徐成亮 李艷萍

·短篇及個案·

經(jīng)皮股靜脈置管致假性動脈瘤形成1例

徐成亮 李艷萍

通過對經(jīng)皮穿刺股靜脈置管出現(xiàn)假性動脈瘤的1例病例進(jìn)行分析，從而探討深靜脈置管在基層醫(yī)院的難點(diǎn)、存在問題和正確的處理措施。

股靜脈；置管；連續(xù)性血液凈化；假性動脈瘤

中心靜脈置管是血液凈化時建立血管通路的一項(xiàng)常用技術(shù)，尤其對于臨時性行血液凈化的患者。深靜脈置管分為臨時和永久性，置管部位分為股靜脈，頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈[1]。股靜脈置管安全性高，術(shù)后并發(fā)癥少，為首選的置管部位，但置管的要求較高，尤其對于初學(xué)者。經(jīng)皮穿刺置管解剖位置要清晰，置管手法要輕柔，對于初次試穿不成功者，建議在超聲引導(dǎo)下操作，可避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)就我院因經(jīng)皮穿刺股靜脈置管出現(xiàn)假性動脈瘤1例患者進(jìn)行原因分析和處理報道，以避免此類并發(fā)癥的發(fā)生。

1 病例資料

患者，女，52歲，“腸梗阻術(shù)后”因并發(fā)“膿毒血癥及感染性休克”，擬右側(cè)股靜脈置管后行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT治療）?；颊吒贡谥据^多，覆蓋腹股溝區(qū)。助手用手托起腹壁脂肪，在腹股溝韌帶下

2.0～3.0cm，股動脈搏動處內(nèi)側(cè)0.5～1.0cm處為穿刺點(diǎn)。反復(fù)更換穿刺點(diǎn)及進(jìn)針方向4次后成功。穿刺過程中術(shù)者感覺未穿刺至動脈，進(jìn)入體內(nèi)導(dǎo)管長16cm，置管成功后行CRRT治療。血流良好，置管處無滲血及滲液，共治療48小時。此后每天局部換藥1次，均無滲血及滲液，局部無血腫，無疼痛。5天后血象下降，腹腔感染控制后轉(zhuǎn)到外科病房。由外科醫(yī)師自行拔除股靜脈置管，局部按壓5分鐘后局部消毒，覆蓋無菌敷料。拔管后1小時患者自覺置管局部疼痛難忍，活動后加重，置管處出現(xiàn)血腫，但無滲血及滲液，查體時可觸及一大小約3cm×3cm大小囊性包塊，可觸及波動，聽診可聞及吹風(fēng)樣雜音。血管彩超檢查提示：右側(cè)股淺動脈旁囊性包塊，考慮股動脈假性動脈瘤形成，大小約3.6cm×2.9cm，前壁可見3mm破口。行右下肢選擇性血管造影示：股動脈假性動脈瘤，股動脈處動靜脈內(nèi)瘺形成。在彩超引導(dǎo)下動脈瘤破口處加壓包扎，加壓后囊性包塊消失，雜音消失，足背動脈搏動良好。加壓24小時后動脈瘤破口未閉合，仍可聞及吹風(fēng)樣雜音。遂行股動脈破裂口修補(bǔ)術(shù)，動靜脈內(nèi)瘺結(jié)扎術(shù)。術(shù)中可見約5.0cm×5.0cm大小的動脈假腔，內(nèi)大量血栓形成。破裂口大小約0.5cm，其上方1cm處動脈瘤內(nèi)側(cè)與靜脈外側(cè)壁動靜脈內(nèi)瘺形成。行動脈破口修補(bǔ)，動靜脈內(nèi)瘺結(jié)扎術(shù)，術(shù)后囊性包塊消失，雜音消失。

2 討論

股靜脈置管操作簡單、安全，并發(fā)癥相對減少，目前常用于急診透析、CRRT治療[2]。股靜脈置管常見的并發(fā)癥為感染、血腫、導(dǎo)管內(nèi)血栓形成[3]。股動脈假性動脈瘤形成較少見。本例患者用艾貝爾一次性血液透析導(dǎo)管及附件，型號為11.5Fr-16cm，尖端鈍，質(zhì)地柔軟，CRRT治療過程中動脈壓、靜脈壓在正常范圍，可排除導(dǎo)管尖端致靜脈破裂誤傷動脈。故動脈瘤的形成考慮是穿刺過程中誤傷動脈所致。

通常在拔管后局部加壓至少要8小時，該病例在拔管后未持續(xù)加壓包扎，致股靜脈穿刺口未閉合，股動脈壓力較高，血液會通過穿刺口流入靜脈，動靜脈內(nèi)瘺形成。另外與穿刺者的熟練程度也有關(guān)，為避免反復(fù)穿刺損傷動脈，建議置管不熟練或初學(xué)者在B超引導(dǎo)下穿刺，可避免損傷動脈。

對于假性動脈瘤形成行彩超即可診斷，有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生可發(fā)現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺。一旦發(fā)現(xiàn)有假性動脈樓形成需囑患者臥床休息，較好的控制血壓，避免假性動脈瘤破裂出現(xiàn)大出血。假性動脈瘤并發(fā)動靜脈內(nèi)瘺形成后局部壓迫不可能使瘤體消失，動靜脈內(nèi)瘺閉塞。最好的治療方法是動靜脈破口修補(bǔ)術(shù)，并動靜脈內(nèi)瘺結(jié)扎術(shù)。假性動脈瘤形成后需要積極處理，否則可引起嚴(yán)重并發(fā)癥。早期正確診斷、及時修復(fù)損傷血管是避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果的關(guān)鍵。

[1]姜海平,楊寫華,戴啞克,等.經(jīng)外周中心靜脈置管與中心靜脈插管臨床應(yīng)用比較[J].廣東醫(yī)學(xué),2001,22(10):922-923.

[2]張憲,何忠杰,趙曉東,等.深靜脈穿刺的方法研究[J].中國急救醫(yī)學(xué), 2007,27(5):423-426.

[3]張潦華,鄭智華,許元文,等,深靜脈置管行血液凈化治療臨床病例分析[J].中國血液凈化,2006,5(2):72-75.

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1004-2725（2016）11-0877-02

733000甘肅 武威，武威市人民醫(yī)院腎內(nèi)科

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