朱元媛，楊圣楠，孔維敏，樓青青

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2型糖尿病病人血壓管理研究進展

朱元媛，楊圣楠，孔維敏，樓青青

從2型糖尿病病人血壓控制目標(biāo)、嚴(yán)格控制血壓與心血管事件及微血管病變、家庭血壓管理等方面對2型糖尿病病人血壓管理的國內(nèi)外研究進展進行綜述，旨在為臨床糖尿病病人的血壓管理提供依據(jù)。

2型糖尿?。桓哐獕?；血壓管理；并發(fā)癥

高血壓是2型糖尿病常見合并癥之一，2型糖尿病病人合并高血壓會增加心血管疾病的風(fēng)險，預(yù)防心血管疾病的發(fā)生是糖尿病管理的重要環(huán)節(jié)。因此，積極控制血壓，預(yù)防糖尿病的大血管和微血管并發(fā)癥具有重要的臨床意義。然而，糖尿病病人血壓控制目標(biāo)仍存在一定爭議。此外，嚴(yán)格控制血壓是否能最大限度地降低病人發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險意見仍未統(tǒng)一。基于此，現(xiàn)就2型糖尿病病人血壓管理現(xiàn)狀做一綜述，旨在為臨床實踐提供新的思路。

1 2型糖尿病病人血壓控制目標(biāo)

不同國家和地區(qū)制定的糖尿病病人血壓控制標(biāo)準(zhǔn)各不相同。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會[1](Chinese Diabetes Society,CDS)在2010年、日本高血壓學(xué)會[2](Japanese Society of Hypertension,JSH)在2014年、美國糖尿病協(xié)會[3](American Diabetes Association,ADA)在2012年、歐洲高血壓學(xué)會和心臟學(xué)會[4](European Society of Hypertension and European Society of Cardiology,ESH/ESC)在2007年均將血壓控制目標(biāo)設(shè)定為130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。相對于血糖正常者，糖尿病病人的血壓控制目標(biāo)比較嚴(yán)格。其后，歐洲心臟學(xué)會(ESC)/歐洲高血壓學(xué)會(ESH)[5]和美國糖尿病協(xié)會(ADA)[6]分別在2013年和2015年發(fā)布指南，推薦將收縮壓(systolic blood pressure,SBP)<140 mmHg、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)<90 mmHg作為血壓控制目標(biāo)。ADA2015年發(fā)布的指南同時建議年輕病人應(yīng)該提高血壓控制目標(biāo)，將血壓控制在130/80 mmHg以內(nèi)比較理想。目前，《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》建議糖尿病合并高血壓的病人應(yīng)將血壓控制在140/80 mmHg以內(nèi)，如果病人年輕且無并發(fā)癥可以將SBP控制在130 mmHg以內(nèi)[7]。比較各國的血壓控制目標(biāo)發(fā)現(xiàn)，近年來各國指南都在逐步放寬標(biāo)準(zhǔn)。

2 嚴(yán)格控制血壓與心血管事件

對于大多數(shù)人而言，血壓和疾病之間的關(guān)系是持續(xù)發(fā)展的，當(dāng)血壓≥115/75 mmHg,發(fā)生疾病風(fēng)險事件的風(fēng)險隨之增高[8]。一項Meta分析納入13個研究，共計37 736例2型糖尿病病人或血糖異常者，平均隨訪4.8年。嚴(yán)格控制血壓組(收縮壓≤135mmHg)較標(biāo)準(zhǔn)血壓控制組(收縮壓≤140 mmHg)其腦卒中發(fā)生風(fēng)險下降17%，死亡事件下降10%，嚴(yán)重不良事件下降20%。收縮壓控制在130 mmHg以下的病人腦卒中發(fā)生風(fēng)險下降可達47%。對于2型糖尿病病人或血糖異常者而言，將收縮壓控制在130 mmHg～135 mmHg比較合適[9]。Emdin等[10]的系統(tǒng)評價分析了45項研究104 586例病人。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：收縮壓每下降10mmHg，死亡風(fēng)險(RR=0.87，95%CI0.78～0.96)、心血管事件風(fēng)險(RR=0.89，95%CI0.83～0.95)、冠心病風(fēng)險(RR=0.88，95%CI0.80～0.98)、腦卒中風(fēng)險(RR=0.73，95%CI0.64～0.83)隨之降低。另一項Meta分析也認(rèn)為嚴(yán)格控制血壓有助于降低腦卒中風(fēng)險[11]。但除了腦卒中以外，將收縮壓控制在130mmHg以下并未降低其他心血管事件的風(fēng)險，比如心絞痛、心肌梗死、心臟衰竭[9]?？刂铺悄虿〔∪诵难茱L(fēng)險行動[12](action to control cardiovascular risk in diabetes,ACCORD)是一項大型隨機對照試驗，納入4 733例2型糖尿病病人，將病人隨機分配到強化治療組(收縮壓目標(biāo)<120 mmHg)和標(biāo)準(zhǔn)治療組(收縮壓目標(biāo)<140 mmHg)，平均隨訪時間為4.7年，結(jié)果顯示，嚴(yán)格控制血壓沒有降低主要的致死性和非致死性大血管事件的發(fā)生風(fēng)險?？赡艿脑蚴翘悄虿〔∪送ㄟ^藥物治療有效控制血糖，加之近5年的隨訪時間不足夠長，所以未能觀察到顯著的心血管方面的收益。嚴(yán)格血壓控制是否能夠降低大血管事件的發(fā)生風(fēng)險尚存爭議。研究類型、研究對象、藥物治療等方面的不同可能是導(dǎo)致結(jié)果不一致的原因，具體原因和機制有待進一步研究。制定血壓控制目標(biāo)時不僅要考慮病人的疾病情況，還要保證其安全性。研究發(fā)現(xiàn)：將收縮壓控制在130 mmHg以下會使不良事件的發(fā)生風(fēng)險增加40%[9]。另一項研究發(fā)現(xiàn)：當(dāng)病人的收縮壓<120 mmHg時，心血管相關(guān)死亡和充血性心力衰竭事件增多；當(dāng)舒張壓<85 mmHg時，全因死亡率增高，特別是心肌梗死[13]。英國一項大型回顧性研究納入126 092例2型糖尿病病人，根據(jù)血壓將病人分為3組，分別是嚴(yán)格控制組(收縮壓<130 mmHg,舒張壓<80 mmHg)、一般控制組(收縮壓130 mmHg～139 mmHg,舒張壓80 mmHg～84 mmHg)和未控制組(收縮壓≥140 mmHg,舒張壓≥85 mmHg)。經(jīng)過3.5年隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)25495例(20.2)病人死亡。收縮壓在110mmHg～119 mmHg和小于110 mmHg的病人其死亡風(fēng)險分別是一般控制組的1.58倍(95%CI1.27～1.96,P<0.001)、2.24倍(95%CI1.60～3.52,P<0.001)。相較于一般控制組的舒張壓，舒張壓在70 mmHg～74 mmHg和小于70 mmHg的病人其死亡風(fēng)險也明顯增高(HR為1.17,95%CI1.02～1.34,P=0.02；HR為1.54,95%CI1.33～1.77，P<0.001)[14]。以上研究均表明，血壓控制過于嚴(yán)格會導(dǎo)致不良事件甚至增加病人的死亡風(fēng)險。在給病人制定降壓目標(biāo)時，應(yīng)避免一味追求過低的血壓值，醫(yī)務(wù)人員需結(jié)合病人的疾病情況制定個體化的目標(biāo)，將血壓控制在合理范圍內(nèi)，從而最大限度地幫助病人降低發(fā)生不良事件的風(fēng)險。

3 嚴(yán)格控制血壓與微血管病變

微血管并發(fā)癥的嚴(yán)重程度和進展情況是預(yù)測大血管事件的有效指標(biāo)[15]，因此有必要積極預(yù)防和干預(yù)微血管病變。一項系統(tǒng)評價共計納入19項研究、44 989例病人，研究表明：嚴(yán)格控制血壓有助于降低10%的尿蛋白進展風(fēng)險(P=0.004)和19%視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(P=0.048)；此外，8項研究報道了終末期腎病，結(jié)果發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格控制血壓并沒有降低患終末期腎病的風(fēng)險(P=0.22)[16]。近期，美國糖尿病協(xié)會科學(xué)年會公布了ACCORDION研究的結(jié)果，結(jié)果表明收縮壓<120 mmHg會增加慢性腎臟疾病的長期風(fēng)險。嚴(yán)格控制血壓組的單因素分析顯示：復(fù)合腎臟結(jié)局HR=1.15(95%CI1.04～1.27)，大量尿蛋白HR=1.00(95%CI0.83～1.21)，終末期腎臟病變HR=0.91(95%CI0.90～1.18)[17]。另一項研究招募了37 375例2型糖尿病病人，經(jīng)過7年的隨訪，8 379例病人確診患有糖尿病周圍神經(jīng)病變。除了血糖控制水平等因素，血壓≥130/85 mmHg是發(fā)生糖尿病周圍神經(jīng)病變的因素之一。糖尿病和心血管危險因素的共同作用使周圍神經(jīng)缺血，這種缺血癥狀導(dǎo)致了累積性的周圍神經(jīng)損傷[18]。

4 家庭血壓管理

隨著電子血壓計的發(fā)展和國民健康意識提高，在家測量血壓的人逐漸增多。家庭血壓與門診血壓相比，可以減少病人來醫(yī)院的緊張情緒，避免“白衣效應(yīng)”。此外，在家測量血壓可以增加監(jiān)測頻率，更加有利于掌握血壓的變化情況。但是我國目前并沒有明確的家庭血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，2012年發(fā)布的《家庭血壓監(jiān)測中國專家共識》[19]中建議當(dāng)血壓≥135/85 mmHg時可以確診為高血壓。JSH 2014年發(fā)布的指南將家庭血壓的控制目標(biāo)定為<125/75 mmHg[2]。Eguchi等[20]納入4 310例病人，其中24.5%為2型糖尿病病人，研究顯示：當(dāng)門診血壓標(biāo)準(zhǔn)為140/90 mmHg或130/80 mmHg時，分別相當(dāng)于糖尿病病人家庭血壓為135/84 mmHg，129/78 mmHg。日本的一項研究納入了血壓控制不佳的糖尿病病人和糖尿病前期病人，基線血壓值>135 mmHg，旨在通過治療將家庭血壓控制在125/75 mmHg以內(nèi)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)家庭收縮壓由(145±17) mmHg下降到(128±11)mmHg (P<0.001)，家庭舒張壓由(81±11)mmHg下降到(73±9)mmHg(P<0.001)。雖然該研究沒有將家庭血壓降到預(yù)期目標(biāo)，但是血壓下降效果仍值得肯定。此外，有22%的病人出現(xiàn)副反應(yīng)，如頭暈、水腫、紅疹等，其中以頭暈最為常見，這些副反應(yīng)可能和嚴(yán)格控制血壓有關(guān)[21]。我國關(guān)于家庭血壓監(jiān)測的研究較少，家庭血壓的控制目標(biāo)仍有待進一步明確。

5 小結(jié)

不同國家2型糖尿病病人的血壓控制目標(biāo)存在差異，人種、疾病情況、治療方案可能是導(dǎo)致這種差異的原因。在臨床護理工作中，應(yīng)準(zhǔn)確評估2型糖尿病病人的身體狀況，包括血糖控制情況、血壓狀況、是否合并其他疾病等，同時結(jié)合用藥方案，綜合分析病人的各項指標(biāo)，和病人共同制定合理且安全的血壓控制目標(biāo)。醫(yī)務(wù)人員同時應(yīng)定期隨訪病人，及時了解病人的血壓控制情況，根據(jù)具體情況調(diào)整或維持血壓控制目標(biāo)，幫助病人將血壓控制在理想范圍內(nèi)。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年版)[J].中國糖尿病雜志,2012，4(1):81-117.

[2] Shimamoto K,Ando K,Fujita T,etal.The Japanese society of hypertension guidelines for the management of hypertension(JSH 2014)[J].Hypertens Res,2014,37(4):253-390.

[3] American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes—2012[J].Diabetes Care,2012,35(Suppl 1):S11-S63.

[4] Mancia G,De Backer G,Dominiczak A,etal.2007 guidelines for the management of arterial hypertension:the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension(ESH) and of the European Society of Cardiology(ESC)[J].Eur Heart J,2007,28(12):1462-1536.

[5] Mancia G,Fagard R,Narkiewicz K,etal.2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension:the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension(ESH) and of the European Society of Cardiology(ESC)[J].Eur Heart J,2013,34(28):2159-2219.

[6] American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes— 2015[J].Diabetes Care,2015,38(Suppl 1):S49-S51.[7] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中華糖尿病雜志,2014,6(7):447-498.

[8] Rapsomaniki E,Timmis A,George J,etal.Blood pressure and incidence of twelve cardiovascular diseases:lifetime risks,healthy life-years lost,and age-specific associations in 1.25 million people[J].Lancet,2014,383(9932):1899-1911.

[9] Bangalore S,Kumar S,Lobach I,etal.Blood pressure targets in subjects with type 2 diabetes mellitus/impaired fasting glucose: observations from traditional and bayesian random-effects meta-analyses of randomized trials[J].Circulation，2011,123(24):2799-2810.

[10] Emdin CA,Rahimi K,Neal B,etal.Blood pressure lowering in type 2 diabetes[J].JAMA,2015,313(6):603-615.

[11] Mcbrien K,Rabi DM,Campbell N,etal.Intensive and standard blood pressure targets in patients with type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis[J].Arch Intern Med,2012,172(17):1296-1303.

[12] Cushman WC,Evans GW,Byington RP,etal.Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus[J].N Engl J Med,2010,362(17):1575-1585.

[13] Berl T,Hunsicker LG,Lewis JB,etal.Impact of achieved blood pressure on cardiovascular outcomes in the irbesartan diabetic nephropathy trial[J].J Am Soc Nephrol,2005,16(7):2170-2179.

[14] Vamos EP,Harris M,Millett C,etal.Association of systolic and diastolic blood pressure and all cause mortality in people with newly diagnosed type 2 diabetes:retrospective cohort study[J].BMJ,2012,345:e5567.

[15] Gerstein HC,Ambrosius WT,Danis R,etal.Diabetic retinopathy,its progression,and incident cardiovascular events in the ACCORD trial[J].Diabetes Care,2013,36(5):1266-1271.

[16] Xie X,Atkins E,Lv J,etal.Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes:updated systematic review and meta-analysis[J].Lancet,2016,387(10017):435-443.

[17] Mottl AK.Intensive glycemic control reduces risk for adverse kidney outcomes in ACCORDION[EB/OL].[2016-06-26].http://www.healio.com/endocrinology/diabetes/news/online/%7B0a67b38c-3fle-4b20-8a82-7ab1e8417bf%7D.

[18] Yang C,Lin C,Li C,etal.Cardiovascular risk factors increase the risks of diabetic peripheral neuropathy in patients with type 2 diabetes mellitus[J].Medicine,2015,94(42):e1783.

[19] 中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會，中國高血壓聯(lián)盟，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.家庭血壓監(jiān)測中國專家共識[J].中華高血壓雜志,2012(6):525-529.

[20] Eguchi K,Hoshide S,Komori T,etal.A new proposal for the target value for home bp in type 2 diabetes patients:the J-HOP study[J].Am J Hypertens,2015,28(8):971-979.

[21] Eguchi K,Hoshide S,Ishikawa S,etal.Aggressive blood pressure-lowering therapy guided by home blood pressure monitoring improves target organ damage in hypertensive patients with type 2 diabetes/prediabetes[J].The Journal of Clinical Hypertension,2012,14(7):422-428.

(本文編輯張建華)

Research progress on blood pressure management in patients with type 2 diabetes mellitus

Zhu Yuanyuan,Yang Shengnan,Kong Weimin,etal

(Nursing College of Nanjing University of Chinese Medicine,Jiangsu 210023 China)

朱元媛，碩士研究生在讀，單位：210023，南京中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院；楊圣楠單位：210029，江蘇建康職業(yè)學(xué)院；孔維敏單位：224005，鹽城市第一人民醫(yī)院；樓青青(通訊作者)單位：210028，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。

R473.58

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.35.006

1009-6493(2016)12B-4370-03

2016-07-21；

2016-11-10)

引用信息 朱元媛，楊圣楠，孔維敏.2型糖尿病病人血壓管理研究進展[J].護理研究,2016,30(12B):4370-4371；4376.