深靜脈血栓，嚴(yán)重時血栓脫落可能會阻塞右心室和肺動脈，巡回護士術(shù)前做好病人DVT風(fēng)險評估、實施預(yù)防和搶救措施[9]：術(shù)前采用彈力繃帶對健側(cè)肢體進行適度加壓包扎，減少術(shù)中肢體血液存儲量，預(yù)防DVT發(fā)生。術(shù)中巡回護士關(guān)注病人的生命體征變化，在術(shù)者進行肢體旋屈動作或為擴大髓腔用外力敲打時，觀察病人血氧飽和度變化，防止肺栓塞的發(fā)生，關(guān)注病人患肢遠端血運、皮膚溫度、腫脹及靜脈血液回流情況。術(shù)后，器械護士協(xié)助手術(shù)醫(yī)師使用彈力繃帶包扎患肢時注意松緊適宜，以減少靜脈血液的淤積，促進下肢靜脈血液循環(huán)。搬運病人時動作要輕、慢、平、穩(wěn)，防止在體位劇烈移動時血栓脫落造成肺栓塞。

2.2.3.3 預(yù)防搬運時髖關(guān)節(jié)脫位 髖關(guān)節(jié)脫位是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中嚴(yán)重且常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為2%～5%[10-12]。手術(shù)結(jié)束后，巡回護士要特別注意保護患側(cè)肢體，使患肢抬高20°,保持外展中立位,用皮牽引制動或穿丁字鞋以固定足部， 兩腿之間放軟枕,防止患肢外旋和內(nèi)收，患肢膝關(guān)節(jié)下墊軟墊,防止膝關(guān)節(jié)過度屈曲或伸直，使患肢處于外展中立位，防止患肢旋轉(zhuǎn)而引起脫位。與手術(shù)醫(yī)生、麻醉師一起搬運病人時，注意將病人整個骨盆及患肢托起，避免髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋，而造成髖關(guān)節(jié)脫位。查看病人術(shù)后骶尾部皮膚狀況時要使整個身體轉(zhuǎn)動，避免只動上身,扭轉(zhuǎn)髖部，避免牽拉患肢，以防患側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位。

2.2.4 協(xié)助術(shù)中肢體長度比對 術(shù)后雙下肢等長是全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的基本要求，術(shù)中在對下肢肢體進行長度測量時，巡回護士協(xié)助術(shù)者保持肩、髖關(guān)節(jié)在一條線上，在植入臼杯前，輔助手術(shù)醫(yī)生檢查骨盆力線，避免操作失誤；為達到足夠的股骨暴露，下肢必須在膝關(guān)節(jié)彎曲和外旋的情況下內(nèi)收，器械護士需要協(xié)助術(shù)者將手術(shù)肢體向下交叉到對側(cè)肢體，或內(nèi)收對側(cè)肢體來實現(xiàn)，漸進但有力地前推以抬高股骨，使下肢和手術(shù)臺呈30°～40°夾角。

2.2.5 嚴(yán)格管理關(guān)節(jié)置換術(shù)的無菌操作 從關(guān)節(jié)置換手術(shù)皮膚消毒開始，器械護士監(jiān)督術(shù)者戴好無菌手套實施皮膚消毒操作，穿好無菌衣后進行最后鋪巾。術(shù)中傳遞假體前更換無菌手套，傳遞假體時為避免手直接接觸假體，應(yīng)用干凈的無菌紗墊包裹，術(shù)中使用脈沖沖洗器不斷沖洗創(chuàng)口。

3 討論

3.1 MIS-DAA手術(shù)入路與其他手術(shù)入路不同之處 MIS-DAA與其他手術(shù)入路相比，對臀大肌、臀中肌、股方肌等幾乎沒有造成損傷和破壞[13-16]，同時也不用切斷闊筋膜張肌、縫匠肌、股直肌等，它是在傳統(tǒng)的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的基礎(chǔ)上，在特別的器械協(xié)助下，僅通過一個微創(chuàng)切口，在不損傷任何肌肉、肌腱組織的前提下直接順利地到達髖關(guān)節(jié)囊，從而完成髖關(guān)節(jié)的假體植入。MIS-DAA的入路方式是一種真正利用肌間隙進入操作的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)入路，該入路沒有切斷任何肌肉組織，最大限度地減少了軟組織損傷，減輕病人疼痛，使得病人的康復(fù)時間明顯縮短。由于直接前側(cè)入路的術(shù)式?jīng)]有破壞關(guān)節(jié)囊后側(cè)結(jié)構(gòu)，降低了術(shù)后早期脫位率，不需要預(yù)警性地限制病人術(shù)后功能鍛煉，使得病人術(shù)后能夠更早、更完全地進行關(guān)節(jié)功能鍛煉。因此，MIS-DAA有效降低了病人的醫(yī)療費用和生活成本，增強了病人術(shù)后康復(fù)的信心及術(shù)后滿意度。

3.2 手術(shù)體位安置與調(diào)節(jié)是影響術(shù)者操作的重要環(huán)節(jié) 體位的擺放和術(shù)中體位的調(diào)節(jié)對術(shù)中肢體長度的測量、關(guān)節(jié)的暴露及假體的植入是非常重要的。在為病人擺放體位時要保持骨盆水平，防止髖臼前傾或后傾，術(shù)中對術(shù)者造成誤導(dǎo)，影響操作效果。術(shù)中做股骨準(zhǔn)備和假體植入時，需要放低手術(shù)腿板，使得髖關(guān)節(jié)過度后伸，便于充分暴露骨髓腔和放置假體。在植入臼杯前，要保證肩、髖關(guān)節(jié)在一條線上，以便測量雙下肢長度。合理安置手術(shù)體位保證了假體安裝位置的準(zhǔn)確性，減少了不必要的反復(fù)測試和定位，減少了誤差，縮短了手術(shù)時間，同時也最大限度地避免了假體安裝后肢體的過長或過短，提高了手術(shù)成功率和病人的滿意度。

3.3 術(shù)中嫻熟的器械傳遞和應(yīng)用是縮短手術(shù)時間的保障 直接前側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)側(cè)重于整個手術(shù)的非損傷性微創(chuàng)操作，是真正意義上采用肌間入路，不破壞任何肌肉及韌帶的手術(shù)，體現(xiàn)了該入路術(shù)式的手術(shù)精細性和前瞻性，整個手術(shù)操作過程體現(xiàn)了手術(shù)室護士?？苹潭群歪t(yī)護一體化配合技術(shù)，手術(shù)過程中手術(shù)風(fēng)險和手術(shù)輔助器械的復(fù)雜多樣化，要求器械護士熟悉各種器械和假體的安裝，以及整個手術(shù)操作步驟，以便術(shù)中能夠及時、精準(zhǔn)地傳遞器械，與手術(shù)醫(yī)生密切配合，體現(xiàn)手術(shù)室護士的專科化服務(wù)能力。

3.4 建立無菌區(qū)隔離帶是降低術(shù)后感染的重要措施 關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染的后果將是災(zāi)難性的，一旦發(fā)生感染，需要將假體拔出，造成髖關(guān)節(jié)的嚴(yán)重病殘[17-18]，視為該手術(shù)的徹底失敗。手術(shù)室護士應(yīng)加強手術(shù)期的感染防護：無菌區(qū)隔離帶的建立、手術(shù)人員規(guī)范化的站位管理、手術(shù)過程中無菌技術(shù)管理、人員的管理等，都為手術(shù)后防止切口感染奠定了堅實的基礎(chǔ)，本組32例病人無一例發(fā)生術(shù)后切口感染。

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(本文編輯張建華)

Perioperative care of patients undergoing minimally invasive direct anterior approach in total hip arthroplasty

Shen Jianhui,Gao Xinglian,Zhao Kuibing,etal

(Affiliated Union Hospital of Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430000 China)

沈劍輝，主管護師，本科，單位：430000，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院；高興蓮(通訊作者)、趙葵兵、尹麗、張莎、鄢利芳單位：430000，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院。

R473.6

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.35.040

1009-6493(2016)12B-4467-03

2016-01-04；

2016-11-10)

引用信息 沈劍輝，高興蓮，趙葵兵，等.微創(chuàng)直接前側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)期護理[J].護理研究,2016,30(12B):4467-4469.