高曉薇，楊文慧

·論著·

腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

高曉薇，楊文慧

目的：探討孕前及早孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理方法。方法：選擇2013年7月—2015年12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院宮腔鏡中心因?qū)m頸機(jī)能不全不育行孕前及早孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)的患者331例，圍手術(shù)期護(hù)理包括：術(shù)前的心理疏導(dǎo)、完善術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)前后的交接，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情、用藥護(hù)理及進(jìn)行活動指導(dǎo)，出院時做好健康宣教，告知注意事項。結(jié)果：311例孕前患者實施腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)，術(shù)后妊娠216例，其中187例妊娠29～39周剖宮產(chǎn)分娩，早產(chǎn)35例，共娩出191個活嬰（雙胎4例）；21例正在妊娠中；8例于孕中期流產(chǎn)。20例早孕期手術(shù)患者實施腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)，術(shù)后2例超聲確認(rèn)胎兒停止發(fā)育行清宮術(shù)（其中1例輔助生殖為雙胎），18例妊娠36～39周剖宮產(chǎn)分娩，共娩出19個活嬰（雙胎1例）。結(jié)論：腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)可有效預(yù)防宮頸機(jī)能不全引起的流產(chǎn)或早產(chǎn)，加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理，有利于提高手術(shù)的效果，達(dá)到改善妊娠結(jié)局的目的。

宮頸功能不全；腹腔鏡；環(huán)扎術(shù)，宮頸；手術(shù)期間；護(hù)理工作

宮頸機(jī)能不全（cervical incompetence）是指妊娠后，在達(dá)到足月妊娠前宮頸展平、變薄、子宮頸管擴(kuò)張、變寬的臨床狀態(tài)，最終導(dǎo)致中期妊娠流產(chǎn)或早產(chǎn)。宮頸機(jī)能不全是中期妊娠習(xí)慣性流產(chǎn)及早產(chǎn)的常見原因。傳統(tǒng)治療宮頸機(jī)能不全的方法是行孕期經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)（transvaginal cervical cerclage, TVCC），但是TVCC有較高的失敗率[1]。為提高宮頸環(huán)扎術(shù)的成功率，首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院宮腔鏡中心（本中心）于2013年7月—2015年12月為宮頸機(jī)能不全患者行孕前及早孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)331例，并于住院期間實施圍手術(shù)期護(hù)理，取得滿意效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年7月—2015年12月于本中心因反復(fù)中期妊娠自然流產(chǎn)/早產(chǎn)1～6次入院治療的患者331例，流產(chǎn)/早產(chǎn)孕周14～32周，平均（20.07±3.17）周。其中，孕前行腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)311例，年齡22～44歲，平均（30.93± 4.04）歲。早孕期行腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)20例，年齡23～41歲，平均（29.95±5.46）歲，手術(shù)時孕周為7～10周，平均（8.30± 0.86）周。

1.2術(shù)前常規(guī)護(hù)理

1.2.1 孕前手術(shù)的術(shù)前常規(guī)護(hù)理①入院指導(dǎo)：責(zé)任護(hù)士接待入院，自我介紹，介紹主管醫(yī)生，負(fù)責(zé)介紹病區(qū)及病室環(huán)境；②采集病史：了解個人信息，現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏史及既往用藥史，特別是既往流產(chǎn)次數(shù)、流產(chǎn)時孕周及既往是否有宮頸環(huán)扎失敗的經(jīng)歷；③完善檢查：協(xié)助醫(yī)生完善術(shù)前各項化驗檢查，如血、尿常規(guī)，肝、腎功能，丙型肝炎病毒，梅毒螺旋體，人類免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus，HIV），胸部X線，心電圖，盆腔B超、陰道分泌物常規(guī)檢查等。

1.2.2 孕期手術(shù)的術(shù)前常規(guī)護(hù)理注意評估本次住院時的孕周、孕期的情況以及患者的精神狀況，在完善與孕前常規(guī)護(hù)理相同項目的同時，還應(yīng)關(guān)注盆腔B超檢查結(jié)果，確定宮內(nèi)孕、孕周及胎心搏動情況。

1.3 心理評估及護(hù)理因患者既往有反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)或經(jīng)陰道環(huán)扎失敗的經(jīng)歷，其感受到來自家庭、社會不同程度的壓力，對手術(shù)既懷疑又抱有極大的希望，懼怕再次流產(chǎn)，心理和精神負(fù)擔(dān)極大，具有不同程度的緊張、恐懼心理，特別是孕期患者及家屬更加焦慮。護(hù)士與患者建立良好的溝通，加倍關(guān)心、體貼患者，多與患者交談，耐心細(xì)致做好心理疏導(dǎo)，告知患者手術(shù)的必要性、手術(shù)方法、手術(shù)前的注意事項、手術(shù)并發(fā)癥的防治、手術(shù)的預(yù)后等，讓患者充分了解手術(shù)的經(jīng)過，樹立自己術(shù)后有良好妊娠結(jié)局的信心[2]，并在條件允許時向患者及家屬介紹治療成功的病例，增加患者對手術(shù)的信任度，為手術(shù)的成功奠定基礎(chǔ)。

1.4 術(shù)前準(zhǔn)備

1.4.1 孕前手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備①皮膚準(zhǔn)備：護(hù)士協(xié)助患者用石蠟油清潔臍孔，囑患者自己清潔沐??；②腸道準(zhǔn)備：一般患者不用清潔腸道，便秘3 d以上患者適當(dāng)給予口服清腸劑或灌腸清潔腸道；③陰道準(zhǔn)備：協(xié)助醫(yī)生術(shù)前1 d晚及術(shù)晨各陰道擦洗1次；④術(shù)前1 d正常飲食，術(shù)前6 h禁食水。

1.4.2 孕期手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備①術(shù)前準(zhǔn)備同孕前環(huán)扎患者，但不清潔腸道，陰道擦洗應(yīng)輕柔；②術(shù)前1 d分兩次肌內(nèi)注射黃體酮，總量60～80 mg或遵醫(yī)囑。

1.5 手術(shù)前后交接及了解手術(shù)經(jīng)過①術(shù)前囑咐患者脫去內(nèi)衣褲，更換清潔病服，摘去各種飾物，無假牙，未佩戴隱形眼鏡，與手術(shù)室工作人員在病房共同核對患者信息及帶入手術(shù)室的術(shù)前用藥，安撫患者的緊張情緒，送患者離開病房去手術(shù)室。早孕患者超聲確定宮內(nèi)妊娠，胎心搏動良好后，由平車或輪椅推入手術(shù)室；②術(shù)后責(zé)任護(hù)士熱情迎接患者返回病房，確定患者的意識是否清醒，準(zhǔn)確的定向力是否恢復(fù)，然后與麻醉師共同將患者安置于病床上，進(jìn)行生命體征的測量，與麻醉師交流，了解患者的麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過是否順利、手術(shù)時間、是否有并發(fā)癥發(fā)生并交接簽字。③遵醫(yī)囑術(shù)后給患者低流量鼻導(dǎo)管吸氧2 h，妥善安置各種管路，保持各種管路的通暢，向患者及家屬介紹術(shù)后的注意事項、床上活動的方式及有可能出現(xiàn)的不適癥狀，告知早孕患者術(shù)后B超宮內(nèi)妊娠狀態(tài)良好。

1.6 術(shù)后常規(guī)護(hù)理

1.6.1 孕前手術(shù)的術(shù)后常規(guī)護(hù)理①病情觀察：患者意識、有準(zhǔn)確定向力后妥善安置病房休息，測量體溫、脈搏、呼吸、血壓并觀察病情變化，有異常情況及時報告醫(yī)生，給予低流量吸氧2 h。②固定各種管路：輸液管及尿管安置在位，保持管路通暢。尿管拔出后，關(guān)注患者排尿情況，囑多飲水，多排尿。如有尿頻、尿急、尿痛等泌尿系感染癥狀及時報告醫(yī)生。③指導(dǎo)飲食：術(shù)后禁食水6 h后可進(jìn)稀粥、面片湯等半流食，排氣后可進(jìn)易消化普食。④指導(dǎo)活動：回病房即可進(jìn)行下肢及翻身活動，4～6 h后可下床活動，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)起床，遵循“起床三部曲”，由躺變坐，由坐變站，由站變走，每個動作改變需間隔3～5 min，以盡量防范突然改變體位引起的暈厥。⑤疼痛護(hù)理：告知并安慰患者腹腔鏡術(shù)后可能有下腹酸墜不適，協(xié)助患者擺放舒適的體位，鼓勵家屬與患者聊天，分散患者的注意力，一般均可逐漸緩解。遇有持續(xù)腹痛不緩解并放射至腰部不適者，立即報告醫(yī)生。部分患者術(shù)后訴右側(cè)膈下或右側(cè)肩部酸痛，是術(shù)中CO2氣體殘留積聚腹腔所致，待CO2吸收后可自行緩解，疼痛嚴(yán)重，遵醫(yī)囑適當(dāng)給予止痛藥物。⑥保留尿管固定在位，觀察尿量、顏色、性質(zhì)，有無血尿跡象。⑦術(shù)后3～5 d行B超檢查確定環(huán)扎帶位置良好，即可出院。

1.6.2 孕期手術(shù)的術(shù)后常規(guī)護(hù)理①觀察陰道排液情況：加強(qiáng)巡視，觀察有無陰道出血、下腹痛等。②活動指導(dǎo)：腹腔鏡孕期環(huán)扎均為早孕期手術(shù)，安全性高，術(shù)后無需絕對臥床休息，術(shù)后6 h左右即可自行起床下地活動，排尿，囑咐患者第1次下床活動時應(yīng)動作緩慢輕柔，防止暈厥跌倒，發(fā)生意外。告知患者早期活動可促進(jìn)胃腸蠕動，盡早排氣，又可防止發(fā)生下肢靜脈血栓，以及防止因長期臥床導(dǎo)致的腸蠕動減弱、便秘等[3]，便秘使患者需增加腹壓排便，而腹壓的增加也是導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)的因素之一。每日開窗通風(fēng)2次，每次20 min，保持室內(nèi)清潔，防止上呼吸道感染導(dǎo)致的打噴嚏、咳嗽致使腹壓升高，不利于胎兒宮內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。③飲食指導(dǎo)：排氣后指導(dǎo)患者多飲水，多進(jìn)食瓜果、蔬菜等易消化的纖維性食物，利于排便。④用藥護(hù)理：術(shù)后遵醫(yī)囑每日肌內(nèi)注射黃體酮60～80 mg，舒張妊娠子宮平滑肌、減弱對外界刺激的反應(yīng)能力，起到降低妊娠子宮敏感性的作用。⑤B超檢查：術(shù)后1～2 d行經(jīng)陰道超聲檢查，觀察宮內(nèi)孕胎心搏動情況及環(huán)扎帶的位置。

1.7 出院常規(guī)護(hù)理

1.7.1 孕前手術(shù)的出院常規(guī)護(hù)理囑患者出院注意休息，注意飲食營養(yǎng)，遇有傷口感染、腹痛、陰道異常出血、分泌物異常等及時到醫(yī)院就診，遵照醫(yī)囑按時復(fù)診，禁盆浴，禁性生活。未取環(huán)扎帶者需定期復(fù)查，有異常分泌物或不適及時隨診。

1.7.2 孕期手術(shù)的出院常規(guī)護(hù)理囑患者出院后正常生活自理，避免重體力活動及增加腹壓的動作。注意外陰清潔，加強(qiáng)自我監(jiān)護(hù)，如出現(xiàn)腹痛、異常陰道出血、陰道分泌物增多或異常陰道分泌物等，及時到醫(yī)院就診。定期到醫(yī)院正常產(chǎn)檢，若發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育異常進(jìn)行引產(chǎn)時，需經(jīng)腹剪斷、拆除環(huán)扎帶，以便胎兒娩出。若妊娠足月或于妊娠晚期出現(xiàn)產(chǎn)兆，即行剖宮產(chǎn)分娩。無繼續(xù)生育要求者，可于剖宮產(chǎn)的同時拆除環(huán)扎帶，仍有生育要求可保留環(huán)扎帶至下次妊娠[4]。

2 結(jié)果

2.1 孕前腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)311例患者中，除81例未孕及14例早孕期胚胎停育之外，術(shù)后妊娠216例，其中187例妊娠29～39周剖宮產(chǎn)分娩，早產(chǎn)35例，共娩出191個活嬰（雙胎4例）；21例正在妊娠中；8例宮頸環(huán)扎后于妊娠中期流產(chǎn)，其中4例剖宮產(chǎn)，4例陰道產(chǎn)。

2.1 早孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)20例患者中，2例術(shù)后B超提示胚胎停育，行清宮術(shù)，其中1例試管嬰兒雙胎妊娠者，妊娠7周行宮頸環(huán)扎術(shù)，術(shù)后B超提示2個妊娠囊中1個有心管搏動，另1個有胎芽、無心管搏動，4 d后B超提示另1胚胎也停止發(fā)育，即行清宮術(shù)；另1例妊娠8周進(jìn)行環(huán)扎手術(shù)，術(shù)后10 d行B超檢查示胚胎停育。這2例胚胎停育均未證實與手術(shù)有關(guān)。其余18例患者持續(xù)妊娠，并已于妊娠36~39周剖宮產(chǎn)分娩，平均分娩孕周（37.50±1.34）周，共分娩活嬰19例（雙胎1例），其中3例早產(chǎn)，平均新生兒體質(zhì)量（3 378.24±374.34）g。

3 討論

腹腔鏡宮頸環(huán)扎手術(shù)是近些年興起的一種新式治療宮頸機(jī)能不全的手術(shù)，是治療TVCC失敗或?qū)m頸過短患者的安全、有效術(shù)式。該手術(shù)方法簡單，手術(shù)時間短，對患者創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、環(huán)扎帶位置準(zhǔn)確的位于子宮頸內(nèi)口水平，對早孕期患者實行腹腔鏡環(huán)扎，可明顯改善妊娠結(jié)局[5]。成功實施手術(shù)的同時，圍手術(shù)期的護(hù)理也是輔助手術(shù)成功的重要措施。術(shù)前充分的準(zhǔn)備對患者的心理疏導(dǎo)，術(shù)后的病情觀察、細(xì)致的活動及生活指導(dǎo)、藥物的使用及出院指導(dǎo)，是對患者術(shù)后恢復(fù)和改善妊娠結(jié)局、提高活產(chǎn)率的有力保障[6]。

[1]夏恩蘭.重視宮頸機(jī)能不全的防治[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2014，30（2）：81-84.

[2]孔靈芝，聶瑞萍，韓玉新.宮頸環(huán)扎術(shù)后患者的心理評估及護(hù)理方法[J].中國保健營養(yǎng)，2012，22（16）：3318．

[3]邱益娟.5例緊急宮頸環(huán)扎術(shù)術(shù)后的觀察與護(hù)理[J].護(hù)理實踐與研究，2011，8（2）：35-36.

[4]姜紅葉，陳淑琴，陳玉清，等．腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全16例臨床分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2012，28（4）：300-302.

[5]Huang X,Ma N,Li TC,et al.Simplified laparoscopic cervical cerclage after failure of vaginal suture:technique and results of a consecutive series of 100 cases[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2016,201:146-150.

[6]鄭錦萍，楊小瑩，詹慧旦，等.早孕期腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理實踐與研究，2016，13（11）：68-70.

[本文編輯王昕]

下期重點預(yù)告

婦科腫瘤微小RNA基因的DNA甲基化在卵巢癌中的研究，老年卵巢癌的治療策略，卵巢交界性腫瘤的診療現(xiàn)狀，外泌體在卵巢癌發(fā)病及診療中的研究進(jìn)展，抗N-甲基-D-天門冬氨酸受體腦炎合并卵巢畸胎瘤的研究進(jìn)展，宮腔鏡和腹腔鏡在妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診治中的應(yīng)用，腫瘤干細(xì)胞與子宮內(nèi)膜癌的關(guān)系研究進(jìn)展，宮頸大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的診治進(jìn)展等。

產(chǎn)科生理及產(chǎn)科疾病子癇前期患者甲狀腺功能減退對血流動力學(xué)影響的臨床分析，HLA-G單核苷酸多態(tài)性與重度子癇前期的關(guān)聯(lián)研究，HtrA與子癇前期相關(guān)性的研究進(jìn)展，血栓彈力圖在高危妊娠中的研究進(jìn)展，妊娠期應(yīng)用生長抑素類似物對母胎安全性的研究進(jìn)展，雙胎妊娠胎兒染色體非整倍體產(chǎn)前篩查的研究進(jìn)展，腦胎盤率診斷胎兒宮內(nèi)缺氧的研究進(jìn)展，前置胎盤伴瘢痕子宮分娩結(jié)局分析，子宮肌壁間妊娠的臨床分析等。

普通婦科疾病及相關(guān)研究子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展及其臨床應(yīng)用，人子宮內(nèi)膜異位癥在位子宮內(nèi)膜干細(xì)胞的分離和鑒定，二甲雙胍聯(lián)合羅氟司特治療多囊卵巢綜合征的臨床觀察，抗苗勒管激素與非肥胖型多囊卵巢綜合征合并胰島素抵抗的關(guān)系等。

Perioperative Care of Laparoscopic Cervical Cerclage

GAO Xiao-wei,YANG Wen-hui.Hysteroscopic Center,Fuxing Hospital,Capital Medical University,Beijing 100038,China

GAO Xiao-wei,E-mail：xiaoweigao_6@hotmail.com

Objective:To discuss the perioperative care of laparoscopic cervical cerclage for earlier pregnancy and preconception women.Methods：From July 2013 to December 2015 there were 331 cases who suffered from cervical incompetence and infertility admitted in Hysteroscopic Center of Fuxing Hospital.Among them 20 cases were ongoing early pregnancy.Laparoscopic cervical cerclage was performed.Perioperative care of laparoscopic cervical cerclage for pregnant and preconception women include psychological counseling,perfect preoperative preparation and transition between ward and operating theatre,postoperative close observation of patient′s conditions,medication care and active guidance,education of health and notes while discharge.Results：There were 311 cases preconception laparoscopic cervical cerclage,216 cases with pregnancy successful after operation，cesarean sections were performed for 187 cases during 29-39 gestation weeks，191 live babies（4 twins）.Among them 35 cases with premature delivery,21 cases with ongoing pregnancy,8 cases with midtrimester abortion.Laparoscopic cervical cerclage was performed during pregnancy in 20 cases.Among them 18 cases with successful delivery,one twins and two other cases with unfortunate abortion.Conclusions：Laparoscopic cervical cerclage can prevent miscarriage or premature birth caused by cervical incompetence effectively.Enhanced the perioperative care is helpful to achieve good surgical outcomes.

Uterine cervical incompetence；Laparoscopy；Cerclage,cervical；Intraoperative period;Nursing services（J Int Obstet Gynecol，2016,43：647-649）

2016-11-09）

100038北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院宮腔鏡中心

高曉薇，E-mail：xiaoweigao_6@hotmail.com