李乃洋，趙　岐

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超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的療效觀察

李乃洋，趙岐

Outcome and surgical techniques of phacoemulsification combined with goniosynechialysis in eyes with acute primary angle closure glaucoma and cataract

Nai-Yang Li, Qi Zhao

Citation:Li NY, Zhao Q.Outcome and surgical techniques of phacoemulsification combined with goniosynechialysis in eyes with acute primary angle closure glaucoma and cataract.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(2):290-292

摘要

目的:觀察超聲乳化術(shù)治療原發(fā)性急性閉角型青光眼(acute primary angle closure glaucoma，APACG)合并白內(nèi)障的療效及并探討相關(guān)技巧。

方法:收集2012-07/2014-07于中山市人民醫(yī)院眼科就診的APACG患者67例67眼，術(shù)前充分降低眼壓，減輕角膜水腫，常規(guī)行超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)，并分離房角。記錄患者術(shù)前青光眼發(fā)作時(shí)和術(shù)后3mo的視力、眼壓、降壓藥物數(shù)量、房角開放范圍以及并發(fā)癥等。并使用Pentacam和眼前段光學(xué)相干斷層掃描測(cè)量?jī)x(anterior segment ocular coherence tomography，AS-OCT)測(cè)量眼前段參數(shù)，包括中央前房深度、前房容積和瞳孔直徑等。

結(jié)果:術(shù)前與術(shù)后3mo相比，LogMAR視力由術(shù)前0.87±0.09增至術(shù)后0.23±0.08(t=4.086，P<0.01)。眼壓由術(shù)前32.31±4.70降至17.57±4.13mmHg(t=20.266，P<0.01)，中央前房深度由1.89±0.22增至3.43±0.39mm(t=24.266，P<0.01)，前房容積自78.24±8.96增加至148.65±17.85mm3(t=51.583，P<0.01)，房角開放范圍由105.9°±10.81°增加至320.7°±35.77°(t=46.677，P<0.01)，降壓藥物使用數(shù)量由術(shù)前3.05±0.40降至0.47±0.13種(t=10.166，P<0.01)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。瞳孔直徑由術(shù)前3.14±1.28減至術(shù)后的3.07±1.18mm(t=1.157，P=0.247)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂1例，術(shù)后人工晶狀體前膜形成2例。

結(jié)論：超聲乳化術(shù)聯(lián)合房角分離等技術(shù)治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障可以取得較好的手術(shù)療效，可以有效降低眼壓和改善眼前段狹窄。

關(guān)鍵詞：青光眼；白內(nèi)障；超聲乳化術(shù)；療效

引用：李乃洋，趙岐.超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的療效觀察.國(guó)際眼科雜志2016;16(2):290-292

0 引言

急性原發(fā)性閉角型青光眼(APACG)是引起不可逆性盲的主要病因之一，是我國(guó)青光眼的重要類型，尤其是急性大發(fā)作，給患者的視功能帶來極大的破壞。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障受到人們的重視。有學(xué)者已經(jīng)認(rèn)為白內(nèi)障超聲乳化術(shù)可作為治療閉角型青光眼的一線治療方案[1]。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)白內(nèi)障摘除可以顯著加深前房、增寬房角和解除瞳孔阻滯，對(duì)改善APACG狹窄的眼前段結(jié)構(gòu)和眼壓的控制具有十分重要的作用[2-3]。但AAPCG患者的白內(nèi)障摘除手術(shù)伴有淺前房、晶狀體膨脹、后房壓力高等臨床特點(diǎn)，手術(shù)具有一定難度。本研究通過對(duì)AAPCG患者白內(nèi)障手術(shù)的觀察和總結(jié)，探討相關(guān)手術(shù)技巧和臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象收集2012-07/2014-07于中山市人民醫(yī)院眼科就診的APACG合并白內(nèi)障患者67例67眼。APACG合并白內(nèi)障患者符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)至少出現(xiàn)下列2種癥狀：頭痛、眼痛、惡心嘔吐、視矇；(2)存在下列1種或多種體征：結(jié)膜充血、角膜上皮水腫、色素性角膜后沉著物、中等程度散大固定的瞳孔、淺前房、虹膜節(jié)段性萎縮、晶狀體前囊下混濁；(3)急性眼壓升高(≥21mmHg)；(4)房角鏡檢查可見房角狹窄或關(guān)閉；(5)單眼發(fā)病者的對(duì)側(cè)眼同樣具有淺前房、窄房角的眼部解剖特征；(6)矯正視力<0.4且晶狀體核硬度Ⅲ級(jí)以上； 排除標(biāo)準(zhǔn)：各種繼發(fā)性閉角型青光眼以及其他眼部與全身疾病(如高度近視、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜疾病等和伴隨其他影響視力的全身性疾病)； 滿足入選標(biāo)準(zhǔn)的患者67例67眼，年齡52~76(平均62.5 ± 5.2)歲，男25例，女42例。所有患者簽署手術(shù)知情同意書。

1.2方法術(shù)前處理：(1)降眼壓： 局部使用1%毛果蕓香堿滴眼液，6次/d，0.5%噻嗎心安滴眼液、1%派立明滴眼液和(或)阿法根滴眼液，2次/d。靜脈滴注20%甘露醇，口服乙酰唑胺250mg。(2)針對(duì)角膜水腫混濁者，加用5%氯化鈉滴眼液和5%氯化鈉眼膏，減輕角膜水腫。(3)針對(duì)藥物無法降低眼壓至50mmHg以下的患者，使用前房穿刺術(shù)，降低眼壓。術(shù)前檢查 :視力、眼壓(Goldmann壓平眼壓計(jì))、裂隙燈、角膜內(nèi)皮鏡、IOL Master測(cè)量人工晶狀體度數(shù)及前房深度測(cè)量，房角鏡檢查，觀察并記錄房角的關(guān)閉范圍。角膜水腫者，需待角膜水腫改善至透明時(shí)完成上述檢查。并使用Pentacam和眼前段光學(xué)相干斷層掃描測(cè)量?jī)x測(cè)量眼前段參數(shù)。所用手術(shù)由同一位熟練的醫(yī)師行完成。采用Infiniti手術(shù)系統(tǒng)，選用Tortional模式，按常規(guī)程序完成超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)，植入人工晶狀體，植入人工晶狀體后。使用高彈性黏彈劑行360°房角分離術(shù)：使用黏彈劑加深周邊前房和房角處最終清除前房?jī)?nèi)黏彈劑[5]。注意整個(gè)過程動(dòng)作要輕柔，防止房角出血，此外要有針對(duì)性，重點(diǎn)針對(duì)周邊虹膜前粘連的方位。記錄手術(shù)時(shí)間和手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后予妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d，維持1mo。術(shù)后隨訪第3mo時(shí)，記錄視力、眼壓、房角粘連范圍和降眼壓藥物使用情況等，并使用Pentacam測(cè)量中央前房深度和前房容積等。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間和術(shù)中并發(fā)癥所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)平均時(shí)間為11.32±3.36min，術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂1例。

2.2眼壓的變化和藥物的使用數(shù)量術(shù)前與術(shù)后3mo相比，眼壓由術(shù)前32.31±4.70降至17.57±4.13mmHg(t=20.266，P<0.01)，降壓藥物使用數(shù)量由術(shù)前3.05±0.40降至0.47±0.13種(t=10.166，P<0.01)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3術(shù)前和術(shù)后視力術(shù)前與術(shù)后3mo相比，LogMAR視力由術(shù)前0.87±0.09增至術(shù)后0.23±0.08(t=4.086，P<0.01)。

2.4術(shù)前和術(shù)后前房改變中央前房深度由1.89±0.22增至3.43±0.39mm(t=24.266，P<0.01)，前房容積自78.24±8.96mm3增加至148.65±17.85mm3(t=51.583，P<0.01)，房角開放范圍由105.9°±10.81°增加至320.7°±35.77°(t=46.677，P<0.01)。

2.5術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后3mo，有2眼人工晶狀體前膜形成。

3 討論

本研究使用白內(nèi)障超聲乳化術(shù)治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障獲得了良好的臨床療效，在隨訪的3mo時(shí)間內(nèi)，有效地控制了眼壓和減少了藥物的使用，增加了前房深度和減少了房角關(guān)閉的范圍。

近年來，晶狀體摘除在閉角型青光眼患者中的應(yīng)用逐漸增多。超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)可能比周邊虹膜切除術(shù)對(duì)眼壓的控制更加有效。尤其聯(lián)合周邊房角分離，不僅可以減輕和解除瞳孔阻滯，還可以增加虹膜與小梁網(wǎng)之間的距離，從而加寬房角，降低發(fā)生周邊虹膜前粘連的風(fēng)險(xiǎn)和閉角型青光眼的發(fā)展，甚至可以不同程度改善部分閉角型青光眼患者的周邊虹膜前粘連[4-9]。作為單一的手術(shù)步驟，沒有其他治療方法能像晶狀體摘除那樣有效地解決房角關(guān)閉的多個(gè)機(jī)制。在本研究中術(shù)后3mo的眼壓較術(shù)前下降約1/2，術(shù)后3mo內(nèi)大部分患者無需降眼壓藥物治療，取得良好的臨床療效。我們總結(jié)了以下經(jīng)驗(yàn)：(1)手術(shù)的時(shí)機(jī)：急性閉角型青光眼發(fā)作的眼球處于應(yīng)激狀態(tài)，睫狀體充血，炎癥反應(yīng)期。并且青光眼急性發(fā)作的高眼壓損害角膜內(nèi)皮泵功能，導(dǎo)致角膜水腫混濁，嚴(yán)重影響眼內(nèi)手術(shù)的進(jìn)行。因此，我們的措施：1)盡量避開急性期的手術(shù)，這段時(shí)間主要眼部充血，處于炎癥狀態(tài)。更加保險(xiǎn)的方法是在急性發(fā)作后4wk之后進(jìn)行手術(shù)，此時(shí)眼壓已得到控制，還沒有再次上升。在本研究中，我們采取藥物降眼壓為主，在2例眼壓高于50mmHg的患者采用聯(lián)合前房穿刺放液，協(xié)助降低眼壓。并加用了高滲氯化鈉滴眼液，減輕角膜的水腫；2)其次將白內(nèi)障摘除手術(shù)安排余高眼壓發(fā)作7±3d之后，眼部已經(jīng)恢復(fù)平靜，在終止了急性發(fā)作之后，就可以行超聲乳化手術(shù)。(2)充分的術(shù)前局部、全身加強(qiáng)抗炎、“安靜”患眼。此外術(shù)后我們常規(guī)使用醋酸潑尼松龍滴眼液以減輕炎癥反應(yīng)，因?yàn)榇祟惢颊咔胺垦装Y反應(yīng)較重，如果圍手術(shù)期沒有及時(shí)給予抗炎癥藥物，那么術(shù)后纖維化反應(yīng)很常見。本研究中，我們觀察到2眼在人工晶狀體表面前膜形成。(3)具有嫻熟的手術(shù)技巧。由于患者的前房淺、晶狀體膨脹、后房壓力高，需要采取以下措施以增加手術(shù)的安全性:1)我們術(shù)前30min常規(guī)使用甘露醇靜脈滴注，降低后房壓力和眼壓。2)由于青光眼患者經(jīng)歷急性發(fā)作后對(duì)疼痛非常敏感，而且術(shù)中可能會(huì)涉及到前房?jī)?nèi)的操作，所以選擇球后阻滯麻醉代替表面麻醉，既減輕了患者的疼痛，也增加了手術(shù)的安全性。3)房角分離術(shù)所起的作用：我們?cè)谛g(shù)中使用了房角分離術(shù)，在摘除晶狀體，解除了晶狀體的因素下，可以使暫時(shí)性或粘連不牢固的房角重新開放，房角分離松解了周邊虹膜前粘連，重新開放小梁網(wǎng)，黏彈劑就是通過鈍力撐開了周邊虹膜前粘連。我們行房角分離的范圍是有選擇的，以術(shù)前房角鏡的檢查為參考，重點(diǎn)在關(guān)閉的象限進(jìn)行房角分離術(shù)，一般認(rèn)為在術(shù)中的高灌注壓對(duì)前房的壓力和前房角的液流沖刷以及黏彈劑的應(yīng)用，都有助于關(guān)閉的房角重新打開[10-13]。一般來說，房角粘連時(shí)間越長(zhǎng)，粘連房角重新開放越困難，而且開放后房角房水引流功能越差。因?yàn)樾×壕W(wǎng)與虹膜長(zhǎng)期粘連，可造成小梁網(wǎng)繼發(fā)性損害。注意動(dòng)作輕微，以避免房角出血等并發(fā)癥[14-15]。

綜上所述，超聲乳化術(shù)聯(lián)合房角分離技術(shù)治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障可以取得較好的手術(shù)療效，可以有效降低眼壓和改善眼前段狹窄。

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·臨床研究·

Foundation item:the Second Batch of Planning Key Project for Science and Technology of Zhongshan City (No.20122A003)

Department of Ophthalmology, Zhongshan People’s Hospital, Zhongshan 528403, Guangdong Province, China

Correspondence to:Qi Zhao. Department of Ophthalmology, Zhongshan People’s Hospital, Zhongshan 528403, Guangdong Province, China.3057668159@qq.com

Received：2015-10-19Accepted：2016-01-18

Abstract

?AIM:To investigate the outcome and surgical techniques of phacoemulsification combined with goniosynechialysis in eyes with acute primary angle closure glaucoma (APACG) and cataract.

?METHODS: Sixty-seven patients (67 eyes) with APACG accompanied with cataract were treated with phacoemulsification from July 2012 to July 2014 in Zhongshan People’s Hospital. Before operations, reducing intraocular press (IOP) sufficiently and relieving corneal edema were given to all patients. During the operations, goniosynechialysis were performed sufficiently. All patients were examined for visual acuity, IOP, number of anti-glaucoma drugs and range of opened anterior chamber preoperatively and at 3mo postoperatively. Data of anterior segment included central anterior chamber depth (CACD), anterior chamber volume (ACV), pupil diameter (PD) and others were detected by Pentacam and anterior segment ocular coherence tomography(AS-OCT).

?RESULTS: The visual acuity improved from 0.87±0.09 preoperatively to 0.23±0.08 postoperatively and the difference was statistically significant (t=4.086,P<0.01).Mean IOP decreased from 32.31±4.70mmHg preoperatively to 17.57±4.13mmHg postoperatively (t=20.266,P<0.01). CACD measurements increased from 1.89±0.22mm preoperatively to 3.43±0.39mm postoperatively (t=24.266,P<0.01). ACV increased from 78.24±8.96mm3preoperatively to 148.65±17.85mm3postoperatively (t=51.583,P<0.01). The range of opened anterior chamber increased from 105.9°±10.81°preoperatively to 320.7°±35.77°postoperatively(t=46.677，P<0.01). The number of anti-glaucoma drugs decreased from 3.05±0.40 preoperatively to 0.47±0.13 postoperatively (t=10.166,P<0.01). PD before and after phacoemulsification were 3.14±1.28mm and 3.07±1.18mm respectively, which showed no statistical difference (t=1.157,P=0.247). Posterior capsule rupture occurred in 1 eye. Anterior fibrinous membrane of intraocular lens occurred in 2 eyes.

?CONCLUSION: Phacoemulsification combined with goniosynechialysis can reduce IOP effectively and improve the stenosis of anterior segment, which is an useful treatment for patients with APACG and cataract.

KEYWORDS:?glaucoma;cataract;phacoemulsification;outcome

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.2.24

收稿日期：2015-10-19 修回日期： 2016-01-18

通訊作者：趙岐，碩士，主任醫(yī)師，眼科主任，研究方向：白內(nèi)障. 3057668159@qq.com

作者簡(jiǎn)介：李乃洋，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：眼表疾病、白內(nèi)障及視網(wǎng)膜疾病。

基金項(xiàng)目：作者單位：(528403) 中國(guó)廣東省中山市人民醫(yī)院眼科