李　琴，黃　毅，張少維

作者單位：(441021)中國湖北省襄陽市中心醫(yī)院眼科

?

Ex-PRESS引流釘植入治療原發(fā)性開角型青光眼的臨床觀察

李琴，黃毅，張少維

作者單位：(441021)中國湖北省襄陽市中心醫(yī)院眼科

Clinical observation of Ex-PRESS glaucoma drainage device for primary open angle glaucoma

Qin Li, Yi Huang, Shao-Wei Zhang

Citation:Li Q, Huang Y, Zhang SW.Clinical observation of Ex-PRESS glaucoma drainage device for primary open angle glaucoma.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(2):355-357

摘要

目的:觀察Ex-PRESS引流釘植入聯(lián)合調(diào)整縫線治療原發(fā)性開角型青光眼的臨床效果。

方法：回顧2013-01/2015-05在我院就診的確診為原發(fā)性開角型青光眼患者23例29眼。患者年齡23~42歲，術(shù)前最佳矯正視力：指數(shù)/50cm~0.5，眼壓16~52mmHg。給予降眼壓藥物效果不理想，行Ex-PRESS引流釘植入聯(lián)合調(diào)整縫線手術(shù)。術(shù)后進(jìn)行眼壓、濾過泡形成觀察及超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscope，UBM)觀察引流釘開口是否通暢。

結(jié)果：術(shù)后視力0.06~0.5；術(shù)后1wk平均眼壓為10±3mmHg，與術(shù)前比較明顯降低(P<0.05)；手術(shù)后有1眼出現(xiàn)術(shù)后淺前房，1眼術(shù)后第2d出現(xiàn)前房積血；所有患者(29眼)在術(shù)后至術(shù)后1wk拆除調(diào)整縫線期間濾過泡形成好，有1眼術(shù)后3mo復(fù)查濾過泡包裹，UBM檢查鞏膜內(nèi)口有高密度強(qiáng)回聲阻塞物，而無鞏膜瓣下通道，其他患者(28眼)術(shù)后3mo UBM 觀察濾過通道通暢。

結(jié)論：Ex-PRESS青光眼引流釘植入術(shù)聯(lián)合調(diào)整縫線治療開角型青光眼是安全有效的，術(shù)中及術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)低、并發(fā)癥少。

關(guān)鍵詞：Ex-PRESS引流器；原發(fā)性開角型青光眼；超聲生物顯微鏡

引用：李琴，黃毅，張少維.Ex-PRESS引流釘植入治療原發(fā)性開角型青光眼的臨床觀察.國際眼科雜志2016;16(2):355-357

0 引言

對于原發(fā)性開角型青光眼患者來說，常規(guī)的降眼壓治療包括藥物、激光和手術(shù)，但是對于年輕患者而言，常規(guī)小梁切除術(shù)常常不能獲得滿意的效果，如術(shù)后早期淺前房、術(shù)后晚期濾過泡瘢痕等并發(fā)癥，以致患者需長期用藥或再次或多次手術(shù)，Ex-PRESS青光眼微型引流釘植入術(shù)是一種新型的引流手術(shù)。該手術(shù)操作簡單，手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，眼壓控制理想，我院眼科開展Ex-PRESS青光眼引流釘植入術(shù)取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象和方法

1.1對象回顧分析2013-01/2015-05我院眼科收治的確診為原發(fā)性開角型青光眼，通過藥物治療眼壓未能得到控制的患者23例29眼的臨床資料。原發(fā)性開角型青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)24h眼壓監(jiān)測至少有1次眼壓>21mmHg；(2)房角鏡檢查證實(shí)房角開放；(3)視盤出現(xiàn)青光眼性改變及視野缺損；(4)排除其他疾病引起的視神經(jīng)和視野損害。其中單眼手術(shù)者17例，雙眼手術(shù)者6例。男14例，女9例，年齡23~42(平均32±9)歲。所有患者入院后常規(guī)檢查視力及矯正視力、非接觸眼壓、裂隙燈檢查、眼底鏡、房角鏡、超聲生物顯微鏡(UBM)，術(shù)前常規(guī)查血、心電圖、胸片排除其他疾病。

1.2方法術(shù)前向患者及家屬講明Ex-PRESS青光眼引流釘植入術(shù)治療青光眼的目的及優(yōu)缺點(diǎn)、治療前后需要患者配合的注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥，征得患者及家屬同意后均簽署術(shù)前知情同意書及手術(shù)同意書。術(shù)中所用引流釘為P-50Ex-PRESS青光眼引流釘，手術(shù)由同一人完成?；颊咂脚P位，常規(guī)消毒鋪巾，結(jié)膜下浸潤麻醉；做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，分離結(jié)膜下組織，燒灼止血；于顳側(cè)(右眼11∶00，左眼1∶00位)做以角膜緣為基底的板層鞏膜瓣，大小約3mm×4mm，鞏膜瓣下放置濃度為0.3mg/mL的絲裂霉素浸潤棉片，放置時間為5min，之后用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗；用1mL一次性注射器針頭于鼻上方角膜緣做前房穿刺口，注入透明質(zhì)酸鈉穩(wěn)定前房，用5mL一次性注射器針頭從鞏膜瓣下角鞏膜平行虹膜面穿刺進(jìn)入前房，Ex-PRESS青光眼引流釘推注器將引流釘從穿刺口處植入，10-0尼龍線間斷縫合鞏膜瓣，鞏膜瓣兩側(cè)做調(diào)整縫線，10-0尼龍線間斷縫合結(jié)膜瓣。術(shù)后包蓋術(shù)眼，每日點(diǎn)妥布霉素地塞米松眼水及雙氯芬酸鈉眼水，3次/d，復(fù)方托吡卡胺滴眼液，1次/d，每日早晨行裂隙燈檢查及眼壓檢查。根據(jù)眼壓、前房深度情況分次拆除調(diào)整縫線，觀察患者視力及矯正視力、眼壓、濾過泡形態(tài)、引流釘位置及UBM檢查鞏膜內(nèi)外口通道、鞏膜瓣下通道等情況。

2 結(jié)果

2.1患者手術(shù)前后視力變化術(shù)前平均最佳矯正視力為0.41±0.25，術(shù)后1wk為0.42±0.21，術(shù)后1mo為0.52±0.22，術(shù)后3mo為0.50±0.12，平均視力有所提高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，視力基本保持穩(wěn)定。

2.2患者手術(shù)前后眼壓變化術(shù)前平均眼壓為32±24mmHg，術(shù)后1wk為10±3mmHg，術(shù)后1mo為12±5mmHg，術(shù)后3mo為15±2mmHg，與治療前相比較，術(shù)后眼壓均較治療前明顯降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

2.3患者術(shù)后并發(fā)癥在不使用任何降眼壓藥物的情況下，除1眼術(shù)后出現(xiàn)淺前房，1眼術(shù)后第2d出現(xiàn)前房積血，1眼術(shù)后3mo復(fù)查濾過泡包裹，UBM檢查鞏膜內(nèi)口有高密度強(qiáng)回聲阻塞物，而無鞏膜瓣下通道，所有患者(29眼)在術(shù)后至術(shù)后1wk拆除調(diào)整縫線期間濾過泡形成好，其他患者(28眼)術(shù)后3mo UBM觀察濾過通道通暢，所有治療眼均未出現(xiàn)爆發(fā)性脈絡(luò)膜大出血、角膜損傷、虹膜損傷、晶狀體損傷、眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離及引流釘脫出或移位等并發(fā)癥。

3 討論

青光眼是眼科常見的可致盲眼病，青光眼治療中的關(guān)鍵就是降低患者的眼壓。由于大部分就診的原發(fā)性開角型青光眼患者已處于疾病的中、晚期，單純藥物治療并不能很好地控制眼壓，因此手術(shù)仍是最主要的治療方法。目前國內(nèi)外對于青光眼的診斷已經(jīng)有了長足的發(fā)展，治療方面也有了諸多改進(jìn)，然而青光眼濾過手術(shù)的2a后失敗率仍然在15%~25%[1]，尤其對于年輕的原發(fā)性開角型青光眼患者來說，手術(shù)失敗率更高，手術(shù)失敗的原因主要是手術(shù)后濾過泡的瘢痕化改變[2]。Ex-PRESS青光眼微型引流釘(以下簡稱引流釘)于1998年面世，由不銹鋼材料(316VML)制成，生物相容性好，在活體中僅引起輕微的細(xì)胞免疫反應(yīng)，明顯減少濾過道瘢痕化發(fā)生率[3]。引流釘長2.96mm，外徑0.4mm，內(nèi)有速度依賴的引流調(diào)節(jié)裝置控制房水流量。引流釘?shù)脑O(shè)計(jì)包含易于穿刺的錐形穿刺端、防止脫出的倒刺和預(yù)防穿刺過深的外固定端，進(jìn)一步減少了導(dǎo)致手術(shù)失敗的人為因素。引流釘降眼壓機(jī)制基本與傳統(tǒng)小梁切除術(shù)相同，均是將房水引流到結(jié)膜下間隙，從而有效降低眼壓，并且因引流釘植入手術(shù)操作步驟大為簡化，手術(shù)時間大幅縮短，創(chuàng)傷明顯減小，玻璃體脫出、并發(fā)性白內(nèi)障及虹膜損傷發(fā)生率極低。國外許多臨床研究報(bào)道，鞏膜瓣下植入Ex-PRESS青光眼引流器手術(shù)的成功率達(dá)75%~90%[4-6]。引流釘術(shù)后早期可出現(xiàn)低眼壓、淺前房，可能與引流釘通暢有關(guān)，因此術(shù)中應(yīng)用可拆除調(diào)整縫線可以防止術(shù)后早期濾過太強(qiáng)而導(dǎo)致術(shù)后淺前房、低眼壓、脈絡(luò)膜脫離、惡性青光眼、暴發(fā)性脈絡(luò)膜出血等并發(fā)癥。拆線的時間完全根據(jù)術(shù)后眼壓高低、前方深度而決定。引流釘無法完全避免濾過泡瘢痕化，術(shù)中使用了絲裂霉素減少濾過泡瘢痕化。

青光眼手術(shù)后并發(fā)癥主要包括前房出血、淺前房、低眼壓、脈絡(luò)膜脫離、濾過泡滲漏、濾過道的瘢痕化。本文中觀察到引流釘植入術(shù)的并發(fā)癥少。其最大的特點(diǎn)是手術(shù)損傷小，術(shù)中無需虹膜周切，術(shù)中使用透明質(zhì)酸鈉維持前房，可以減少術(shù)中前房出血的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中使用MMC及術(shù)中前房穿刺調(diào)控眼壓，術(shù)后炎癥反應(yīng)較輕，以達(dá)到更好的治療目的。

UBM為在形態(tài)上觀察青光眼手術(shù)后的眼內(nèi)組織情況提供了一種全新的手段，能夠更直觀地了解結(jié)膜濾過泡的形態(tài)、有無包裹、鞏膜瓣下有無濾過、鞏膜瓣內(nèi)引流通道通暢或阻塞狀況、前房的深度。通過UBM對手術(shù)后濾過通道觀察，及時地采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施，從而提高手術(shù)成功率，由于UBM檢查需要直接接觸術(shù)眼，對于手術(shù)后更早期，比如1wk之內(nèi)及濾過泡染色檢查有滲漏的患者不能進(jìn)行相應(yīng)的檢查。綜上所述，引流釘植入術(shù)可拆除調(diào)整縫線具有如下優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)操作簡單，對眼內(nèi)擾動少，可以更好地控制術(shù)后濾過水平，減少術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后眼壓長期穩(wěn)定，手術(shù)成功率顯著提高。當(dāng)然引流釘成本較高，增加了患者的治療費(fèi)用，若能納入農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)醫(yī)保報(bào)銷范疇，將能更好地惠及患者。Ex-PRESS青光眼引流器植入手術(shù)治療開角型青光眼術(shù)中及術(shù)后短期是安全有效的，長期臨床療效需要進(jìn)一步觀察[7-8]，今后我們將繼續(xù)開展該手術(shù)，延長隨訪時間，進(jìn)一步觀察其臨床療效。

參考文獻(xiàn)

1 李靜，朱德軍，哈少平.UBM檢查對抗青光眼外濾過術(shù)后濾過泡形態(tài)與眼壓關(guān)系的觀察及分析.寧夏醫(yī)學(xué)雜志 2015；37(5):428-430

2 史曉芹，劉蘇.青光眼濾過手術(shù)抗瘢痕治療最新研究進(jìn)展. 國際眼科雜志2012;12(6)：1088-1090

3 黃志堅(jiān)，張文強(qiáng)，周和政，等. EX-PRESS青光眼引流器植入術(shù)治療開角型青光眼.國際眼科雜志 2014;14(6):1148-1150

4 Maris PJ Jr, Ishida K, Netland PA. Comparison of trabeculectomy with Ex-PRESS miniature glaucoma device implanted under scleral flap.JGlaucoma2007;16(1):14-19

5 De Jong LA. The Ex-PRESS glaucoma shunt versus trabeculectomy in open-angle glaucoma:a prospective randomized study.AdvTher2009;26(3):336-345

6 Ates H, Palamar M, Yagci A,etal. Evaluation of Ex-PRESS mini glaucoma shunt implantation in refractory postpenetrating keratoplasty glaucoma.JGlaucoma2010;19(8):556-560

7 Kanner EM, Netland PA, Sarkisian SR Jr,etal. Ex-PRESS miniature glaucoma device implanted under a scleral flap alone or combined with phacoemulsification cataract surgery.JGlaucoma2009;18(6):488-491

8 Hendrick AM, Kahook MY. Ex-PRESS mini glaucoma shunt:surgical technique and review of clinical experience.ExpertRevMedDevices2008;5(6):673-677

荷蘭《醫(yī)學(xué)文摘》(EMBASE)

2015年收錄的中國眼科期刊

2015 年EMBASE共收錄中國期刊173種，其中大陸118種，臺灣34種，香港20種，澳門1種。收錄中國眼科期刊共3種：《國際眼科雜志》中文刊、《國際眼科雜志》英文刊InternationalJournalofOphthalmology和《中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志》。

摘編自 中國高校科技期刊研究會網(wǎng)站

·臨床報(bào)告·

Department of Ophthalmology, the Xiangyang Central Hospital, Xiangyang 441021, Hubei Province, China

Correspondence to:Yi Huang. Department of Ophthalmology, the Xiangyang Central Hospital, Xiangyang 441021, Hubei Province, China. huangyi0514@163.com

Received：2015-11-02Accepted：2016-01-11

Abstract

?AIM:To observe the clinical effect of Ex-PRESS glaucoma drainage device with adjustable suture for primary open angle glaucoma.

?METHODS:The clinical data of 23 patients (including 29 eyes) from January 2013 to May 2015 who were diagnosed as primary open angle glaucoma were analyzed retrospectively. These patients who were 23~42 years old with the best corrected visual acuity (BCVA) from 50cm/finger count to 0.5 and the intraocular pressure (IOP) 16~52mmHg did not respond well after using IOP-lowering drugs. After being treated with Ex-PRESS glaucoma drainage device associated with adjustable suture, the BCVA,IOP and the formation of filtering blebs were observed, while ultrasound biomicroscope(UBM )was used to observe whether the Ex-PRESS drainage device filterable passage was open or not.

?RESULTS:The mean BCVA was 0.06~0.5 postoperatively; the mean IOP was 10±3mmHg at 1wk after treatments, which decreased significantly compared to that before treatments (P<0.05). Postoperative complications included 1 eye with shallow anterior chamber and 1 eye with anterior chamber hyphema on the second day after operation. The formation of filtering blebs in all the patients (29 eyes) were achieved successfully after disconnecting dermal sutures within 1wk postoperatively, except 1 eye of which filtering bleb was muffled at 3mo postoperatively. After examined by UBM, it was found that there was high density and hyper echoic obstruction，but no visible sclerotic filterable passage. The filterable passages in other 28 eyes were unobstructed by UBM examination.

?CONCLUSION： Ex-PRESS glaucoma drainage device with adjustable suture for primary open-angle glaucoma is considered safe and effective. It is obvious that this clinical therapeutic technique is an ideal method with a low incidence of intraoperative risk and postoperative complications.

KEYWORDS:?Ex-PRESS glaucoma drainage;primary open angle glaucoma;ultrasound biomicroscope

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.2.43

收稿日期：2015-11-02 修回日期： 2016-01-11

通訊作者：黃毅，畢業(yè)于同濟(jì)醫(yī)學(xué)院，碩士，主任醫(yī)師，主任，研究方向：青光眼、眼底病、白內(nèi)障.huangyi0514@163.com

作者簡介：李琴，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：青光眼、眼底病。