喬　宇，王　平

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尿微量白蛋白對(duì)早期糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床意義

喬宇1，王平2

1Baotou Chaoju Eye Hospital of the Red Cross in the Inner Mongolia Autonomous Region, Baotou 014060, Inner Mongolia Autonomous Region, China;2Shanxi Eye Hospital, Taiyuan 030001, Shanxi Province, China

Correspondence to:Yu Qiao. Baotou Chaoju Eye Hospital of the Red Cross in the Inner Mongolia Autonomous Region, Baotou 014060, Inner Mongolia Autonomous Region, China. Qy1236887@163.com

Received：2016-03-10Accepted：2016-07-04

?Diabetic retinopathy is one of those significant complications of diabetes. With the increasing number of diabetic patients, blind caused by diabetic retinopathy is a serious threat to human health which cannot be neglected, but there is no highly effective treatment for it. Consequently, early detection and preventive treatment for it are important. Currently, studies have found that urine microalbumin had a close relation with diabetic retinopathy and that urine microalbumin might play an important role in early predicting of diabetic retinopathy. The review is about the diagnostic significance of urine microalbumin test for early diabetic retinopathy.

Citation:Qiao Y, Wang P.Diagnostic significance of urine microalbumin test for early diabetic retinopathy.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(8):1480-1482

摘要

關(guān)鍵詞：尿微量白蛋白；糖尿病視網(wǎng)膜病變；糖尿病腎病

引用：?jiǎn)逃睿跗?尿微量白蛋白對(duì)早期糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床意義.國(guó)際眼科雜志2016;16(8):1480-1482

0引言

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retionopathy，DR)是糖尿病(diabetes mellitus，DM)最常見的嚴(yán)重慢性微血管病變之一，是DM代謝紊亂和內(nèi)分泌系統(tǒng)與血液系統(tǒng)損害在視網(wǎng)膜上的反映，糖尿病視網(wǎng)膜病變則是糖尿病終末期典型的臨床病理變化，有數(shù)據(jù)表明DR導(dǎo)致的視力損害占1型糖尿病患者視力損害的86%，占2型糖尿病患者視力損害的33%[1]，由此可見糖尿病視網(wǎng)膜病變具有相當(dāng)高的發(fā)病率，而糖尿病視網(wǎng)膜病變也已經(jīng)成為一大致盲原因。DR會(huì)隨著糖尿病病程的發(fā)展而發(fā)生,最終導(dǎo)致患者失明。多年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了大量的實(shí)驗(yàn)性和應(yīng)用性研究并取得了一定的進(jìn)展，研究表明DR的發(fā)生、發(fā)展受多種因素的協(xié)同作用，較多列入研究范圍的有血壓、病程、體重指數(shù)、血糖、血脂、C-反應(yīng)蛋白、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、血清粘附因子、腫瘤壞死因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、堿性成纖維生長(zhǎng)因子、Ⅳ型膠原、瘦素以及血液流變學(xué)指標(biāo)等[2-6],由于各種指標(biāo)的取樣方法、檢測(cè)方法、研究人群不同等影響因素的存在，目前大量文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果也不完全一致，所以對(duì)于糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，因而早期預(yù)防和治療糖尿病視網(wǎng)膜病變顯得尤為重要，長(zhǎng)期的臨床研究發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白與DR的進(jìn)程有重要關(guān)系，可能于DR具有很好的提示作用。

1發(fā)病機(jī)制

糖尿病視網(wǎng)膜病變與糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)都是糖尿病最為常見和嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥。長(zhǎng)期慢性高血糖導(dǎo)致的微循環(huán)障礙、微血管基底膜增厚、微血管瘤形成是二者共同的發(fā)病基礎(chǔ),前者表現(xiàn)為視網(wǎng)膜微血管瘤、視網(wǎng)膜出血、硬性滲出、血管阻塞、新生血管、玻璃體牽引和增殖性視網(wǎng)膜病變；后者表現(xiàn)為腎臟結(jié)節(jié)性或彌漫性毛細(xì)血管間腎小球硬化，與視網(wǎng)膜微血管瘤病變相似[7]。腎臟與視網(wǎng)膜均為糖尿病損害的靶器官，國(guó)外對(duì)DR和DN的2型糖尿病患者作了大量的隨訪研究，證實(shí)了血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、糖基化終末產(chǎn)物、氧自由基、C-反應(yīng)蛋白、單核細(xì)胞趨化蛋白等因子在二者發(fā)病機(jī)制中表現(xiàn)出共同的作用機(jī)制[8-9]。視網(wǎng)膜血管周細(xì)胞凋亡、毛細(xì)血管微小血栓形成、視網(wǎng)膜缺血等因素也參與其中[10]。糖尿病微血管病的特征性慢性并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，尚無(wú)有效根治辦法，早期診斷、治療對(duì)防治或延緩其進(jìn)展至關(guān)重要。近年來(lái)，又有研究顯示糖尿病和糖尿病微血管患者的尿微量白蛋白顯著升高，有人甚至認(rèn)為，如果存在持續(xù)性的微量白蛋白尿(MAU)，在出現(xiàn)DR之前就可以在視野的旁中央?yún)^(qū)出現(xiàn)敏感度下降，其為糖尿病最早眼底病變[11]。不少研究指出，MAU不僅是早期糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也與糖尿病視網(wǎng)膜病變密切相關(guān)。發(fā)現(xiàn)DN時(shí)很多患者已出現(xiàn)DR，腎臟透明結(jié)節(jié)與視網(wǎng)膜硬性滲出性質(zhì)相似。毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)改變?cè)黾恿四I臟、視網(wǎng)膜血管通透性[12]。DN導(dǎo)致的高血壓會(huì)加速DR和DN的發(fā)展，故DN者應(yīng)更加重視DR的發(fā)展[13]。樊萌等[14]報(bào)道DN在背景期(BDR)發(fā)病率為42%，增生期(PDR)為72%。目前，糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病兩者之間關(guān)系的研究受到廣泛關(guān)注，許多研究結(jié)果提示糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展具有相關(guān)性[15]。

2糖尿病視網(wǎng)膜病變與尿微量白蛋白的關(guān)系

DR與DN都是糖尿病最為常見的微血管并發(fā)癥，二者發(fā)病機(jī)制相似，其發(fā)生、發(fā)展具有相關(guān)性。故而通過(guò)研究DN對(duì)于早期防治DR有重要的意義。白蛋白是一種血液中的正常蛋白質(zhì)，但在生理?xiàng)l件下尿液中僅會(huì)出現(xiàn)極少量的白蛋白，微量白蛋白尿反映腎臟異常滲漏蛋白質(zhì)。尿微量白蛋白是由各種因素造成的腎臟固有細(xì)胞的損傷，使腎臟固有細(xì)胞的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，從而使尿微量白蛋白的排泄異常，而微量白蛋白尿檢測(cè)是早期診斷糖尿病腎病敏感而可靠的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[16]。UAER(尿微量白蛋白排泄率)的測(cè)定代表尿白蛋白的水平，UAER升高被公認(rèn)為是DN的早期表現(xiàn)[17]。MAU是指UAER大于20μg/min、小于200μg/min，或大于30mg/24h、小于300mg/24h，被認(rèn)為是DN的早期診斷指標(biāo)[18]。MAU升高是DR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19]。Savage等[20]報(bào)告了1型糖尿病患者中DR與尿蛋白顯著相關(guān)。隨著視網(wǎng)膜病變進(jìn)展，尿微量白蛋白隨之增高，其發(fā)生率與蛋白尿程度成正比[21]。有學(xué)者報(bào)告215例微量白蛋白尿糖尿病患者中80%合并DR[22]。但二者并不完全一致，可有蛋白尿而無(wú)視網(wǎng)膜病變或有視網(wǎng)膜病變無(wú)蛋白尿者，不是平行關(guān)系[23]。北京協(xié)和醫(yī)院資料提示尸檢中DN的嚴(yán)重程度與視網(wǎng)膜病變程度相符。Deekert等[24]認(rèn)為微量白蛋白尿不僅是腎病的診斷指標(biāo)，而且是增殖性視網(wǎng)膜病變與大血管病變一個(gè)新的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Parting等[25]進(jìn)行的1513例2型糖尿病研究顯示，DR存在的程度與腎小球?yàn)V過(guò)率降低及終末期腎病的發(fā)生相關(guān)。EL-Asrar等[22]也報(bào)道了在2型糖尿病中伴有DR者患DN的風(fēng)險(xiǎn)增加3.51倍這一現(xiàn)象。Vigstrup等[26]曾對(duì)43例胰島素依賴型(IDDM)患者隨診7a，結(jié)果尿微量蛋白尿患者日后增殖型視網(wǎng)膜病變發(fā)生率顯著高于尿白蛋白正常者，并認(rèn)為通過(guò)良好糖尿病控制，可能減少或延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生。國(guó)內(nèi)也有研究認(rèn)為，隨著視網(wǎng)膜病變加重，尿微量白蛋白逐漸增高，尿微量白蛋白與2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生及嚴(yán)重程度相關(guān)[27]。在出現(xiàn)DR改變之前，有效控制血糖和改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，可防止DR的發(fā)生或減慢其進(jìn)展的速度[28]。UAER的輕重程度數(shù)值可用于對(duì)DR的預(yù)后判斷，指導(dǎo)臨床醫(yī)生是否選擇具有一定破壞性的全視網(wǎng)膜光凝術(shù)。在對(duì)DR的病程發(fā)展與UAER的相關(guān)性進(jìn)行分析，有可能為臨床預(yù)防及診斷、治療DR提供便捷的、無(wú)創(chuàng)的檢查指標(biāo)。不僅微量白蛋白尿?qū)τ贒R具有很好的提示作用，DR同樣也和腎臟損傷具有很好的相關(guān)性。

3展望

DR是嚴(yán)重危害糖尿病患者視力的疾病，雖然現(xiàn)在尚無(wú)有效手段徹底治愈，故早期診斷、治療顯得尤為重要。人們迫切需要一種能夠?qū)υ缙谔悄虿∫暰W(wǎng)膜病變有良好指示的指標(biāo)，從而能夠早發(fā)現(xiàn)、早治療，尿微量白蛋白是目前研究發(fā)現(xiàn)與早期糖尿病視網(wǎng)膜病變相關(guān)的指標(biāo)之一。隨著大量臨床資料的累計(jì)和分析，人們發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白與糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)程關(guān)系密切，今后我們可能會(huì)發(fā)現(xiàn)，一些指標(biāo)與尿微量白蛋白聯(lián)合更能說(shuō)明糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生過(guò)程：如有研究證明，隨著DR的發(fā)生與發(fā)展，腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)逐漸下降,同時(shí)隨著腎功能的下降，DR的發(fā)病率亦隨之增加，程度加重，從而表明GFR對(duì)于DR具有很好的提示作用。尿微量白蛋白與肌酐比值(ufinary albumin to creatinine ratio,UACR)也開始被逐漸重視,并被證實(shí)是反映腎臟微血管病變的早期靈敏指標(biāo)[29]。Ccr(肌酐清除率)是判斷腎小球損害的敏感指標(biāo),當(dāng)Ccr≥25.66mmol/L時(shí)，尿白蛋白/肌酐與24h尿微量白蛋白相關(guān)性良好。Lunctta 等[30]報(bào)道，尿微量白蛋白/肌酐的異常與DR的出現(xiàn)和嚴(yán)重程度密切相關(guān)。24h尿白蛋白排泄率的升高與Ccr的降低和DR的發(fā)病獨(dú)立相關(guān)[31],而Ccr降低則可發(fā)現(xiàn)早期腎損害[32]。故而通過(guò)檢測(cè)UACR亦可作為評(píng)價(jià)DR嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一，或?qū)ζ洳∏檫M(jìn)展、預(yù)后作出相應(yīng)的評(píng)估。這些同樣也提示我們，DR與腎臟損傷具有良好的相關(guān)性。糖尿病腎病與糖尿病視網(wǎng)膜病變同屬糖尿病微血管并發(fā)癥，發(fā)生機(jī)制和發(fā)生時(shí)間具有相似性，在早期，視網(wǎng)膜和腎小球的毛細(xì)血管基底膜都有類似的增厚，并且兩者的發(fā)生發(fā)展有類似之處，一種并發(fā)癥的出現(xiàn)可預(yù)測(cè)另一種并發(fā)癥，即一種疾病的某些病征可能會(huì)被用來(lái)提示另一種疾病的出現(xiàn)[33]。通過(guò)早期檢測(cè)，從而能夠早發(fā)現(xiàn)、早治療，避免或者減緩視網(wǎng)膜病變的進(jìn)程，改善糖尿病患者的生活質(zhì)量，對(duì)于指導(dǎo)我們對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期預(yù)防與治療將會(huì)有重要的作用。但目前，此方面研究尚缺乏大樣本臨床研究，需要更多的研究加以證實(shí)或者發(fā)現(xiàn)更多的行之有效的早期視網(wǎng)膜病變的指標(biāo)。尿微量白蛋白的檢測(cè)指標(biāo)并不是一成不變的，至于是其中某一種或者某些種類對(duì)于我們?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變有作用，目前我們還是沒有結(jié)果，也需要我們進(jìn)一步研究、探索。

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作者單位：1(014060)中國(guó)內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市，內(nèi)蒙古自治區(qū)紅十字會(huì)包頭朝聚眼科醫(yī)院；2(030001)中國(guó)山西省太原市，山西省眼科醫(yī)院

作者簡(jiǎn)介：?jiǎn)逃睿?，畢業(yè)于包頭醫(yī)學(xué)院，副主任檢驗(yàn)師，檢驗(yàn)科主任，研究方向：眼科病的實(shí)驗(yàn)室診斷。

通訊作者：?jiǎn)逃?Qy1236887@163.com

收稿日期：2016-03-10 修回日期： 2016-07-04

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病非常重要的并發(fā)癥之一。目前對(duì)于糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療并沒有非常有效的治療手段，所以在糖尿病視網(wǎng)膜病變的前期,早期發(fā)現(xiàn)與預(yù)防治療顯得格外的重要，近年研究發(fā)現(xiàn)尿微量蛋白與糖尿病視網(wǎng)膜病變密切相關(guān)，對(duì)于早期防治糖尿病視網(wǎng)膜病變具有重要意義，本文就尿微量白蛋白在早期的糖尿病視網(wǎng)膜病變中的臨床意義作一綜述。

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.8.19

?KEYWORDS:urine microalbumin; diabetic retinopathy; diabetic nephropathy

Diagnostic significance of urine microalbumin test for early diabetic retinopathy

Yu Qiao1, Ping Wang2

Abstract