牛媛媛　劉　磊

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【經(jīng)典溫課】

慢性心衰中醫(yī)辨證施治體會

牛媛媛1劉磊2

目的通過長期對慢性心衰的中醫(yī)病因、病機(jī)、辨證施治的研究與觀察，總結(jié)出中醫(yī)治療慢性心衰的經(jīng)驗(yàn)。方法通過對慢性心衰病人的長期觀察，對其不同時(shí)期的臨床分型進(jìn)行系統(tǒng)的梳理，辨證施治，采用相應(yīng)的治療方法。結(jié)果通過對慢性心衰病人病因、病機(jī)的有效把握，辨證施治，可以明顯地提高患者的生活質(zhì)量、改善臨床癥狀。結(jié)論中醫(yī)辨證治療慢性心衰病取得較為理想的臨床效果，具有獨(dú)特的自身優(yōu)勢，前景廣闊。

慢性心衰；病因病機(jī)；臨床分型；辨證施治

慢性心衰是心內(nèi)科常見病，多發(fā)病，也是很多心血管疾病的終末階段和致死原因，嚴(yán)重威脅著人們的生命和健康。臨床治療起來也相當(dāng)棘手，筆者通過對慢性心衰病人的長期觀察和治療，對其病因、病機(jī)有一定的認(rèn)識，在此基礎(chǔ)上辨證施治，取得較為滿意的臨床效果。

1　慢性心衰的病因病機(jī)

對心衰病的論述，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣”、“味過于甘，心氣喘滿”。 唐代孫思邀《備急千金要方》提到“心衰則伏”。到了宋代，《圣濟(jì)總錄·心臟門》中有“心衰則健忘，不足則胸腹脅下與腰背引痛，驚悸，恍惚，少顏色，舌本強(qiáng)”[1]之說。清代程杏軒《醫(yī)述》說的更為具體：“心主血脈，爪甲不華，則心衰矣”?，F(xiàn)代人們認(rèn)為本病多屬虛實(shí)夾雜，標(biāo)本并見。常因先天不足、七情所傷、外感內(nèi)傷、年高體弱等因素，導(dǎo)致臟腑虛衰所致心氣虛弱、心陽不振、瘀血內(nèi)停，進(jìn)而累及肺脾腎他臟，出現(xiàn)水液輸布失常，水飲內(nèi)停。病位在心，心氣虧虛、陰陽失調(diào)為其基本病機(jī)，瘀血、水飲為疾病發(fā)展所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，為病之標(biāo)。心氣虛最先出現(xiàn)，也是心衰發(fā)生的始動環(huán)節(jié)，后氣虛無以推動血行，出現(xiàn)瘀血內(nèi)阻，陰損陽衰，陽虛水泛。

2　辨證施治

根據(jù)患者的病因病機(jī)和不同時(shí)期的臨床表現(xiàn)，可以把本病分為氣虛血瘀、氣陰兩虛和陽虛水泛三個(gè)類型，具體如下。

2.1氣虛血瘀型此類型多見于心衰病的早期階段，臨床表現(xiàn)為胸悶、心悸、氣短，活動后加重，面色淡白、自汗、胸部刺痛拒按、舌質(zhì)淡暗或有瘀斑，脈沉澀或結(jié)代。本病的主要病位在心肺，以心氣虛為本，血瘀為標(biāo)，治療上多以益氣活血通脈為原則。方以四君子湯加黃芪及丹參、紅花、三七等活血之品。方中人參可以大補(bǔ)元?dú)?、安五臟、定驚悸?，F(xiàn)代藥理研究與強(qiáng)心苷相似，具有提高心肌收縮力的作用。黃芪益氣固表，補(bǔ)氣升陽，能夠補(bǔ)氣以消腫，現(xiàn)代藥理研究有增強(qiáng)心肌收縮力、抗心律失常，擴(kuò)冠、降壓、抗血小板聚集的作用。黃芪能顯著提高左室收縮能力，增加心排血量20%[2]。其有效單體黃芪甲苷具有保護(hù)受損心肌細(xì)胞線粒體，保護(hù)心肌細(xì)胞的作用[3]。白術(shù)補(bǔ)氣健脾，燥濕利水，可補(bǔ)氣健脾，消痰利水。丹參活血涼血消癰，又有安神作用，古人就謂：“一味丹參飲，功同四物湯”之說。紅花有活血通經(jīng)，祛瘀止痛之效，為治療心脈痹阻的常用之品。三七有化瘀止血，消腫止痛的功效，止血而不留瘀，祛瘀而不傷正，實(shí)為活血止血之良藥。諸藥合用，起到良好的活血化瘀利水的功效。

2.2氣陰兩虛型心衰病失治、誤治，遷延不愈則損及腎陰，則出現(xiàn)心悸氣短、倦怠懶言、面色少華、腰膝酸軟、頭暈?zāi)垦?、胸悶隱痛，遇勞加重，舌偏紅或有齒痕，脈細(xì)弱無力。本病的病位也有心肺逐漸波及到腎臟，氣為血之帥，氣虛無以推動血行而成瘀，瘀血內(nèi)停無以濡養(yǎng)諸臟，日久出現(xiàn)陰虛。故治療時(shí)在益氣活血的基礎(chǔ)上，加用養(yǎng)陰生津之品。治療時(shí)在前方的基礎(chǔ)上加用生地黃、玉竹、麥冬、黃精等藥物。生地黃滋陰清熱，補(bǔ)血涼血，主熱病煩渴，內(nèi)熱消渴。玉竹滋陰生津，《本草綱目拾遺》曰其：“主聰明，調(diào)氣血，令人強(qiáng)壯”?，F(xiàn)代藥理研究顯示其能夠擴(kuò)張冠脈和外周血管，強(qiáng)心，提高心肌氧耐量，抗衰老等。麥冬偏于生津除煩，滋心陰，清心熱，現(xiàn)代藥理研究顯示其能夠改善左室功能及心肌收縮力，增加冠脈流量，對缺血的心肌有保護(hù)作用。黃精有補(bǔ)氣養(yǎng)陰，健脾潤肺的功效，現(xiàn)代藥理研究顯示其能夠增加冠脈流量，降壓，降脂，減輕冠狀動脈粥樣硬化的程度。

2.3陽虛水泛型如果本病繼續(xù)失治、誤治，疾病繼續(xù)發(fā)展，心氣虛可進(jìn)一步發(fā)展為心陽虛，心腎不交，心腎同病，無以溫化水濕，水飲上凌心肺。病人臨床就會表現(xiàn)為心悸眩暈，胸脘痞滿，心慌不能平臥，畏寒肢冷，小便短少，下肢浮腫，面色晦暗，唇甲青紫，咳泡沫性痰，乏力，舌淡白或紫暗，脈沉細(xì)或脈微欲絕。治療上以“溫陽利水，強(qiáng)心通脈”為原則，用藥在氣血血瘀型藥物的基礎(chǔ)上加真武湯加減。其中附子、桂枝等溫陽藥物為常用藥，附子回陽救逆、散寒止痛力量大，可以上助心陽，中溫脾陽，下益腎陽?，F(xiàn)代藥理研究顯示附子具有強(qiáng)心、抗心肌缺血，提高心肌氧耐量的作用。而且熟附子煎煮越久，毒性越低，強(qiáng)心效果并不降低。附子有效成分對多種動物離體心肌和在體心臟具有明顯的強(qiáng)心作用[4]。桂枝溫經(jīng)通脈，溫化水飲，擅長通心陽，助氣化，為治胸痹、痰飲、小便不利之良藥?，F(xiàn)代藥理研究顯示桂枝有增加冠脈血流量、強(qiáng)心、利尿等作用。

3　討論

慢性心衰的病機(jī)復(fù)雜，臨床變化多端，所以在治療上不可以拘泥于一方一藥，急則治其標(biāo)，緩則治其本，治療心衰的關(guān)鍵在于處理好扶正和祛邪的關(guān)系。本病的根本在于心氣虛的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的氣血陰陽失調(diào)，此為致病之本，以及瘀血、水飲等病理產(chǎn)物，為本病之標(biāo)。毛氏[5]也提到心衰的本虛以氣虛為主，常兼有陰虛、陽虛；標(biāo)實(shí)以血瘀為主，常兼痰、飲等，故活血利水、祛邪治標(biāo)也很重要，在臨床上應(yīng)標(biāo)本兼顧。在疾病的后期多以水腫為著，《黃帝內(nèi)經(jīng)》上提到的治水三法：“開鬼門，潔凈腑，去菀陳莝”。以及《金匱要略》提到“腰以下腫，當(dāng)利小便”。為我們治療慢性心衰病提供了很好的理論依據(jù)。另外在治療上注意心臟與他臟的關(guān)聯(lián)，辨證細(xì)微，隨癥加減，以恢復(fù)機(jī)體的正氣為主要宗旨。扶正也應(yīng)該是治療的主線，做到扶正不留邪，祛邪而不傷正。以上是筆者在臨床治療的一些體會，也希望在本病的治療上與各位同道共同努力探索，為解決廣大心衰患者的疾苦貢獻(xiàn)出自己的一份力量。

[1]黃平東.中醫(yī)古籍對心力衰竭的論述探要[J].中醫(yī)藥學(xué)刊,2003,21(4):592.

[2]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002:77-85.

[3]胡明旭,劉莉.黃芪甲苷對心力衰竭大鼠心肌細(xì)胞凋亡的影響[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2014,21(1):40-42.

[4]沈映君.中藥藥理學(xué)[J].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:490-516.

[5]毛靜遠(yuǎn).中醫(yī)藥在心力衰竭治療中的應(yīng)用研究述評[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志, 2015,13(1):3-5.

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用法與用量：0. 3～0.6g，炮制后入丸散用。

注意：孕婦禁用；不宜多服久服及生用；運(yùn)動員慎用；有毒成分能經(jīng)皮膚吸收，外用不宜大面積涂敷。

貯藏：置干燥處。

——《中華人民共和國藥典》一部2010版

Experience of TCM Treatment based on Syndrome Differentiation in Treating Chronic Heart Failure

NIU YuanyuanLIU Lei

(1.Cardiovascular Diseases Ward, The Third Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine,Henan, Zhengzhou 450008, China；2.Intensive Medical Science, The Third Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine, Henan, Zhengzhou 450008, China)

ObjectiveThrough long-term research and observation of chronic heart failure in TCM etiology, pathogenesis and dialectical therapy, to summarize the experience of traditional Chinese medicine in the treatment of chronic heart failure. MethodsThrough long-term observation of patients with chronic heart failure, the clinical types in different periods were systematically analyzed with treatment based on syndrome differentiation for corresponding treatment methods. ResultsThrough effectively understanding the etiology, pathogenesis of patients with chronic heart failure and taking treatment based on syndrome differentiation which can improve the quality of life and clinical symptoms obviously. ConclusionTCM treatment based on syndrome differentiation in the treatment of chronic heart failure obtained ideal clinical effect, which possessed self-advantage and vast prospect.

Chronic heart failure; Etiology and pathogenesis; Clinical types; Treatment based on syndrome differentiation

1.河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院心血管二病區(qū)(鄭州 450008)；2.河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(鄭州 450008)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.03.010

1003-8914(2016)-03-0325-02

(本文校對：劉磊2015-03-13)