王懋成

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李興云名中醫(yī)治療雜病驗(yàn)案3則

王懋成

目的研究李興云名中醫(yī)經(jīng)典醫(yī)案，借鑒辨證方法及診療過(guò)程，了解辨證、處方依據(jù)，掌握疑難雜癥的辨證思路。方法列舉典型驗(yàn)案的診療過(guò)程、診治思路，認(rèn)真進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果眾多驗(yàn)案中有代表性的陽(yáng)強(qiáng)不倒、胸痹、厥陰發(fā)寒癥醫(yī)案均具有良好的療效，清晰準(zhǔn)確的辨證思路。結(jié)論李老在診療時(shí)辨證細(xì)致，且通過(guò)仔細(xì)辨別主癥及主要病史才是治療疑難雜癥的關(guān)鍵。

疑難雜癥；陽(yáng)強(qiáng)不倒；胸痹

李興云，桂林市名中醫(yī)，全國(guó)五一勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)芦@得者，全國(guó)優(yōu)秀衛(wèi)生院院長(zhǎng)。創(chuàng)辦了開(kāi)放病床500百多張的二級(jí)甲等醫(yī)院——興安界首骨傷醫(yī)院(興安界首中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)。李老在臨證中治愈了諸多骨傷骨病及疑難雜癥，筆者在跟師學(xué)習(xí)期間，根據(jù)李老口述記錄及收集整理出了諸多驗(yàn)案，現(xiàn)摘錄有代表性的3則如下。

1　陽(yáng)強(qiáng)不倒案

患者李某某，男，全州人，45歲，因反復(fù)呃逆、耳鳴、腰底部疼痛3年為主訴就診，訴3年來(lái)呃逆反復(fù)發(fā)作，發(fā)作時(shí)其氣突然上沖，如牛頂狀。耳鳴，如警報(bào)在耳，避之不得。腰底部疼痛，屈伸不利。各種癥狀發(fā)作不定時(shí)，難以忍受。工作全然不能顧之，生活受擾，全無(wú)質(zhì)量可言。三年間四處求醫(yī)，幾遍周邊各大醫(yī)院，服遍各種中藥西藥等均未見(jiàn)效。大醫(yī)院治之無(wú)效后又求醫(yī)于民間，每聽(tīng)聞哪鄉(xiāng)哪村有“名醫(yī)”，皆去拜訪(fǎng)。但均是乘興而去，失望而歸。后聽(tīng)同村人介紹，遂求診于我院。初診是望之身體消瘦，但滿(mǎn)面紅光，兩眼炯炯有神，聞之聲音高亢。訴三年之辛酸苦楚?，F(xiàn)伴有口干口苦，喜冷飲，無(wú)畏寒發(fā)熱，睡眠差，二便尚可。再問(wèn)曰：有無(wú)其余不適否？患者欲言又止。料恐有難言之隱。告其曰：醫(yī)者仁心，療君之疾也，無(wú)諱之。患者乃訴其另一主癥?；颊邿o(wú)論白天黑夜，每逢入睡之時(shí)，陰莖總是勃起，堅(jiān)硬異常，難以消退。難以入睡或被其脹醒，行房之后仍不得解。但堅(jiān)之過(guò)久，或房事之后會(huì)出現(xiàn)精中帶血，房事過(guò)后尤甚?；颊咴V不行房難受，行房亦難受，甚為痛苦。近三年來(lái)消瘦近30斤。

四診合參考慮心下痞及膽郁痰擾，治以投以半夏瀉心湯及溫膽湯加減。以理氣和胃降逆，復(fù)診有小效，但諸癥仍在。后又先后給以小建中湯加龍骨牡蠣加減，小柴胡湯加減，大黃黃連瀉心湯等方劑。均未見(jiàn)大效。有時(shí)就診時(shí)訴癥狀緩解，首劑下周復(fù)查時(shí)癥狀依然。反復(fù)一段時(shí)日，患者信心漸失。2014年8月1日再次就診，思前想后，結(jié)合諸癥及以上用藥?？紤]患者應(yīng)為陰虛。投以知柏地黃湯加減。8月16日復(fù)診，時(shí)逢師出診。訴呃逆，耳鳴，腰痛癥狀大減，但仍有異常勃起及血精。病去其半。查舌脈：舌談紅，苔稍厚微黃膩，脈浮。并與患者“閑談”時(shí)，訴真正的病史可追溯到十余年前，十余年前因家中來(lái)客，飲國(guó)公酒一斤每餐，連飲三餐。后出現(xiàn)陽(yáng)強(qiáng)。因癥狀不重及難以啟齒十余年未就診。近3年癥狀加重，出現(xiàn)呃逆、耳鳴、血精等癥狀后才四處求醫(yī)。師曰：病之因在于國(guó)公酒，國(guó)公酒溫燥，患者素體陰虛，不耐溫?zé)?。?dǎo)致陰液耗傷，虛火內(nèi)擾，加之患病日久諸臟皆有所累，出現(xiàn)上訴諸癥。故需予補(bǔ)陰為主，以陰斂陽(yáng)，以水制火。方擬芍藥甘草湯加減：白芍15 g，甘草5 g，炙甘草5 g，龜甲15 g，當(dāng)歸10 g，生地黃20 g，知母10 g，黃柏10 g，白茅根15 g，7劑。8月23日復(fù)診，訴無(wú)呃逆，耳鳴，腰痛癥狀減輕，異常勃起及血精明顯減輕。病去三分之二。另訴近幾日大便不通。處方守原方加焦大黃5 g，7劑。8月30日復(fù)診，訴異常勃起較前明顯減輕，行房后無(wú)血精，少許耳鳴，小便黃。病去四分之三。舌脈近乎常人。處方：守上方，焦大黃加至10 g，白茅根加至30 g，7劑。師曰：服完此7劑，多年頑疾此朝可去也。9月6日又見(jiàn)其來(lái)診，余心里云：病反復(fù)乎？藥無(wú)效乎？觀(guān)吾師，安然坐之，氣定神閑，問(wèn)其曰：今何病來(lái)診。答曰：昨日扭傷腰部，有小痛，故來(lái)診。既往諸癥皆除，十余年未有今日之舒暢，以全無(wú)陽(yáng)強(qiáng)血精等癥，且收發(fā)自如，酣暢淋漓。

按：患者十余年前因飲大量國(guó)公酒，其性溫燥，傷其陰津，導(dǎo)致陽(yáng)氣亢盛。投以它藥無(wú)效。用知柏地黃湯可滋陰降火，用之中上焦癥狀減輕，但下焦癥狀未除。究其原因在于患者久病，陰液已嚴(yán)重耗傷，長(zhǎng)期血精，陰血亦不足。故用芍藥甘草湯養(yǎng)血斂陰，加龜甲滋腎潛陽(yáng)，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，生地黃清熱生津，涼血，止血，知母滋陰降火，黃柏清熱，白茅根清利下焦，止血。焦大黃清熱通積。諸藥相配可建奇功。

2　胸痹醫(yī)案

患者蔣某，女，44歲，因周身疼痛三月余于2014年8月15日初診。訴頸部、雙肩部、腰部、骶部疼痛、僵硬感，雙膝部脹痛。多方診治無(wú)效。周身乏力，久坐、久行、久站、久臥疼痛加重，聽(tīng)力、記憶力下降。平素怕冷、稍口干口苦，納可、眠差，大便可，夜尿多，3～5次每晚。經(jīng)行時(shí)疼痛加重。舌暗淡、苔薄白、脈細(xì)。起初根據(jù)患者周身疼痛，遇勞加劇，聽(tīng)力下降、怕冷、夜尿多等特點(diǎn)，考慮為腎陽(yáng)虛，予金匱腎氣丸加石菖蒲、酸棗仁、柏子仁。投以12劑。

8月30日二診，訴周身疼痛如常，伴有頭昏、視物模糊、頸部及左側(cè)肢體麻木，睡眠、夜尿均無(wú)改善。不得其解。問(wèn)診時(shí)患者訴自身苦楚，滔滔不絕，透露其有自行了斷之意，以求解脫。追問(wèn)曰：何故？心中有不適否？答曰：身不如死，每逢痛甚，心胸亦脹滿(mǎn)痛甚，有心慌、心悸，難以忍受，故蒙死念。又問(wèn)曰：初診時(shí)何不告知。答曰：以為患心臟病，已尋西醫(yī)開(kāi)西藥，到此處來(lái)主要診治諸痛癥，故未告知。頓悟曰：此乃病之主癥也，患者畏心胸脹滿(mǎn)疼痛甚于周身疼痛，又伴心慌、心悸。此胸陽(yáng)不振之候也。予以枳實(shí)薤白桂枝湯合生脈散：枳實(shí)15 g，薤白20 g，桂枝10 g，厚樸10 g，瓜蔞皮5 g，瓜蔞仁5 g，生曬參15 g，麥冬10 g，五味子5 g，7劑。

9月6日三診，以上諸癥均明顯好轉(zhuǎn)，胸悶、心慌感明顯減輕，心中甚為舒暢。守原方，桂枝加至15 g，以鞏固療效。

按：患者起初以身痛前來(lái)就診，一派腎陽(yáng)虛之象，未訴胸悶、心慌的癥候。因患者以為醫(yī)者為各司所部，故未能全面告知病情。殊不知中醫(yī)之整體觀(guān)?；颊哂行孛洕M(mǎn)疼痛，又伴心慌、心悸，此乃胸陽(yáng)不振，痰濁中阻，氣結(jié)于胸中故見(jiàn)胸脹滿(mǎn)疼痛，心慌、心悸。胸陽(yáng)不振，津液不布，聚而成痰，痰為陰邪，易阻氣機(jī)，不能濡養(yǎng)四肢百骸，故見(jiàn)周身疼痛；胸陽(yáng)不振則陰寒之氣不化，故有怕冷，夜尿多。用枳實(shí)薤白桂枝湯通陽(yáng)散結(jié)[1]。又因患者有乏力，口干等癥，考慮久病傷氣傷陰，宜補(bǔ)氣養(yǎng)陰故合生脈散。但何不用黃芪等補(bǔ)氣之品，因黃芪為單純補(bǔ)氣之品，不能濡養(yǎng)陰精[2]。何不用附子等溫陽(yáng)化氣之品，因患者為胸陽(yáng)不足，痰濁中阻為主，故治法在通利而不在溫補(bǔ)。用金匱腎氣湯無(wú)效及三診時(shí)加大桂枝用量均是此意。

3　厥陰發(fā)寒癥醫(yī)案

師口述醫(yī)案：患者黎某，女，40歲，美籍華人，原籍桂林，1989年移民舊金山。約于1999年夏秋之間起出現(xiàn)全身怕冷，手足尤甚，夜間汗出，可濕透睡衣四件，口干、喜熱開(kāi)水，月經(jīng)量少色淡，小便短赤，大便硬結(jié)。在美國(guó)多方診治多年無(wú)效，另每年均花三個(gè)月回國(guó)就診，5年間，診遍區(qū)內(nèi)各大醫(yī)院，收效甚微，苦不堪言。后經(jīng)同鄉(xiāng)介紹于2005年7月尋吾就診。初診時(shí)正值酷暑，氣候炎熱，診室空調(diào)開(kāi)放，其在門(mén)外而不敢入內(nèi)，吾關(guān)閉空調(diào)，開(kāi)放門(mén)窗，邀其入內(nèi)，其身披棉衣，面色蒼白，雖門(mén)窗開(kāi)放，但仍余少許涼氣，故寒顫連連，舌淡嫩，質(zhì)地宛如豆腐，恐觸及則碎，苔白，脈微細(xì)。處方當(dāng)歸四逆湯加減：當(dāng)歸15 g，桂枝15 g，白芍15 g，細(xì)辛5 g，通草10 g，炙甘草6 g，炮附子10 g，茯苓20 g，火麻仁20 g，杏仁10 g，7劑。其服后癥狀減輕，訴五年來(lái)未有之舒適感。繼續(xù)給以當(dāng)歸四逆湯減大棗加炮附子15 g，紅參15 g，干姜10 g，茯苓20 g，火麻仁20 g，酸棗仁15 g，7劑。適逢其簽證將到期，其明白一鼓作氣，再而衰，三而竭之理。果斷延長(zhǎng)簽證。繼續(xù)診兩月，期間給予守原方服半月。汗出止，二便正常，身不惡寒但四肢冷伴失眠，改方四逆散合酸棗仁湯，服三周癥狀皆除，再用歸脾湯、十全大補(bǔ)湯調(diào)理二周，九月底痊愈返回美國(guó)。

2008年1月春節(jié)前，吾收一由美國(guó)寄來(lái)賀卡，夾有一元，五元，十元面額美元各一張，其告吾其已痊愈，美元供吾把玩。

按: 當(dāng)歸四逆湯出自張仲景《傷寒論》，原方由當(dāng)歸三兩，桂枝三兩(去皮)，芍藥三兩，細(xì)辛三兩，炙甘草二兩，通草二兩，大棗二十五個(gè)組成。該方治厥陰傷寒，為素體血虛、寒凝經(jīng)脈所致之證而設(shè)[3]。只要符合血虛寒凝的病因病機(jī)，皆可投用此方。而患者陰寒日久，故加炮附子溫里散寒，茯苓益胃健脾，火麻仁、杏仁潤(rùn)腸通便。再次加用紅參、干姜加大助陽(yáng)之力，酸棗仁養(yǎng)心安神。服后厥陰轉(zhuǎn)少陰，故用四逆散合酸棗仁湯[4]，服后雖已痊愈，但患者患病日久，正氣虛衰，恐死灰復(fù)燃，故用歸脾湯、十全大補(bǔ)湯鞏固元?dú)鈁5]。

3　結(jié)語(yǔ)

以上醫(yī)案均為久治不愈之疑難雜癥，癥型復(fù)雜，癥狀多樣，難以抓住主癥。故李老在診治到此類(lèi)病癥之時(shí)盡心辨證，反復(fù)思考，隨時(shí)翻書(shū)驗(yàn)證，有時(shí)一個(gè)疑難病患者就診時(shí)會(huì)花上30分鐘到一個(gè)小時(shí)，不但認(rèn)真診病，還認(rèn)真講解。診病授徒均盡心盡力。筆者有幸跟師抄方學(xué)習(xí)。整理以上三則醫(yī)案以供大家鑒賞，有不足之處請(qǐng)大家批評(píng)指正。

[1]王付.枳實(shí)薤白桂枝湯方證探索與實(shí)踐[J].中醫(yī)雜志，2013, 54(13): 1160-1162.

[2]王尤福，劉楓.淺析黃芪的臨床應(yīng)用[J].光明中醫(yī)，2012, 27(2): 384-385.

[3]彭霞，趙國(guó)平.當(dāng)歸四逆湯方證特征及臨床運(yùn)用拓展研究[J].中草藥，2013，35(1):162-164.

[4]盧文杰，王興華.少陰病四逆散證與四逆散辨析[J].光明中醫(yī)， 2008, 23(2): 156-158.

[5]譚紅剛. 歸脾湯的臨床運(yùn)用[J].光明中醫(yī)，2013, 28(7): 1443-1444.

廣西壯族自治區(qū)興安縣界首中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(桂林 541306)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.03.054

1003-8914(2016)-03-0408-02

(本文校對(duì)：劉言言2014-03-17)