程月紅　杜義敏　安榮利　魏海茹

050081　河北省石家莊市第八醫(yī)院

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·綜述與講座·

顱腦外傷與智力殘疾相關因素研究進展

程月紅杜義敏安榮利魏海茹

050081河北省石家莊市第八醫(yī)院

【摘要】智力殘疾是我國八類殘疾其中之一， 除先天因素外，顱腦外傷是造成智力殘疾的主要原因之一，智力表現(xiàn)在記憶力、創(chuàng)造力、推理能力等多個方面。本文針對顱腦外傷與智商、記憶障礙、認知功能等相關素因素進行回顧與綜述。

【關鍵詞】顱腦外傷；智力殘疾；智商；記憶；認知

我國目前智力殘疾的定義是指智力顯著低于一般人水平，并伴有適應行為障礙。智力殘疾是我國八類殘疾其中之一， 除先天因素外，顱腦外傷是造成智力殘疾的主要原因之一，在我國，于1983年和1985年報道了城市與鄉(xiāng)村的顱腦外傷發(fā)病率分別為55/10萬和64/10萬[1]。智力殘疾包括以下情況：(1)在18 歲之前，即智力發(fā)育期間，由于各種有害因素導致的智力遲滯或精神發(fā)育不全[2];(2)指智力發(fā)育成熟以后，由于各種有害因素導致智力明顯衰退或者智力損害[3，4]。智力表現(xiàn)多個方面，如觀察力、注意力、記憶力、想象力、創(chuàng)造力、分析判斷能力、思維能力、應變能力、推理能力等。目前世界上公認的測量個體智力水平的最佳工具是韋氏智力量表，該量表也是是目前我國智力傷殘評定中最常用標準化智力測驗評估工具。造成智力殘疾的原因之一就是顱腦外傷。顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷。1982年，在我國，按照世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)流行病學調查的標準，由北京市神經外科研究所牽頭，在長沙、成都、廣州、哈爾濱、銀川和上海6城市共計調查了63 195人，其結果顯示，外傷性腦損傷(traumatic brain injuries,TBI)的年發(fā)病率為59.7/10萬人口。1985年進行農村神經系統(tǒng)疾病的流行病學調查,范圍包括全國的22個省，共調查246 812人，其結果顯示，TBI的年發(fā)病率為67.38/10萬人口[5]。顱腦損傷常引起智力下降，可以對患者智力的多個方面造成影響。本文對顱腦外傷與智力、智力殘疾等因素的相關性研究進行綜述。

1顱腦外傷與智商

部分顱腦外傷患者出現(xiàn)不同程度的智力損傷。玄吉龍等[6]報道: 顱腦損傷患者中僅有20.6%的患者智力無明顯下降，38.1%智力處于邊緣狀態(tài)，而 41.3% 的顱腦損傷患者出現(xiàn)智力低下。殷昊等[7]選取神經外科96例顱腦損傷患者的臨床資料，從2010年4月至2012年4月，均采用韋氏智力測驗(WAIS-RC)IQ對患者進行智力測驗，采用目前國內公認的分級標準[8]，并且按照患者傷后昏迷時間、生命體征以及陽性體征分為特重度、重度、中度、輕度4 型。顱腦損傷嚴重程度與傷后智力(intelligence quotient,IQ)下降有關，重度顱腦損傷患者多數(shù)遺留智力障礙，中度顱腦損傷患者部分遺留智力障礙，而輕度損傷則一般不會遺留智力障礙。孫榮華等[9]研究也顯示嚴重顱腦損傷患者存在著智力、記憶力和情感障礙,重度殘疾患者以操作智商降低為主,康復優(yōu)良患者常出現(xiàn)智力與記憶力缺陷。劉寬林等[10]研究了43例顱腦損傷的患兒，均由車禍導致，病例來自于2002年2 月至2003 年8 月四川大學華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心門診，這些兒童其中男26例，女17例；年齡6～15歲，平均年齡(9.9±2.8)歲。正常對照組50例，為四川省成都市一小學隨機抽取小學生，其中男27例，女23例；年齡6～12歲，平均年齡(9.3±1.3)歲。研究結果顯示顱腦損傷組的操作智商、言語智商和總智商均低于正常組，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。顱腦損傷組不但在言語智商中各個分測驗得分均顯著低于正常對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，而且在操作智商中各個分測驗得分也顯著低于正常對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。龍建等[11]也對腦外傷患者智力進行了研究，其中腦挫裂傷為研究組，入組25例，對照組為25例正常人，采用韋氏成人智力測驗量表，研究組與對照組相比各分測驗成績及智商全面下降, 經wilcoxon配對符號檢驗2組有顯著性差異。

2顱腦外傷與記憶障礙

顱腦外傷對于患者的記憶損害的研究結果一致表明顱腦外傷患者的記憶受到損傷。郭華珍等[12]對20 例受試者為閉合性腦外傷恢復后期患者和20例正常人進行對照研究，結果顯示閉合性腦外傷患者恢復后期有非常明顯的記憶障礙。羅蘭蘭等[13]的研究也有類似的發(fā)現(xiàn)。他們發(fā)現(xiàn)不同程度顱腦創(chuàng)傷患者的記憶商(MQ)均顯著下降(P<0.01)，其中中、重度創(chuàng)傷組的MQ與輕度創(chuàng)傷組相比，差異有顯著性意義(P<0.05或<0.01)。顱腦外傷患者記憶障礙在各記憶分測驗中表現(xiàn)為受損程度不等。以視覺再生, 視覺再認, 圖片回憶, 聯(lián)想學習, 理解記憶, 背數(shù)受損最重(P<0.01)[14]。

3顱腦外傷部位與認知功能、智商

顱腦外傷部位不同造成患者的認知功能受損不同。藍健楓等[15]對120例輕中度腦外傷患者,就腦外傷損害部位與認知功能損害的關系進行了研究，用Logistic回歸分析，結果顯示：頂葉、額葉、基底節(jié)區(qū)和顳葉的損傷與認知功能障礙的發(fā)生相關(P<0.05), 而認知功能障礙的發(fā)生則與小腦、枕葉損傷無關(P>0.05)。樸海鋒[16，17]對125例輕中度腦外傷患者進行的研究表明：左右半球受損與認知功能障礙無顯著關系；額葉受損主要表現(xiàn)為執(zhí)行功能、視空間與定向能力、記憶障礙；顳葉受損主要表現(xiàn)為執(zhí)行功能與語言能力、記憶與視空間障礙；頂葉受損主要表現(xiàn)為執(zhí)行功能、命名、記憶與視空間與注意力障礙；基底節(jié)受損表現(xiàn)為記憶與語言能力、視空間與執(zhí)行功能障礙；小腦和枕葉受損認知障礙較輕，主要表現(xiàn)為執(zhí)行功能與視空間和語言能力障礙。饒海承等[18]對222 例輕中度顱腦外傷患者進行分析研究后顯示不同部位損傷的顱腦外傷患者認知障礙的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。其中小腦損傷組患者的認知功能障礙發(fā)生率最低，為35.00%，顳葉損傷組為81.82%，額葉損傷組為89.06%，而丘腦損傷組伴有認知功能障礙的發(fā)生率達到了90.91%。劉寶峰等[19]對64例2007年4月至2009年4月住院治療的輕型顱腦損傷的認知功能障礙進行了分析，其中男39例，女25例；年齡19～59歲，平均年齡(40±18)歲。正常對照組為40例，結果顯示WAIS-RC智力測驗成績，對照組與輕型顱腦傷患者比較，前者中的數(shù)字符號、數(shù)字廣度、知識、算術、木塊圖、圖形排列、填圖、圖形拼湊等分量表評分均明顯高于顱腦損傷組(P均<0.05)。劉寬林等[10]對顱腦損傷不同部位的患兒智商進行比較后結果發(fā)現(xiàn)彌漫性顱腦損傷的患兒的操作智商、言語智商和總智商均顯著高于左側顱腦損傷和右側顱腦損傷患兒，但對于左側顱腦損傷、右側顱腦損傷患兒，2組間結果顯示無顯著性差異。林家健等[20]對203例由于顱腦損傷所致智力缺損的案例進行了回顧性分析，資料來自于江門市第三人民醫(yī)院2010年6月至2012年9月的委托鑒定。其中男135 例，女68 例，男性明顯多于女性，他們的年齡分布在5～87 歲，平均年齡(36.1±2.4)歲。結果顯示，所有203例的被評估者中有78例(38.4%)有程度不同智力缺損。而在這78 例患者中，以額顳葉受損為主，右側半球受損明顯低于左側半球，腦干損傷及彌漫性軸索損傷次之。提示左側額顳葉在智力活動中起主導作用。梁瑩等[21]研究了2007年6月至2009年6月因交通事故所致顱腦外傷后智力評殘者的鑒定資料，共192例患者，研究結果與林家健等[20]研究一致，提示顱腦外傷所致智力缺損病例中左半球受損明顯高于右半球。方惠民等[22]的研究也支持這一結果。他們對105例顱腦外傷的患者進行了回顧性研究，其中男69例，女36例；年齡13～70 歲，平均年齡(40±12)歲，在輕度與中重度智力受損組對照研究時發(fā)現(xiàn)有顱骨骨折者、顱腦損傷的部位在額葉、腦干、顳葉、右半球受損者或3個腦葉者輕度智力受損組均顯著較少( P<0.05 )。這可能也提示損傷部位不同對患者后期可能出現(xiàn)的智力殘疾等級有所不同。

4顱腦外傷嚴重程度

研究者對顱腦外傷的嚴重程度與對患者損害的關系進行了研究分析。Recla等[23，24]對學齡期兒童在經歷重度顱腦外傷后的認知和適應功能進行了研究。這項研究將118例患者根據(jù)臨床功能的嚴重程度分為3組，結果顯示，在嚴重TBI發(fā)生后的最初12個月里，22.9%處于低反應狀態(tài)；11.9%出現(xiàn)言語和運動缺陷而65.2%的患者通過WISC-Ⅲ評估顯示出更有利的認知恢復。Anderson等[25]對40例年齡在2～7歲的在三級兒童醫(yī)院診斷為創(chuàng)傷性腦損傷的兒童被入組。他們根據(jù)損傷嚴重程度劃分到不同的組,并與16名健康兒童在損傷后的12 個月、30個月、10年在認知、適應能力、執(zhí)行功能和社會/行為技能方面進行對比，采用了前瞻性縱向研究。結果證實兒童期有嚴重創(chuàng)傷性TBI是產生缺陷的高危因素。而TBI程度低的患兒似乎恢復了正常功能。同樣Anderson等[26]對54例診斷為TBI的2～7歲患者和16例健康對照者進行的對比研究中依然采用了根據(jù)傷害嚴重程度分組，將輕度、中度、中度3組患者和健康對照組進行研究，在創(chuàng)傷時、及創(chuàng)傷后12個月、30個月及5年后進行對比。結果顯示在兒童早期出現(xiàn)嚴重腦損害是造成全面而持久缺陷的高危因素。

Matheson[27]對創(chuàng)傷性腦損傷嚴重程度進行了回顧性研究,通過先前進行的神經心理評估出智商,通過神經心理學的評估確定執(zhí)行功能狀態(tài)。結果顯示執(zhí)行功能障礙和智商與創(chuàng)傷性腦損傷的嚴重程度相關,但執(zhí)行功能障礙和智商間無相關性。也可以說智商不是一個有用的執(zhí)行功能障礙的指標[28]。

Anderson等[29]對50例成年TBI患者進行了回顧性橫斷面研究，這些患者均是兒童期經歷顱腦創(chuàng)傷的幸存者，評估時年齡在19～30歲(M=24.2，SD=3.6)，評估時距受傷平均13.3年，分組依據(jù)依然為損傷嚴重程度，就教育、工作狀況、人格和生活質量完成智力評估和調查問卷。結果顯示智力和人格水平提示好的結果，幾個基于嚴重度的調查顯示平均分在所有組的平均范圍內。相比之下,那些更嚴重的創(chuàng)傷性腦損傷的人更有可能有教育和就業(yè)問題。輕度和中度創(chuàng)傷性腦損傷通常是良性的。

綜上所述，顱腦外傷在各國的發(fā)病率均較高，病死率雖然隨著社會及醫(yī)學技術的進步逐漸降低，但幸存者中依然有部分患者遺留永久性殘疾，影響了患者的生活質量。這些患者隨著受傷部位、傷害嚴重程度的不同存在智力、記憶等方面的缺陷。智力殘疾正是精神發(fā)育不全或智力遲滯或者智力損害/明顯衰退。智力殘疾人的家庭負擔增加，生活質量降低，對社會造成了不良影響。希望通過本文的綜述使社會對這些弱勢群體關注度、支持度增加，并且隨著醫(yī)學的發(fā)展進步為這個群體提供更多的幫助，降低他們的功能損害，減輕家庭及社會的經濟負擔。

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(收稿日期：2015-12-11)

【中圖分類號】R 491.32

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)09-1412-03

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.09.044

項目來源：石家莊市科學技術研究與發(fā)展支撐計劃項目(編號：131462723)