張娜娜，燕振國

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全飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)研究進(jìn)展

張娜娜1，燕振國2

1Lanzhou University Second Hospital, Lanzhou 730000,Gansu Province, China;2Department of Ophthalmology, General Hospital of Lanzhou Military Area Command, Lanzhou 730050, Gansu Province, China

Correspondence to:Zhen-Guo Yan. Department of Ophthalmology, General Hospital of Lanzhou Military Area Command, Lanzhou 730050, Gansu Province, China.yanzhenguozy@163.com

Received：2016-03-11Accepted：2016-06-24

?The small incision lenticule extraction(SMILE) with femtosecond laser is a new mode of corneal refractive surgeryrecently. The safety, efficacy, stability and predictability of SMILE lead the corneal refractive surgery to a new world that only use femtosecond laser to correct myopia. With the development and popularity of SMILE, the clinical effect has aroused much concern. But there remain exited disputes in refractive stability, visual quality and corneal biomechanical property, contrast sensitivity and glare symptoms, corneal sensitivity and dye eye, corneal endothelial cells and intraocular pressure. These will be summarized in this review.

Citation:Zhang NN, Yan ZG.Advance of small incision lenticule extraction with femtosecond laser.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(8):1492-1494

摘要

關(guān)鍵詞：全飛秒激光；小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)；研究進(jìn)展

引用：張娜娜，燕振國.全飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)研究進(jìn)展.國際眼科雜志2016;16(8):1492-1494

0引言

全飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction，SMILE)是近年來利用VisuMax飛秒激光治療近視的新型微創(chuàng)角膜屈光手術(shù)方式。Visumax飛秒激光是一種超短脈沖激光，它采用弧形角膜壓平模式，利用其能在超微空間精確聚焦的特點(diǎn)，按照患者術(shù)前的檢查數(shù)據(jù)，在角膜內(nèi)完成兩次脈沖掃描，制作出一角膜基質(zhì)透鏡，并經(jīng)角膜周邊切口取出。術(shù)中不用制作和掀開角膜瓣，術(shù)后角膜反應(yīng)輕、切口愈合快、視覺質(zhì)量理想。SMILE徹底實(shí)現(xiàn)了屈光手術(shù)無瓣的跨越，使角膜屈光手術(shù)從此進(jìn)入全飛秒時(shí)代。

1術(shù)后屈光度穩(wěn)定性

SMILE手術(shù)過程受外界干擾小、激光能量穩(wěn)定，能夠進(jìn)行均一、精確的角膜切削，術(shù)后角膜反應(yīng)輕、切口愈合快、感染機(jī)會(huì)極少、視力恢復(fù)快,其術(shù)后屈光效果優(yōu)于現(xiàn)代準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)方式[1]。Chansue等[2]隨訪觀察SMILE術(shù)后患者的臨床療效：術(shù)后1d，90%術(shù)者裸眼遠(yuǎn)視力是20/20及以上；術(shù)后1wk，84%裸眼遠(yuǎn)視力是20/20及以上；術(shù)后1a，所有術(shù)者沒有發(fā)生2行以上的視力下降，并且有31%術(shù)者視力較前有1行及以上的提高。Ganesh 等[3]比較SMILE和LASIK術(shù)后療效：術(shù)后1a，裸眼視力是20/20者的在SMILE組占96%，而LASIK 組占92%；術(shù)后3mo，兩組均有84%術(shù)眼裸眼視力穩(wěn)定在20/20，而裸眼視力是20/15者的在SMILE組占12%，LASIK組僅占4%。由此表明：負(fù)壓吸引、飛秒激光的精確定位以及光滑、均一的角膜切削等特點(diǎn)使得SMILE在術(shù)后屈光度穩(wěn)定性方面較LASIK有一定的優(yōu)越性。

2術(shù)后視覺質(zhì)量與角膜生物力學(xué)特性

角膜屈光手術(shù)通過消融角膜厚度使角膜生物力學(xué)特性發(fā)生改變，角膜上任何生物力學(xué)的改變均會(huì)造成眼球的像差變化，這是影響術(shù)后視覺質(zhì)量確定的危險(xiǎn)因素。SMILE獨(dú)特的微切口、無瓣化操作節(jié)省了角膜厚度，保留了基質(zhì)前板層。角膜基質(zhì)前板層被認(rèn)為是基質(zhì)層最堅(jiān)固的區(qū)域，保持其完整性對于維持角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性具有重要作用。Wu等[4]在角膜生物力學(xué)特性和術(shù)后高階像差的相關(guān)分析中表明：角膜生物力學(xué)特性，特別是CRF(角膜阻力因子)與HOA(高階像差)密切相關(guān)。即：CRF越小，術(shù)后HOA就越大。換言之,角膜生物力學(xué)特性和結(jié)構(gòu)特性越弱，術(shù)后可能發(fā)生的角膜表面變形、角膜光學(xué)質(zhì)量改變的幾率就越大。也有相關(guān)研究表示,SMILE術(shù)后角膜后表面和整個(gè)角膜的球差較FS-LASIK穩(wěn)定，而且SMILE術(shù)后的任何時(shí)間段HOA均未發(fā)生顯著變化[5]。這與SMILE手術(shù)過程中無需制作和掀開角膜瓣有關(guān)，而且術(shù)中激光能量不受環(huán)境溫度、濕度、角膜含水量變化、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)、偏心切削等因素的影響，所以可以避免引入過多的醫(yī)源性HOA。Wu等[6]在SMILE和femto-LASIK術(shù)后角膜生物力學(xué)特性變化的研究中表明：術(shù)后1wk，兩組CH(角膜滯后量)和CRF都明顯降低(P<0.001)，但術(shù)后3，6mo，CH和CRF在SMILE組均明顯高于femto-LASIK組 (P<0.032)，殘留角膜基質(zhì)厚度與CRF及CH在SMILE組是明顯相關(guān)的，而在femto-LASIK組則無相關(guān)性。由此可見，SMILE術(shù)中角膜透鏡厚度與術(shù)后角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性也是密切相關(guān)的。近來，Agca等做了一項(xiàng)比較SMILE和femto-LASIK術(shù)后角膜生物力學(xué)特性的分析(包括CH和CRF)，他們總結(jié)得出：SMILE和femto-LASIK術(shù)后角膜生物力學(xué)特性的變化并無明顯差異。并且推論，盡管SMILE和femto-LASIK術(shù)后CH和CRF沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但這并不意味著兩組術(shù)后的角膜生物力學(xué)特性是相似的，因?yàn)镃H和CRF只能反映角膜生物力學(xué)特性在臨床上的某些重要方面。

3對比敏感度與眩光

視力表根據(jù)視標(biāo)大小來評(píng)價(jià)視功能，僅能反應(yīng)視網(wǎng)膜黃斑區(qū)對于高對比度目標(biāo)的分辨能力。而對比敏感度能夠測量不同對比度下的視覺質(zhì)量，因此更能真實(shí)地反映及評(píng)估視功能情況。傳統(tǒng)屈光手術(shù)術(shù)后短期內(nèi)發(fā)生的角膜水腫、角膜層間界面光折射及角膜表面不規(guī)則、角膜中央扁平形切削、偏中心切削、瞳孔的大小與切削區(qū)的匹配性等因素會(huì)引起進(jìn)入眼內(nèi)的光線發(fā)生散射，從而使視網(wǎng)膜影像的對比度下降，導(dǎo)致視功能下降。Tan等[7]對比FLEX和SMILE術(shù)后對比敏感度：SMILE術(shù)后1a，暗環(huán)境下對比敏感度明顯增高，約1.5c/d (P=0.008)，明環(huán)境下對比敏感度也較FLEX占優(yōu)勢 (P=0.027)。Xu等[8]在追蹤SMILE術(shù)后患者的研究中發(fā)現(xiàn)：SMILE術(shù)后1mo，對比敏感度在統(tǒng)計(jì)學(xué)上明顯降低，術(shù)后3mo即可以恢復(fù)到術(shù)前水平。27%患者術(shù)后有輕微眩光，但眩光癥狀在術(shù)后12mo明顯緩解。SMILE術(shù)后發(fā)生眩光主要是由于角膜變形系數(shù)發(fā)生顯著改變，這或許主要是由角膜基質(zhì)透鏡的制作引起的。但同時(shí)也稱,飛秒激光透鏡制作未必對角膜變形系數(shù)有明顯的影響[9]，所以此結(jié)論尚有爭議。

4角膜知覺與干眼

角膜的感覺神經(jīng)豐富，主要是由三叉神經(jīng)的眼支支配，三叉神經(jīng)眼支經(jīng)睫狀神經(jīng)于角鞏緣形成神經(jīng)叢伸入并分布于角膜各層。角膜手術(shù)會(huì)不同程度地破壞角膜基質(zhì)神經(jīng)纖維，使角膜知覺減退。角膜知覺減退或喪失可以引起很多并發(fā)癥，如淚液分泌減少、角膜上皮細(xì)胞有絲分裂率降低，以及角膜傷口愈合延遲等。SMILE是在上皮屏障完整性未受影響的前提下取出透鏡，相當(dāng)于在一個(gè)基本密閉的空間中進(jìn)行穩(wěn)定操作，不用制作和掀開角膜瓣，保留基質(zhì)前板層，更好地保護(hù)了在角膜基質(zhì)層及前彈力層內(nèi)走行的神經(jīng)纖維，減少了術(shù)后角膜知覺減退、干眼等并發(fā)癥的發(fā)生[10]。Liu等[11]在SMILE術(shù)后角膜再生的前瞻性研究中稱：角膜基質(zhì)神經(jīng)纖維密度在術(shù)后3mo就可以恢復(fù)到術(shù)前水平(P<0.05)，追蹤至術(shù)后6mo角膜基質(zhì)神經(jīng)密度沒有發(fā)生明顯變化。He等[12]通過Meta分析比較SMILE(189眼)與FS-LASIK(174眼)：術(shù)后3mo，兩組的中央角膜敏感度都出現(xiàn)小幅度降低，但SMILE組術(shù)后中央角膜敏感度可以在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)。雖然此結(jié)論由于實(shí)驗(yàn)樣本量有限，但其結(jié)論與Reinstein等[13]的研究結(jié)論一致：SMILE術(shù)后1wk中央角膜敏感度下降，但術(shù)后6mo角膜敏感度即可恢復(fù)至術(shù)前水平。相比于femto-LASIK(P=0.03))，SMILE術(shù)后的患者很少有角膜熒光染色陽性者[14]，這也就支持了SMILE更少切削神經(jīng)纖維的假說。Demirok等[15]在SMILE術(shù)后角膜知覺變化的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)：盡管SMILE術(shù)后1wk，1、3mo角膜知覺減退，但這并沒有導(dǎo)致隨訪過程中任一時(shí)間段干眼參數(shù)的變化，包括淚膜破裂時(shí)間、Schirmer試驗(yàn)、淚膜滲透壓等。這一觀點(diǎn)與Ishii等[16]的研究結(jié)論一致。相比于LASIK手術(shù),SMILE手術(shù)中負(fù)壓吸引環(huán)位于角膜緣，避免了LASIK術(shù)中負(fù)壓吸引環(huán)對結(jié)膜杯狀細(xì)胞的直接損傷，從而進(jìn)一步避免了黏液蛋白分泌減少、淚膜穩(wěn)定性下降等導(dǎo)致的干眼[17]。綜上，SMILE對眼表和角膜神經(jīng)纖維分布的影響甚小，有利于減少干眼癥的發(fā)生，使術(shù)后生活質(zhì)量受到較少影響。但是，也有研究表示：SMILE 術(shù)后淚膜破裂時(shí)間明顯延長[8]。這或許與術(shù)前檢查、手術(shù)操作、術(shù)中能量的經(jīng)驗(yàn)選擇及樣本量大小等因素有關(guān)。

5角膜內(nèi)皮細(xì)胞與眼壓

角膜內(nèi)皮細(xì)胞通過屏障功能和離子泵功能維持角膜透明性。正常成年人的角膜內(nèi)皮細(xì)胞隨年齡增長而逐漸減少。目前認(rèn)為，胎兒、嬰幼兒的角膜內(nèi)皮細(xì)胞具有一定的再生能力，而成年人角膜內(nèi)皮細(xì)胞則失去了有絲分裂能力。角膜內(nèi)皮細(xì)胞一旦受到損傷，創(chuàng)面主要通過細(xì)胞移行和擴(kuò)大而愈合。SMILE利用飛秒激光制作透鏡，角膜切削時(shí)，激光的直接輻射、局部溫度升高、術(shù)后角膜水腫等可能會(huì)造成角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷。但是，臨床研究結(jié)論并非如此，角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度在SMILE術(shù)后1d～1a較術(shù)前均無明顯變化[18]。這與Liu等[11]的研究結(jié)論一致。關(guān)于角膜內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)的變化，盡管SMILE術(shù)后1d變異系數(shù)增加，六邊形細(xì)胞密度降低，但是這些改變沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一般認(rèn)為，變異系數(shù)和六邊形細(xì)胞密度反映的是角膜壓力的改變。但是，術(shù)后1d，1a的角膜內(nèi)皮細(xì)胞變化，包括角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、變異系數(shù)及六邊形細(xì)胞密度等都與預(yù)留的角膜基質(zhì)厚度無關(guān)。

眼壓是眼維持正常生理活動(dòng)和發(fā)揮正常生理功能的基礎(chǔ)。一般認(rèn)為，角膜中央厚度和角膜曲率是影響眼壓測量值的主要因素。多數(shù)研究認(rèn)為，眼壓隨屈光度的升高而上升。但當(dāng)屈光度大于-7.00DS時(shí)，眼軸明顯變長，鞏膜硬度降低，眼壓上升不明顯甚至偏低。按此理論，屈光手術(shù)術(shù)后眼壓測量值將會(huì)比術(shù)前降低。Dou等[19]的研究結(jié)果與此理論一致。實(shí)質(zhì)上，眼壓是眼內(nèi)容物對眼球壁的均衡壓力，而角膜屈光手術(shù)只改變了角膜厚度與曲率，并未改變眼內(nèi)容物容積。所以，術(shù)后眼壓降低只是角膜的變化對其測量值的影響，并未改變實(shí)際眼壓。Xu等[8]研究的SMILE術(shù)后所有患者的眼壓較術(shù)前沒有明顯變化，這或許與術(shù)前篩查、眼壓測量誤差及樣本量大小有關(guān)。

隨著飛秒激光系統(tǒng)及技術(shù)的不斷發(fā)展，SMILE將引領(lǐng)我們步入更安全、微創(chuàng)、精確的領(lǐng)域。有學(xué)者提出,SMILE可能發(fā)展成為可逆的手術(shù)過程，將切削的微透鏡保存，在將來需要時(shí)可以再次植入角膜[20]。有一些初始工作顯示,角膜微透鏡在RELEX(屈光性透鏡取出術(shù))后有一定的生存能力，透鏡重新植入對于角膜擴(kuò)張的治療、近視的反轉(zhuǎn)、單眼視甚至老花眼有重要意義[21]。對于SMILE術(shù)后微透鏡的長期低溫儲(chǔ)存用于再植或者捐贈(zèng)已在調(diào)查，并取得了令人鼓舞的結(jié)論[22]。此外，角膜透鏡應(yīng)用于角膜穿孔是相對安全、有效的手術(shù)方式，而且對改善患者角膜條件是相對易行、便宜、療效確切的措施，有潛在的臨床應(yīng)用前景[23]。由于SMILE手術(shù)在臨床實(shí)施的時(shí)間相對較短，其術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)研究仍較少，所以,還需要更多臨床資料來評(píng)估和觀察其長遠(yuǎn)療效。

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作者單位：1(730000)中國甘肅省蘭州市，蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院；2(730050)中國甘肅省蘭州市，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院眼科

作者簡介：張娜娜，女，在讀碩士研究生，研究方向：眼視光學(xué)。

通訊作者：燕振國，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：眼視光學(xué).yanzhenguozy@163.com

收稿日期：2016-03-11 修回日期： 2016-06-24

全飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction，SMILE)是近年來利用飛秒激光治療近視的新型微創(chuàng)角膜屈光手術(shù)方式。SMILE具有顯著的安全性、有效性、穩(wěn)定性及可預(yù)測性，使角膜屈光手術(shù)從此跨入全飛秒時(shí)代。隨著SMILE的發(fā)展與普及，其術(shù)后臨床療效逐漸受到關(guān)注。而在SMILE的術(shù)后屈光度穩(wěn)定性、術(shù)后視覺質(zhì)量、角膜生物力學(xué)特性、對比敏感度、眩光、角膜知覺、干眼、角膜內(nèi)皮細(xì)胞、眼壓等方面仍存在一些爭議，此文就以上方面做一綜述。

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.8.22

?KEYWORDS:femtosecond laser; small incision lenticule extraction; advance

Advance of small incision lenticule extraction with femtosecond laser

Na-Na Zhang1,Zhen-Guo Yan2

Abstract