賈茗雯 李 軍 張會川 李文龍

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張會川治療肺間質(zhì)纖維化經(jīng)驗

賈茗雯1李 軍2△張會川2李文龍3

介紹張會川治療肺間質(zhì)纖維化的經(jīng)驗。PF早期多營衛(wèi)失和，肺失宣降；中期多痰瘀互結(jié)，中氣不足；后期多氣陰兩虧，氣虛血瘀；臨證分為肺失宣降型，痰瘀互結(jié)型，氣虛血瘀型；針對不同時期的病因病機分期辨證采用補氣與化瘀并用的方法，病證結(jié)合，提高肺間質(zhì)纖維化患者的生活質(zhì)量，最終改善患者的肺功能，達到治療的效果。

肺間質(zhì)纖維化；名醫(yī)經(jīng)驗；張會川

張會川(1935—)，男，中國人民解放軍火箭軍總醫(yī)院，主任醫(yī)師，從事中醫(yī)臨床工作50余年，擅長中醫(yī)治療內(nèi)科各種疑難雜病，尤其對呼吸系統(tǒng)疾病的治療累積了豐富的經(jīng)驗，對治療肺間質(zhì)纖維化取得了豐碩的成果，許多病人的肺功能都得到了很大的改善。

肺間質(zhì)纖維化(PF)是肺系慢性復(fù)雜性疾病的一種，并且發(fā)病人數(shù)呈現(xiàn)一種上升的趨勢，因此早期確診和延緩其發(fā)展已成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)界所關(guān)注的難點和熱點[1]。肺間質(zhì)纖維化是由多種原因引起的肺間質(zhì)的炎癥性疾病，以肺泡間質(zhì)炎癥細胞浸潤、纖維母細胞增生和肺泡間質(zhì)纖維結(jié)締組織沉積為特征的免疫介導(dǎo)慢性炎癥性疾病，屬世界衛(wèi)生組織所列疑難疾病之一[2]。主要癥狀為進行性氣短，胸悶胸憋等，可伴消瘦、乏力等，有些患者無任何明顯癥狀，晚期出現(xiàn)以低氧血癥為主的呼吸功能減退乃至衰竭，胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)為蜂窩狀改變。查體可見肺間質(zhì)纖維化患者吸氣后期出現(xiàn)的細濕啰音，音調(diào)高，近耳頗似撕開尼龍扣帶時發(fā)出的聲音，謂之Velcro音[3]。有不同程度的杵狀指。后期可影響心臟，出現(xiàn)右心衰竭體征。肺功能檢查表現(xiàn)為限制性肺通氣功能障礙和彌散量減少[4]。張會川主任從事中醫(yī)藥治療呼吸系統(tǒng)疾病多年，對中醫(yī)藥治療肺間質(zhì)纖維化頗有研究，現(xiàn)將張老師診治PF的經(jīng)驗介紹如下。

1 臨證分型論治

1.1 肺失宣降型臨床主要表現(xiàn)：干咳，伴少量白痰，勞力性氣促癥狀，運動后加重，舌紅少苔，脈沉弦。治療以補氣活血，化痰通絡(luò)為主，采用瓜蔞薤白半夏湯合四逆湯加減，藥用瓜蔞、薤白、半夏、附子、炙甘草、生姜、黃芪、黨參、赤芍、桃仁、紅花、生牡蠣等。

1.2 痰濁阻肺型臨床主要表現(xiàn)：干咳或伴咳痰半年余，氣喘，偶有胸悶胸憋，活動后癥狀加重，舌淡暗苔薄黃，脈沉弦滑。治療以活血化瘀，補肺益氣為主，采用補中益氣湯合桃紅四物湯加減，藥用炙麻黃、炒苦杏仁、當(dāng)歸、丹參、紅景天、川芎、黃芪、黨參、桃仁、紅花、炒白術(shù)、生牡蠣等。

1.3 氣血兩虛型臨床主要表現(xiàn)：咳嗽年余，痰多色黃質(zhì)黏，喘息氣促困難，不能平臥，臥則加重，舌紫暗苔黃膩，脈沉弦細。治療以宣肺降氣，止咳平喘為主，采用麻黃湯合生脈散加減，藥用炙麻黃、炒苦杏仁、黃芪、黨參、丹參、赤芍、桃仁、紅花、瓜蔞皮、鱉甲、生牡蠣等。

2 癥因合參，中西并進是治療關(guān)鍵

肺間質(zhì)纖維化是由各種原因?qū)е碌姆伍g質(zhì)的炎癥性疾病，病因有的與工作環(huán)境有關(guān)，如臨床上常有工作在煤礦或從事過粉塵相關(guān)工作的患者，另外還有一些病因尚不能明確。肺間質(zhì)纖維化的起病原因多種，患者帶病就醫(yī)大多已為中晚期，早期癥狀不明顯，有些患者甚至沒有任何癥狀，這無疑耽誤了病人最佳治療時期。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合細胞毒類藥物治療，效果有限，在一定程度上損害了患者的身體健康，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素很容易使患者局部以及四肢浮腫，并發(fā)糖尿病或股骨頭壞死等病癥。所以中醫(yī)藥治療本病優(yōu)勢最佳，中醫(yī)藥治療肺間質(zhì)纖維化的目的在于提高患者的肺功能，爭取使患者的肺功能得到最明顯的改善[5]。張主任認為，在胸片CT中，雙肺中有磨玻璃影改變，則為一期到二期肺間質(zhì)纖維化,雙肺中有蜂窩狀改變，則為三期肺間質(zhì)纖維化，同時由于長期缺氧可以使患者出現(xiàn)杵狀指的癥狀。結(jié)合胸片和患者的癥狀以及肺功能的數(shù)據(jù)，可以更有效的對癥治療，達到肺間質(zhì)纖維化治療的效果和目的。

3 穩(wěn)定病情觀，提高肺間質(zhì)纖維化患者的生存質(zhì)量

在臨床診治病人的過程中，張主任的部分患者應(yīng)用中藥5～6年，病情和癥狀已大多好轉(zhuǎn)，還有的患者應(yīng)用中藥2～3年不等，這些患者都堅持服用張主任的藥方，病情顯著改善，另一些患者待咳嗽氣喘的癥狀消失后，未及時做胸部CT和肺功能復(fù)查病癥恢復(fù)程度，自覺無癥狀，同時也不再應(yīng)用任何中西醫(yī)藥物治療，病情會較之前加劇。所以，肺間質(zhì)纖維化的病人，在張主任看來，最重要的就是不能因為咳嗽等不適癥狀消失就不去復(fù)查胸片和肺功能，絕不能因為運用中醫(yī)藥治療后沒有氣喘、憋悶或者咳嗽的癥狀，就自認為病情完全治愈了，其實還應(yīng)繼續(xù)鞏固服用中藥對癥支持治療，最長不能斷藥超過兩月，所以服用中藥鞏固病癥，穩(wěn)定自己的病情對病人來說至關(guān)重要。

4 病案舉例

患者，男，58歲，2015年10月22日初診。主訴：咳嗽，胸悶半年余，高血壓10余年。癥見：咳嗽，動則氣喘，心胸憋悶，甚至不能平臥，舌紅苔白，脈沉弦?；颊哂?015年7月因胸悶，咳嗽，在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院診斷為肺間質(zhì)纖維化，并行激素治療4月余，癥狀沒有明顯改善。肺功能示：FVC49.6，DLCOC SB:36.5，肺活量降低，肺總量降低，殘氣量降低，殘氣/肺總量%正常，第一秒時間肺活量(FEV1)降低，F(xiàn)EV1/FVC%正常，MEF50%均降低，彌散量降低，肺泡彌散量正常。肺功能提示：限制型通氣功能障礙，小氣道功能障礙。彌散量降低。上氣道阻力增高。氣道可逆試驗：FEV1絕對值提高>200ml，改善率18%。中醫(yī)診斷為肺痿(痰瘀閉阻型)[6]。西醫(yī)診斷為雙肺間質(zhì)性肺炎。用麻黃湯合黃芪桃紅湯加減治療，處方：炙麻黃10 g,炒苦杏仁10 g,當(dāng)歸10 g,丹參20 g,赤芍15 g,紅景天15 g,川芎10 g,黃芪30 g,黨參15 g,桃仁10 g,紅花10 g,水蛭10 g,瓜蔞皮15 g,炒枳殼10 g,炒白術(shù)15 g,鱉甲(先煎)30 g，生牡蠣(先煎)30 g。每天1劑，水煎服，10劑。

2015年11月2日復(fù)診：咳嗽癥狀明顯改善，常規(guī)化驗?zāi)蛩岣?，胸悶胸憋癥狀緩解，舌紅苔白邊有齒痕，脈弦滑。余無明顯不適，辨證同前，仍以宣肺止咳，化痰平喘為治法，處方：炙麻黃10 g,炒苦杏仁10 g,當(dāng)歸10 g,丹參30 g,赤芍20 g,紅景天20 g,川芎10 g,黃芪30 g,黨參15 g,桃仁10 g,紅花10 g,水蛭10 g,瓜蔞皮15 g,炒枳殼10 g,炒白術(shù)15 g,鱉甲(先煎)30 g,生牡蠣(先煎)30 g，每天1劑，水煎服，10劑。

2015年12月24日四診：自述服用少劑量激素，引起眼腫，眠差，納呆等，化驗指標(biāo)提示尿酸高，自覺口臭3天余，舌紅苔白邊有齒痕，脈沉稍滑。余無明顯不適，辨證同前。治以健脾清熱，利水消腫，化瘀止咳。處方：炙麻黃15 g,炒苦杏仁10 g,當(dāng)歸15 g,丹參30 g,赤芍20 g,紅景天20 g,川芎10 g,黃芪50 g,黨參30 g,桃仁10 g,紅花10 g,水蛭10 g,瓜蔞皮20 g,炒枳殼10 g,炒白術(shù)15 g,鱉甲(先煎)30 g，生牡蠣(先煎)30 g，烏梅20 g,黃連10 g，每天1劑，水煎服，10劑。

2016年2月1日六診：患者眼腫好轉(zhuǎn)，咳嗽伴胸悶好轉(zhuǎn)，眠差好轉(zhuǎn)，納可，舌紅苔白，脈沉。余無明顯不適，辨證同前。處方：當(dāng)歸10 g,丹參30 g,赤芍15 g,紅景天20 g,黃芪50 g,黨參30 g,麥冬15 g,醋五味子15 g,桃仁10 g,紅花10 g,水蛭10 g,瓜蔞皮15 g,炒枳殼10 g,炒白術(shù)15 g,烏梅20 g,瓜蔞皮20 g,甘草10 g，每天1劑，水煎服，10劑。FVC：84.6,DLCOc：SB68.9，肺活量正常，肺總量正常，殘氣量正常，殘氣/肺總量%正常，第一秒時間肺活量(FEV1)正常，F(xiàn)EV1/FVC%正常，MEF25%降低，MEF50%正常，彌散量降低，肺泡彌散量正常。呼吸阻抗：R35增高。提示：肺通氣功能大致正常。彌散量降低。上氣道阻力增高?；颊呱钯|(zhì)量顯著提高，病情穩(wěn)定。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院CT診斷：雙肺間質(zhì)性肺炎，較2015年7月10日明顯吸收好轉(zhuǎn)。

按：該病肺失宣降，久病則氣虛血瘀，正氣不足，血脈運行不暢，凝滯經(jīng)絡(luò)，故見咳喘，呼吸氣促困難。故用炙麻黃，炒苦杏仁宣肺平喘止咳；水蛭，桃仁，紅花，赤芍，丹參共為臣藥，水蛭為破血逐瘀之峻猛藥，紅花辛溫，桃仁苦平，為活血祛瘀之要藥；取鱉甲破血消癥，軟堅散結(jié)。生牡蠣重鎮(zhèn)安神，治療過程中應(yīng)注意氣虛與血瘀的關(guān)系，《素問·三部九候論》中“虛則補之”“損則益之”，應(yīng)用大劑量黃芪，黨參益氣補虛，《難經(jīng)·十四難》中的“損其肺者，益其氣”，可以通過恢復(fù)和增加正氣，促進機體的自然療能，達到祛邪防病的效果。

[1] 石劍峰，王艷玲，遠穎，等.特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的中醫(yī)研究概況[J].光明中醫(yī)，2016，31(3):449-451.

[2] 彭文苗，葉朝陽，田正鑒.田正鑒治療肺纖維化經(jīng)驗[J].湖南中醫(yī)雜志，2015，31(11):35-37.

[3] 歐陽欽.臨床診斷學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:190-191.

[4] 朱蕾，劉又寧，鈕善福.臨床呼吸生理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:538-540.

[5] 崔紅生，謝淑華，靳銳鋒.肺間質(zhì)纖維化臨床分期與證候分布規(guī)律探討[J].中華中醫(yī)藥雜志，2012，27(5):1443-1445.

[6] 譚漪，董滟，董慧君.肺間質(zhì)纖維化的中醫(yī)治法[J].四川中醫(yī)，2008，26(5):19-20.

1.遼寧省錦州醫(yī)科大學(xué)中國人民解放軍火箭軍總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基礎(chǔ)(錦州 121001)；2.中國人民解放軍火箭軍總醫(yī)院中醫(yī)與康復(fù)醫(yī)學(xué)科(北京 100088)；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院碩士研究生(北京 100700)

△通訊作者

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.22.012

1003-8914(2016)-22-3256-03

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2016-05-17)