徐佩　湯培鳳　張燕　顧艷玫　顧美蓉　樊偉紅

201318　上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院特需病房(徐佩、張燕、顧艷玫)，護(hù)理部(湯培鳳)，ICU(顧美蓉)，普外科(樊偉紅)

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·護(hù)理研究·

不同鼻飼注入方式對老年危重患者并發(fā)癥及預(yù)后的影響

徐佩湯培鳳張燕顧艷玫顧美蓉樊偉紅

201318上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院特需病房(徐佩、張燕、顧艷玫)，護(hù)理部(湯培鳳)，ICU(顧美蓉)，普外科(樊偉紅)

【摘要】目的探討不同鼻飼注入方式對老年危重患者并發(fā)癥及預(yù)后的影響。方法選取通過鼻胃管注入腸內(nèi)營養(yǎng)液支持的老年危重患者240例，隨機分為持續(xù)泵入組、間隙泵入組和常規(guī)對照組，每組80例。對比3組患者不同時間點胃潴留情況，吸入性肺炎發(fā)生率、口腔內(nèi)胃內(nèi)容物出現(xiàn)率，出院時體重(BW)、白蛋白(ALB)、總蛋白(TP)、血紅蛋白(Hb)指標(biāo)變化。結(jié)果3組患者不同時間點胃潴留情況比較顯示，7∶00、15∶00、1∶00間隙泵入組胃潴留人數(shù)少于另外2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；11∶00、19∶00時3組胃潴留人數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組吸入性肺炎人數(shù)比較，間隙泵入組吸入性肺炎發(fā)生人數(shù)少于另外2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.078，P=0.002)。3組口腔內(nèi)胃內(nèi)容物出現(xiàn)人數(shù)比較，間隙泵入組人數(shù)較少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.445，P=0.011)。出院時，3組患者BW、ALB、TP、Hb營養(yǎng)指標(biāo)變化比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=7.316、2.367、4.319、1.264，P=0.635、0.126、0.084、0.067)。結(jié)論間歇泵入法對于老年危重患者為相對適宜的鼻飼方法，值得臨床進(jìn)一步研究。

【關(guān)鍵詞】鼻飼方式；老年危重患者；并發(fā)癥

鼻飼方法在醫(yī)學(xué)界已經(jīng)歷史悠久，也曾經(jīng)挽救了億萬危重患者的生命，但定位于老年危重患者鼻飼的方法卻沒有多方位、多角度的研究，臨床不能做到因病施治，因胃殘余量增多而可能導(dǎo)致的口腔內(nèi)胃內(nèi)容物出現(xiàn)、誤吸以致吸入性肺炎、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥時有發(fā)生，選擇合適的鼻飼方法對于老年危重患者的意義深遠(yuǎn)[1-7]。本研究比較不同鼻飼注入方式對老年危重患者并發(fā)癥及預(yù)后的影響，為進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的老年患者選擇一種適宜的注入方式。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年1月1日至2015年6月30日入住我院ICU并通過鼻胃管注入腸內(nèi)營養(yǎng)液支持的老年危重患者240例，隨機分為持續(xù)泵入組、間隙泵入組和常規(guī)對照組，每組80例。入組患者均征得患者家屬的知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)[8，9]：①年齡65～85歲的初老年、中老年患者；②急性生理與慢性健康評分(APACHC評分)≥15分；③病情允許30°～45°體位；④胃內(nèi)容物少于100 ml。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①腸道(排出道)梗阻患者，十二指腸、幽門梗阻患者，有床頭抬高禁忌證者；②胃占位性病變患者；③胃腸或食道術(shù)后患者；④觀察期間使用胃腸動力學(xué)藥物；⑤經(jīng)胃管注入堿性藥物者。

1.3方法[10-15]

1.3.1持續(xù)泵入組：鼻飼前先抽取胃液，若胃內(nèi)量<100 ml，持續(xù)營養(yǎng)泵注入。從7∶00開始注入，起始注入速度20 ml/h，30 min后以110 ml/h注入，總量1 500 ml 腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液[商品名能全力，紐迪希亞制藥(無錫)有限公司]，于14 h內(nèi)營養(yǎng)泵均衡注入。21∶00 結(jié)束當(dāng)日鼻飼，患者休息。

1.3.2間隙泵入組：鼻飼前先抽取胃液，若胃內(nèi)量<100 ml，間歇性營養(yǎng)泵注入。從7∶00開始注入，起始速度20 ml/h，30 min后以200 ml/h， 持續(xù)180 min注入500 ml，間隔2 h再以同上方法注入，共3次，總量1 500 ml 能全力，3次/d,間隙給予。20∶00結(jié)束當(dāng)日鼻飼，患者休息。

1.3.3常規(guī)對照組：鼻飼前先抽取胃液，若胃內(nèi)量<100 ml，將總量1 500 ml能全力，用“灌洗器”每次注入180～200 ml，間隔2 h共8次。從7∶00開始注入，開始5次注入180 ml/次，后3次注入200 ml。 21∶00結(jié)束當(dāng)日鼻飼，患者休息。

1.4收集方法經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)理人員：(1)持續(xù)組、間歇組分別于7∶00、11∶00、15∶00、19∶00、1∶00每天5次定時，回抽胃內(nèi)容物，常規(guī)組按《2011臨床護(hù)理實踐指南》于每次鼻飼前回抽胃內(nèi)容物，登記于相關(guān)記錄單；(2)隨時觀察口腔內(nèi)有無胃內(nèi)容物，登記于相關(guān)記錄單。

1.5評價指標(biāo)和方法由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的兩位小組成員對每次回抽的胃內(nèi)量進(jìn)行記錄，當(dāng)兩人判斷不一致時，取其均值記錄，以判斷是否有口腔內(nèi)胃內(nèi)容物出現(xiàn)；吸入性肺炎由專職醫(yī)生判斷。(1) 胃內(nèi)殘量測量：用于評估患者胃潴留情況。持續(xù)組及間歇組時間分別為7∶00、11∶00、15∶00、19∶00、1∶00，常規(guī)組為每次鼻飼前。(2) 吸入性肺炎發(fā)生率和口腔內(nèi)胃內(nèi)容物出現(xiàn)率：吸入性肺炎發(fā)生率用于評估吸入性肺炎的并發(fā)情況，口腔內(nèi)胃內(nèi)容物出現(xiàn)率用于評估患者口腔內(nèi)胃內(nèi)容物的殘留情況。吸入性肺炎發(fā)生率(口腔內(nèi)胃內(nèi)容物出現(xiàn)率)= [每組吸入性肺炎(口腔內(nèi)胃內(nèi)容物)發(fā)生例數(shù)/每組患者總例數(shù)]×100%。(3)部分營養(yǎng)指標(biāo)：對比出院時體重(BW)、白蛋白(ALB)、總蛋白(TP)、血紅蛋白(Hb)營養(yǎng)指標(biāo)變化。所有入組患者的觀察時間為鼻飼最初的7 d。

2結(jié)果

2.13組患者不同時間點胃潴留情況比較

2.1.17∶00，3組胃潴留人數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.004，P=0.011)；持續(xù)泵入組與間隙泵入組比較，間隙泵入組人數(shù)較少(χ2=5.270，P=0.022)；持續(xù)泵入組與常規(guī)對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.573，P=0.449)；間隙泵入組與常規(guī)對照組比較，間隙泵入組人數(shù)較少(χ2=9.001，P=0.003)。見表1。

2.1.211∶00，3組胃潴留人數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.576，P=0.733)。見表1。

2.1.315∶00，3組胃潴留人數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.097，P=0.047)；持續(xù)泵入組與間隙泵入組比較，間隙泵入組人數(shù)較少(χ2=5.609，P=0.018)；持續(xù)泵入組與常規(guī)對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.038，P=0.845)；間隙泵入組與常規(guī)對照組比較，間隙泵入組人數(shù)較少(χ2=4.829，P=0.028)。見表1。

2.1.419∶00，3組胃潴留人數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.375，P=0.503)。見表1。

2.1.51∶00，3組胃潴留人數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.718，P=0.035)；持續(xù)泵入組與間隙泵入組比較，間隙泵入組人數(shù)較少(χ2=4.628，P=0.031)；持續(xù)泵入組與常規(guī)對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.250，P=0.617)；間隙泵入組與常規(guī)對照組比較，間隙泵入組人數(shù)較少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.819，P=0.009)。見表1。

表1　3組患者胃潴留情況比較　n=80，例(%)

2.23組患者吸入性肺炎發(fā)生率和口腔內(nèi)胃內(nèi)容物出現(xiàn)率比較3組吸入性肺炎人數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.078，P=0.002)；持續(xù)泵入組與間隙泵入組比較，間隙泵入組人數(shù)較少(χ2=8.581，P=0.003)；持續(xù)泵入組與常規(guī)對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.305，P=0.581)；間隙泵入組與常規(guī)對照組比較，間隙泵入組人數(shù)較少(χ2=11.757，P=0.001)。3組口腔內(nèi)胃內(nèi)容物出現(xiàn)人數(shù)比較，間隙泵入組人數(shù)較少(χ2=8.445，P=0.011)；持續(xù)泵入組與常規(guī)對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.034，P=0.854)；間隙泵入組與常規(guī)對照組比較，間隙泵入組人數(shù)較少(χ2=7.530，P=0.006)。見表2。

表2　3組患者吸入性肺炎發(fā)生率和口腔內(nèi)胃內(nèi)容物出現(xiàn)率比較　n=80，例(%)

2.33組患者出院時BW、ALB、TP、Hb指標(biāo)比較出院時，3組患者BW、ALB、TP、Hb指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=7.316、2.367、4.319、1.264，P=0.635、0.126、0.084、0.067)。見表3。

表33組患者出院時BW、ALB、TP、Hb指標(biāo)比較

組別BW(kg)ALB(g/L)TP(g/L)Hb(g/L)持續(xù)泵入組51.63±7.2135.26±7.6259.36±12.11122.64±13.44間隙泵入組50.74±10.0136.44±3.8461.38±6.75124.25±10.08常規(guī)對照組51.17±17.5836.18±2.7959.94±7.25122.35±10.69F值7.3162.3674.3191.264P值0.6350.1260.0840.067

3討論

本研究通過比較營養(yǎng)泵持續(xù)泵入法、間隙泵入法和灌食器間隙灌入法三種不同鼻飼方法，找出適宜于老年危重患者的最佳鼻飼途徑。我們的目標(biāo)是在保證老年患者足夠營養(yǎng)支持的前提下，防止口腔內(nèi)胃內(nèi)容物出現(xiàn)、吸入性肺炎、窒息等并發(fā)癥的發(fā)生，提高老年患者的疾病預(yù)后質(zhì)量。

本研究發(fā)現(xiàn)，3組患者不同時間點胃潴留情況比較顯示，7∶00、15∶00、1∶00間隙泵入組胃潴留人數(shù)少于另外2組；3組吸入性肺炎人數(shù)比較，間隙泵入組吸入性肺炎發(fā)生人數(shù)少于另外2組；3組口腔內(nèi)胃內(nèi)容物出現(xiàn)人數(shù)比較，間隙泵入組人數(shù)較少；出院時3組患者BW、ALB、TP、Hb營養(yǎng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。由上述的結(jié)果看出，間隙泵入法在胃潴留、吸入性肺炎和口腔內(nèi)胃內(nèi)容物出現(xiàn)人數(shù)方面，發(fā)病人數(shù)少于持續(xù)泵入法和灌食器間隙灌入法，出院時幾項重要的營養(yǎng)指標(biāo)方面也沒有差異。筆者認(rèn)為，本次研究的對象具有明顯的特點，均為老年危重患者，其消化機能本身低于年齡小、病情輕的患者。年齡越大，病情越重，需要的代謝時間也就越長，間歇性的泵入正好為消化提供了充足的時間，為緩慢的代謝提供了基礎(chǔ)[16-22]。此外，我們通過總結(jié)以往的經(jīng)驗，注意控制間隙泵入法的泵入速度，使得該方法在胃潴留的發(fā)生率上低于其他兩種方法，取得了有價值的研究結(jié)果。對于持續(xù)泵入法和灌食器間隙灌入法，均為臨床常用的鼻飼方法，對于老年危重患者，雖也能保證其營養(yǎng)的攝入，但是在某些并發(fā)癥發(fā)生率方面稍有欠缺，我們在臨床運用中仍然需要對這兩種方法進(jìn)一步探索，才能將其價值發(fā)揮到最大化。

綜上所述，間歇泵入法對于老年危重患者為相對適宜的鼻飼方法，值得臨床進(jìn)一步觀察研究。

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(收稿日期：2015-12-21)

【中圖分類號】R 473

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)09-1429-03

通訊作者：湯培鳳，201318上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院；

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.09.050

項目來源：上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀青年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)(編號：PWRq2013-27)

E-mail：zpyytangpeifeng@163.com