趙　晴，郭俊國，馬曉華

作者單位：1(250355)中國山東省濟南市，山東中醫(yī)藥大學(xué);2(250002)中國山東省濟南市，山東中醫(yī)藥大學(xué)眼科研究所 山東省中西醫(yī)結(jié)合眼病防治重點實驗室

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虹膜角膜內(nèi)皮綜合征的治療新進展

趙晴1，郭俊國2，馬曉華1

作者單位：1(250355)中國山東省濟南市，山東中醫(yī)藥大學(xué);2(250002)中國山東省濟南市，山東中醫(yī)藥大學(xué)眼科研究所 山東省中西醫(yī)結(jié)合眼病防治重點實驗室

Treatment progress of iridocorneal endothelial syndrome

Qing Zhao1,Jun-Guo Guo2, Xiao-Hua Ma1

Citation:Zhao Q, Guo JG, Ma XH.Treatment progress of iridocorneal endothelial syndrome.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(2):258-260

摘要

虹膜角膜內(nèi)皮綜合征(iridocorneal endothelial syndrome，ICES)是臨床上比較少見的眼部疾病之一，其發(fā)病機制尚不明確，癥狀復(fù)雜，有很高的致盲率?；颊叱Ｒ蚯喙庋?、視力減退、眼痛和虹膜異常來就診。ICES至今尚無理想的治療方法，臨床上只能針對其并發(fā)癥采取相應(yīng)的藥物、手術(shù)治療。本文將對近期有關(guān)ICES治療進展的文獻進行綜述，同時對極易出現(xiàn)誤診的疾病進行鑒別，以期對ICES的治療提供幫助。

關(guān)鍵詞：虹膜角膜內(nèi)皮綜合征；治療；并發(fā)癥；青光眼；角膜水腫

引用：趙晴，郭俊國，馬曉華.虹膜角膜內(nèi)皮綜合征的治療新進展.國際眼科雜志2016;16(2):258-260

0 引言

虹膜角膜內(nèi)皮綜合征(iridocorneal endothelial syndrome，ICES)是由Yanoff[1]在1979年首次提出的一種臨床眼科疾病。其病因、發(fā)病機制尚不清楚，目前有Campbell膜學(xué)說、缺血學(xué)說、炎癥學(xué)說、神經(jīng)嵴學(xué)說等。本病呈慢性、進行性發(fā)展，對患者的危害很大。

1 ICES的一般特點

ICES臨床上常見于中青年女性，多單眼發(fā)病，可累及角膜、前房角、虹膜，其臨床癥狀復(fù)雜，常伴隨青光眼的發(fā)生。角膜內(nèi)皮細胞結(jié)構(gòu)異常和前房角的改變是ICES的共同特點，ICE細胞的發(fā)現(xiàn)為ICES的確診提供了可靠的依據(jù)[2]。其主要臨床類型主要有三種：(1)Chandler綜合征：特點是角膜內(nèi)皮異常，角膜水腫和霧狀混濁；(2)進行性虹膜萎縮：虹膜萎縮明顯為ICES的主要特征，可見虹膜洞，瞳孔移位和色素膜外翻，周邊前粘連，異常的角膜內(nèi)皮出現(xiàn)；(3)Cogan-Reese綜合征(虹膜痣綜合征)：帶蒂的色素性虹膜結(jié)節(jié)為其主要臨床特點[3]。

2 治療和預(yù)后

ICES目前尚無理想治療方案，目前臨床上主要針對角膜水腫和青光眼進行一系列的藥物、手術(shù)治療。

2.1角膜水腫的治療

2.1.1使用高滲鹽水或其他高滲劑通過使用高滲鹽水或其他高滲劑滴眼，如甘油、甘露醇等，使角膜脫水減輕角膜水腫所帶來的疼痛摩擦及不適感，減少角膜水腫所帶來的并發(fā)癥如潰瘍、感染。臨床上常用20%甘露醇溶液靜脈快速滴注，或用50%高滲糖點眼，無水甘油現(xiàn)已較少應(yīng)用。

2.1.2角膜接觸鏡治療可配戴軟性角膜接觸鏡，并配合抗生素及皮質(zhì)類固醇滴眼治療。對身體狀況不能手術(shù)或不愿手術(shù)的患者，通過配戴親水軟性角膜接觸鏡治療，不僅機械地阻擋了眼部運動帶來的直接摩擦，同時能使滴入的抗生素充分持久地起作用，可以明顯改善癥狀，有效地抑制感染的發(fā)生，有利于角膜上皮的恢復(fù)，對年老體弱等不適合手術(shù)的患者較為安全、有效。李軍等[4]在多種方案聯(lián)合治療新生血管性青光眼過程中，對于出現(xiàn)角膜大皰的患者，同時配戴高透氧性角膜接觸鏡治療，療效顯著。

2.1.3角膜內(nèi)皮細胞移植術(shù)對于嚴(yán)重的角膜水腫患者，如果眼壓控制良好且患者無眼底損害時，可考慮行穿通性角膜移植術(shù)[5]。角膜內(nèi)皮細胞移植術(shù)(endothelial keratoplasty，EK)使用健康捐贈者的內(nèi)皮選擇性地替代功能失調(diào)的內(nèi)皮，對于多次手術(shù)后眼壓仍不能控制、角膜失代償時尤為適宜。一份來自西方國家的報道中[6]，23例EK患者僅有1例由于排斥反應(yīng)導(dǎo)致移植失敗，隨訪結(jié)果表明不剝除后彈力層的角膜移植術(shù)可實現(xiàn)良好的臨床效果，14例行不剝除后彈力層的EK患者，其中ICES患者2例，其角膜水腫均在1~4wk內(nèi)消失，移植片貼附良好，效果安全理想。以往的研究以白人為主，Quek等[7]通過SNEC移植數(shù)據(jù)庫、Price Vision Group patient數(shù)據(jù)庫檢索到1991/2011年間接受了角膜移植術(shù)ICES者29眼，其中58.6%的患者都是中國人，平均隨訪時間為4a，考慮到術(shù)后眼部結(jié)構(gòu)完整性和降低術(shù)后散光，角膜后彈力層剝除自動角膜刀取材內(nèi)皮移植手術(shù)(Descemet stripping automated endothelial keratoplasty，DASEK)提供了一個光滑的供受體界面，能夠快速和更好地恢復(fù)裸眼視力和最佳矯正視力，且尚無術(shù)后排斥反應(yīng)的報道[8]，已經(jīng)成為現(xiàn)在ICES患者角膜移植術(shù)的首選類型。

2.2繼發(fā)青光眼的治療

2.2.1藥物治療早期可以采用降眼壓的藥物和中藥治療?？删植繎?yīng)用降眼壓藥物治療，增加小梁網(wǎng)、葡萄膜鞏膜途徑的房水外流，減少睫狀體房水產(chǎn)生，如擬膽堿作用藥物、腎上腺素受體激動劑、β-腎上腺素受體阻滯劑、碳酸酐酶抑制劑、前列腺素衍生物及高滲劑等。急性期應(yīng)配合全身使用抗氧化劑、自由基清除劑維生素C和維生素E等保護受損的視神經(jīng)。另外，中西醫(yī)結(jié)合治療也取得了很好的療效。楊玉青[9]報告1例診斷為ICES患者，用0.5%噻嗎心安眼藥水配合白芍、珍珠母、遠志、棗仁、夜交藤、夏枯草等治療，7d后眼部疼痛有所緩解，眼壓控制良好，隨癥狀加減3mo后癥狀消失。張薇等[10]在治療虹膜角膜內(nèi)皮綜合征患者給予右旋糖酐滴眼液、重組人表皮生長因子衍生物滴眼液、鹽酸卡替洛爾滴眼液滴眼，維生素C和10%葡萄糖靜滴，并根據(jù)中醫(yī)辨證論治，給予益氣固表、除濕退翳的中藥口服，經(jīng)過治療，患者自訴視力有所提高，眼部疼痛減輕，眼壓控制良好。

2.2.2手術(shù)治療Chow等[11]在對澳大利亞和新西蘭注冊的所有眼科醫(yī)生關(guān)于青光眼引流設(shè)備(glaucoma drainage devices，GDD)植入872份問卷調(diào)查中，被診斷為ICES患者占55%，大量的臨床實踐認為青光眼引流設(shè)備植入術(shù)后控制良好，是治療的最佳方式之一，目前已經(jīng)非常普遍地應(yīng)用在澳大利亞和新西蘭。對于有廣泛的虹膜周邊前粘連、眼壓持續(xù)升高、用藥治療無效的患者，需盡早施行濾過性手術(shù)降眼壓治療。王曉冰等[12]對收治的ICES繼發(fā)青光眼的患者10例12眼均行復(fù)合式小梁切除術(shù)，術(shù)后眼壓降至正常范圍內(nèi)，其中4例患者眼壓控制不佳，需再次手術(shù)或進行Ahmed青光眼閥植入術(shù)；對于情況嚴(yán)重的1例患者為了控制眼壓，保護視野不被進一步損害，進行睫狀體光凝術(shù)，術(shù)后患者平均眼壓降至10mmHg，除2例患者視力降低，其他患者術(shù)后視力不變或有所提高。岳軍[13]報道了9例小梁切除聯(lián)合羊膜植入治療ICES繼發(fā)青光眼的患者，術(shù)后1例患者須加用局部降眼壓藥，手術(shù)成功率為66.7%。研究表明，通過5-氟尿嘧啶、絲裂霉素等抗代謝藥物抑制成纖維細胞增生及膠原分泌可以顯著提高青光眼手術(shù)治療的成功率，已得到大量臨床證實[14-18]。周柳紅等[15]運用復(fù)合式小梁切除術(shù)聯(lián)合抗代謝藥物MMC治療虹膜角膜內(nèi)皮綜合征閉角型青光眼4例，成功率達75%，并發(fā)癥率發(fā)生降低，效果理想。余克明[16]報道了11例虹膜角膜內(nèi)皮綜合征繼發(fā)性青光眼的患者應(yīng)用MMC治療，隨訪0.5~3a，成功率達到54.5%。Gedde等[17]研究表明，GGD植入聯(lián)合絲裂霉素C治療ICES，提高了手術(shù)治療的成功率，是降低眼壓的有效手術(shù)方法之一，ICES患者手術(shù)后可能導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)和纖維化，在前房注射組織纖溶酶原激活物可以降低術(shù)后嚴(yán)重的纖維蛋白反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。Hong等[18]首次報告一個45歲ICES女性患者，因內(nèi)鏡睫狀體光凝術(shù)后纖維蛋白的反應(yīng)導(dǎo)致分流管阻塞和高眼壓，在前房內(nèi)注入組織型纖溶酶原激活物(tissue polypeptide antigen，tPA)，快速而有效地溶解炎性纖維蛋白膜，成功地控制炎性反應(yīng)和纖維化。睫狀體光凝術(shù)能安全、有效控制虹膜角膜內(nèi)皮綜合征繼發(fā)青光眼，張恒麗等[19]通過使用睫狀體光凝術(shù)治療虹膜角膜內(nèi)皮綜合征10眼，3例視力提高，7例視力無變化，術(shù)前眼壓需用可耐受最大劑量藥物治療，術(shù)后隨訪眼壓平穩(wěn)，控制良好。以上報道提示手術(shù)治療對ICES患者有一定的作用，但目前報道的病例較少，其手術(shù)效果、選擇和改進手術(shù)方法有待更多臨床、實驗研究和長時間的隨訪。

3 存在的問題

3.1角膜的改變配戴角膜接觸鏡對角膜上皮會造成機械性的壓迫，角膜接觸鏡護理液也有一定的毒性，長期配戴會造成角膜上皮組織水腫和缺氧，破壞上皮的結(jié)構(gòu)和功能，韓治華[20]應(yīng)用共焦顯微鏡檢查軟性接觸鏡不同戴鏡時間角膜的變化，中央角膜基底細胞密度明顯低于對照組，同時出現(xiàn)營養(yǎng)狀態(tài)降低和神經(jīng)纖維的退化。

3.2手術(shù)成功率低手術(shù)成功率低主要存在兩個問題：(1)角膜移植生存率不高。內(nèi)皮代謝失調(diào)、移植排斥、其他眼部手術(shù)后如玻璃體切除、硅油填充等，都影響角膜移植的生存率[3,21]。Yildiz等[22]篩選出45例進行過3次以上的角膜移植手術(shù)的患者進行隨訪，ICES患者4例，盡管對患者認真地術(shù)后管理，包括使用局部類固醇、局部環(huán)孢霉素A和針對單純皰疹病毒角膜炎預(yù)防性使用口服阿昔洛韋，角膜平均生存時間仍不高，移植存活率與手術(shù)次數(shù)成反比。Quek等[7]對移植失敗與角膜移植術(shù)類型術(shù)后結(jié)果進行單變量分析，DSAEK累積生存率和PK之間沒有顯著差異，約1/3的ICES移植失敗由于長期的術(shù)后低眼壓。PK和DSAEK術(shù)后都有內(nèi)皮細胞的損失，但DSAEK術(shù)后角膜的移位率顯著高于其他組，其移植后角膜移位有待進一步研究[8]。(2)治療繼發(fā)青光眼術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。自1970年代以來，引流性植入術(shù)在國內(nèi)外研制和應(yīng)用取得了一定的療效，但也引起很多并發(fā)癥，包括長期低眼壓、淺前房、引流管阻塞、手術(shù)引流管放置不當(dāng)引起的角膜水腫、角膜大皰性病變以及白內(nèi)障等，需行補救性手術(shù)治療[13,23]。王曉冰等[12]報道12例小梁切除術(shù)后眼壓恢復(fù)良好，1例術(shù)后出現(xiàn)脈絡(luò)膜脫離、Ⅲ度淺前房的癥狀，需要進行進一步的治療。眼部手術(shù)史如小梁切除術(shù)等增加了手術(shù)失敗的危險因素[11-12]。

3.3誤診率較高北京同仁醫(yī)院確診的65例ICES患者，初診正確率僅為13%[3]。Choi等[24]報告了1例被診斷為青光眼睫狀體炎綜合征(Posner-Schlossman，PS綜合征)的患者，按PS綜合征治療幾年無效，最終被證明有ICES。因PS綜合征、異色睫狀體炎和ICES在Descemet膜常產(chǎn)生類似的臨床癥狀，在診斷時應(yīng)進行詳細地評價。因此，當(dāng)用傳統(tǒng)降眼壓藥物不能很好控制眼壓時，需要考慮兩種疾病可能相伴發(fā)生。Teoh等[25]認為PS綜合征區(qū)別于ICES主要特點是溫和的前葡萄膜炎反復(fù)發(fā)作與高眼壓。Zhao等[26]回顧分析被診斷為ICES患者10例，2例最終被確診為后部多形性角膜營養(yǎng)不良(posterior polymorphous dystroph，PPMD)，Zhao等認為PPMD在裂隙燈下可見角膜內(nèi)皮發(fā)生簇狀、線狀等改變，角膜內(nèi)皮鏡下可見大片呈囊泡樣病理黑區(qū)，而ICES在裂隙燈下可見音波色反光，角膜內(nèi)皮鏡下可查到ICE細胞。Bromley等[27]認為PPMD與ICES需要進行組織病理學(xué)檢查，在共焦顯微鏡下PPMD有環(huán)形、條紋和裂縫的內(nèi)皮表面異常的存在，該研究提示共焦顯微鏡對確診ICES具有重要的意義。虹膜黑色素瘤與ICES有類似的癥狀，Shields等[28]報道了71例被誤診為虹膜黑色素瘤的ICES患者，誤診率極高，需進行內(nèi)皮成像來確診。ICES在兒童身上極為罕見，世界范圍內(nèi)目前僅有2例，Aponte等[29]報道了1例不伴有高眼壓或青光眼的14歲男孩患病。由于臨床表現(xiàn)不典型，臨床表現(xiàn)應(yīng)與角膜內(nèi)皮顯微鏡、共焦顯微鏡、內(nèi)皮成像等手段相結(jié)合以減少誤診。

4 小結(jié)

在ICES診斷上，ICES與一些疾病的裂隙燈表現(xiàn)相似，臨床癥狀不典型，同時由于在臨床上極其少見，認真全面掌握疾病的要點，有助于治療和疾病的預(yù)后。早期一般藥物治療配合中藥治療，可在一定程度上減輕不適癥狀，降低眼壓，這為我們對ICES的治療提供了新的思路。后期一般采取手術(shù)治療，手術(shù)結(jié)果與良好的臨床試驗設(shè)計、合適的手術(shù)方式選擇密切相關(guān)，DASEK可以更快地恢復(fù)裸眼視力降低散光，青光眼手術(shù)聯(lián)合抗代謝藥物在一定程度上提高了手術(shù)的成功率，如何進一步提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥的發(fā)生率，在手術(shù)方式的選擇需進一步積累更多的病例經(jīng)驗以及長期隨訪觀察。需要對ICES發(fā)病機制、臨床特點進行進一步的研究和探討，以期獲得更全面和深入的認識來指導(dǎo)臨床實踐。

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·文獻綜述·

1Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Jinan 250355, Shandong Province, China;2Key Laboratory of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine for Prevention and Therapy of Ocular Diseases in Universities of Shandong, Eye Institute of Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Jinan 250002, Shandong Province, China

Correspondence to:Xiao-Hua Ma. Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Jinan 250002, Shandong Province, China. mxhwr@163.com

Received：2015-10-28Accepted：2016-01-11

Abstract?Iridocorneal endothelial syndrome (ICE syndrome) is one of the relatively rare clinical ocular diseases, of which pathogenesis is not clear. The symptoms are complicated, and the risk of blindness is very high. Patients often see a doctor due to glaucoma, visual loss, eye pain and abnormalities of the iris. Until recently there is not any ideal method to treat the syndrome. In clinical practice, doctors only have to treat the complications of this disease, using medicine or surgeries. This article will review the recent literature on the treatment of ICE syndrome, at the same time to identify the disease prone to misdiagnosis, to provide help for the treatment of ICE syndrome.

KEYWORDS:?iris corneal endothelial syndrome;treatment;complication; glaucoma;corneal edema

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.2.15

收稿日期：2015-10-28 修回日期： 2016-01-11

通訊作者：馬曉華，畢業(yè)于山東大學(xué)，博士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：青光眼.mxhwr@163.com

作者簡介：趙晴，在讀碩士研究生，研究方向：青光眼。