花艷蕉，孫燕，覃麗淵，蔣曉莉，李紅花

·熱點問題·

緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的應(yīng)用價值探討

花艷蕉，孫燕，覃麗淵，蔣曉莉，李紅花

宮頸機能不全（cervical insufficiency）是造成反復(fù)中晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)的主要原因之一。宮頸環(huán)扎術(shù)（cervical cerclage）是治療宮頸機能不全的主要手術(shù)方式之一，其治療效果一直是國內(nèi)外學(xué)者的研究熱點。而緊急宮頸環(huán)扎術(shù)是為了延長發(fā)育正常但未發(fā)育成熟的胎兒孕周而采取的急癥手術(shù)，在單胎及多胎妊娠療效、分娩方式及術(shù)式選擇、并發(fā)癥的處理、圍手術(shù)期的處理和管理以及妊娠結(jié)局等方面仍存在爭議。綜述緊急宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機能不全的應(yīng)用價值，為臨床提供治療依據(jù)。

環(huán)扎術(shù)，宮頸；宮頸功能不全；妊娠；手術(shù)期間

宮頸環(huán)扎術(shù)（cervical cerclage）是治療宮頸機能不全的主要手術(shù)方法。根據(jù)手術(shù)時機的不同，宮頸環(huán)扎術(shù)可分為3類。①預(yù)防性或擇期性（prophylactic/ elective），即根據(jù)孕婦病史，對于曾出現(xiàn)中孕流產(chǎn)或早產(chǎn)史患者，通常在孕12～14周施行；②治療性或援救性（therapeutic/salvage），即陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮頸縮短而采取的手術(shù)；③緊急性或急迫性（emergency/ rescue），即孕婦出現(xiàn)先兆流產(chǎn)或早產(chǎn)的征象（孕婦自覺陰道壓迫感，窺陰器檢查發(fā)現(xiàn)有宮頸擴張、羊膜膨出等）[1]。3種宮頸環(huán)扎術(shù)中，預(yù)防及治療性宮頸環(huán)扎術(shù)的并發(fā)癥低，新生兒存活率高，而緊急宮頸環(huán)扎術(shù)則并發(fā)癥發(fā)生率較高，妊娠結(jié)局較差[2]。但緊急宮頸環(huán)扎術(shù)在治療胎兒羊膜膨出無伴隨子宮收縮痛及感染征象患者，與期待治療比較可以延長妊娠時間[3]。緊急宮頸環(huán)扎術(shù)對于孕14～24周宮頸機能不全，且不存在感染征象、宮頸擴張小于5 cm的患者是一種有效的治療方法[4]。因此，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)同樣給患者帶來益處。本文將通過以下幾方面討論緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的應(yīng)用價值。

1 手術(shù)時機評估

一般認為，宮頸環(huán)扎術(shù)施行時間越早，效果越好。Ventolini等[5]回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)在22周前施行者，孕婦的妊娠成功率較高。雖然早期有文獻報道，宮頸擴張達到甚至超過6 cm以上也有施行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的成功案例[6]，但近年研究發(fā)現(xiàn)，宮頸擴張小于4 cm及孕周在24周前的患者行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)效果佳[7]。羊膜膨出的嚴重程度可能通過以下兩種方式影響宮頸擴張患者的妊娠結(jié)局：首先，羊膜膨出陰道，增加陰道的菌群上行感染風(fēng)險；其次，由于宮頸擴張，羊膜膨出，施行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的技術(shù)難度提高。而羊膜膨出是通過超聲動態(tài)觀察宮頸的擴張或縮短程度來評估和判斷的。超聲檢查是檢測宮頸擴張或羊膜膨出的一個可行的方法。當患者陰道窺器檢測宮口閉合而超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮頸縮短時，則認為宮頸逐漸出現(xiàn)了擴張的傾向。中期妊娠孕婦常規(guī)超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)宮頸有無擴張及其程度，即所謂的物理檢查適應(yīng)證的宮頸環(huán)扎術(shù)，與已出現(xiàn)無痛性宮頸縮短及擴張、羊膜膨出等晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)的宮頸機能不全患者相比，行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的治療效果更好[8]。

2 多胎妊娠宮頸環(huán)扎

妊娠期宮頸內(nèi)口處于關(guān)閉狀態(tài)，但在妊娠期宮頸內(nèi)口卻起到類似括約肌的作用，封閉宮腔，支持胎兒生長直至足月分娩。多胎妊娠由于子宮過度膨脹，宮腔壓力逐漸增大，羊膜囊或胎先露由于重力作用壓迫子宮下段反射性刺激垂體釋放縮宮素，使子宮收縮，促進子宮下段逐漸延長而被動擴張，宮頸閉鎖功能消失[9]，出現(xiàn)類似宮頸機能不全的宮頸形態(tài)改變。宮頸環(huán)扎術(shù)阻止了子宮下段延伸或?qū)m頸口的擴張，降低了子宮肌纖維張力及子宮下段負荷，故可預(yù)防多胎妊娠流產(chǎn)的發(fā)生。但隨著孕周的增大，子宮過度膨脹，宮頸環(huán)扎線也難以承受子宮下段負荷，故宮頸環(huán)扎術(shù)預(yù)防多胎妊娠早產(chǎn)的效果不是很理想。對于緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，治療效果同樣存在爭議。有研究表明，宮頸環(huán)扎術(shù)對單胎或者雙胎妊娠保胎治療效果相似[10]。同樣，多胎妊娠伴有宮頸擴張和羊膜外露者行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后，不僅可以延長孕周，而且新生兒存活率高達76.9%[11]，認為其可能是雙胎妊娠宮頸機能不全患者的有效保胎方法，但選擇需謹慎、均衡利弊。

3 拆線時機

緊急宮頸環(huán)扎術(shù)成功施行后，應(yīng)注意拆線時機的選擇。一般情況下，未足月孕婦，宮縮頻率較高時，可經(jīng)陰道分娩者，宮口開大3～4 cm即可拆線；如果選擇剖宮產(chǎn)，可在剖宮產(chǎn)術(shù)后拆除縫線。如果妊娠期間無產(chǎn)征，可在妊娠37～38周時拆除宮頸縫線[12]。如有較弱宮縮、陰道出血增多和感染跡象者應(yīng)根據(jù)情況適時拆除縫線[13]。對胎膜早破患者是否拆除宮頸環(huán)扎線的問題目前尚有爭議，孕34周前發(fā)生胎膜早破，宮頸環(huán)扎線是否拆除不影響妊娠結(jié)果，但胎膜早破后易發(fā)生繼發(fā)宮內(nèi)感染，同時要考慮對胎兒不利的因素，忌盲目保胎[14]。有個案報道，孕32周胎膜早破患者應(yīng)當及時拆線，應(yīng)用硫酸鎂抑制宮縮，為促胎肺成熟贏得時間，母嬰結(jié)局良好[15]。但是目前尚缺乏大量數(shù)據(jù)研究，需要進一步的大樣本隨機對照試驗數(shù)據(jù)支持。

4 分娩方式

宮頸環(huán)扎術(shù)后，關(guān)于分娩方式并沒有大量的數(shù)據(jù)研究。緊急宮頸環(huán)扎術(shù)為胎兒的宮內(nèi)生長發(fā)育爭取了更長的時間。有研究表明，無論采取剖宮產(chǎn)或者經(jīng)陰道分娩，施行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)與擇期宮頸環(huán)扎術(shù)妊娠結(jié)局相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義[16]。

5 手術(shù)方式的選擇

標準的陰式宮頸環(huán)扎術(shù)包括改良的McDonald和Shirodkar術(shù)以及McDonald-Shirodkar聯(lián)合改良術(shù)。Shirodkar宮頸環(huán)扎術(shù)為高位環(huán)扎，需上推膀胱，經(jīng)陰道用縫合線于子宮主韌帶上方縫合宮頸內(nèi)口并扎緊。而MacDonald宮頸環(huán)扎術(shù)為經(jīng)陰道用縫合線環(huán)扎宮頸陰道連接處，不游離上推膀胱。有研究表明，兩種手術(shù)方法的療效相近，不能確定一種縫合方法和手術(shù)技巧優(yōu)于另一種[17]。在不存在感染等危險因素、孕24～26周伴宮頸擴張和羊膜膨出時行改良Shirodkar緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可提高預(yù)后，認為改良Shirodkar術(shù)式可明顯改善妊娠結(jié)局[18]。另有研究表明，McDonald-Shirodkar聯(lián)合改良術(shù)式緊急宮頸環(huán)扎術(shù)同樣可以取得良好效果[19]。

6 并發(fā)癥

緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的主要治療風(fēng)險為感染，嚴重者可發(fā)生胎兒宮內(nèi)感染、絨毛膜羊膜炎及孕婦敗血癥；手術(shù)過程中可能發(fā)生胎膜破裂，手術(shù)部位的宮頸撕裂等。對于宮頸外口已經(jīng)明顯擴張，羊膜囊凸出于宮頸外口者，手術(shù)的難度較大，可能失去治療的機會?；颊呖赡苡谛g(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)胎膜早破、宮內(nèi)感染、羊膜炎及流產(chǎn)等不良的結(jié)局。

越來越多的證據(jù)顯示，感染是宮頸機能不全或早產(chǎn)的重要協(xié)同因素之一。Ehsanipoor等[20]報道稱緊急宮頸環(huán)扎術(shù)術(shù)中羊膜破裂的發(fā)生率為4.1%，宮頸裂傷發(fā)生率為7.9%。盡管宮頸環(huán)扎術(shù)后羊膜炎發(fā)生率高達37%，該研究仍建議在患者伴有子宮收縮和出現(xiàn)癥狀以及潛在感染風(fēng)險前行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)。對于圍手術(shù)期抗生素的使用存在爭議。Olatunbosun等[6]報道，當患者在施行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)前嚴密觀察4～6 h，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素治療5 d，術(shù)后發(fā)生羊膜炎的概率降低至9%。2000年一項對10例宮頸環(huán)扎術(shù)后患者的臨床觀察中，發(fā)現(xiàn)持續(xù)低劑量應(yīng)用抗生素可以有效延長宮頸機能不全患者的孕周[21]。雖然目前沒有高質(zhì)量大樣本的研究證明抗生素在宮頸環(huán)扎術(shù)后應(yīng)用的療效，但無論從圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素的角度或預(yù)防因感染引起的胎膜早破、早產(chǎn)等方面考慮，均應(yīng)考慮使用抗生素。

近年有學(xué)者對緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合子宮托或者球囊等物理治療方式的效果進行報道，發(fā)現(xiàn)中期妊娠患者出現(xiàn)胎兒羊膜突出，采用子宮托聯(lián)合緊急宮頸環(huán)扎術(shù)治療，可延長分娩孕周，同時提高了新生兒存活率，改善妊娠結(jié)局，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，該治療方式有待進行前瞻性的研究[22]。

7 圍手術(shù)期處理

在行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)前，常規(guī)行陰道、宮頸分泌物檢查，血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白（CRP）檢查并排除宮內(nèi)感染。研究發(fā)現(xiàn)，如感染指標（如CRP）升高，孕婦心動過速可導(dǎo)致緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后提前分娩[23]。有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前測量羊水中性粒細胞比例和羊水的白細胞介素8（IL-8）可能是預(yù)測緊急宮頸環(huán)扎術(shù)妊娠結(jié)局的一個重要的標志[24]。

羊膜膨出時宜采用硬膜下麻醉或硬膜外麻醉有助于減少插管和拔管期間出現(xiàn)咳嗽和嘔吐，同時采用膀胱結(jié)石位及頭低腳高位均有利于手術(shù)施行。術(shù)后對患者的護理同樣重要，包括術(shù)后常規(guī)行超聲測量宮頸長度及宮頸內(nèi)口情況，監(jiān)測感染的指標，注意宮縮及陰道出血的情況。出院后囑患者定期隨訪，以早期發(fā)現(xiàn)感染等并發(fā)癥。

8 妊娠結(jié)局

國內(nèi)外研究表明，宮頸機能不全孕婦行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，可改善孕婦的妊娠結(jié)局，改善新生兒預(yù)后等。麥玉玲等[25]對38例早產(chǎn)臨產(chǎn)孕婦施行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合宮縮抑制劑保胎治療，在延長妊娠時間，增加新生兒出生體質(zhì)量以及圍生兒存活率等方面取得了良好的效果。雖然研究發(fā)現(xiàn)宮頸環(huán)扎術(shù)中可能對妊娠期婦女的膀胱造成一定程度的損傷，但不影響胎兒的生長發(fā)育[26]。研究發(fā)現(xiàn)，與預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)相比，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)胎膜早破和絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率較高；但其可以顯著延長孕周，使60%的新生兒在28周后出生，且新生兒的存活率超過70%，獲得較好的妊娠結(jié)局[27]。Daskalakis等[28]研究發(fā)現(xiàn)，對于宮口開大、胎膜膨出的病例，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)是安全的，可減少32周前的早產(chǎn)率、改善胎兒生存率。對于羊膜囊已經(jīng)脫垂至陰道的患者，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)同樣是有效的[29]。2015年Ragab等[30]前瞻性隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合孕酮治療宮頸機能不全與孕酮單獨保胎治療，宮頸環(huán)扎術(shù)組的孕周較單純孕酮保胎組的孕周延長，提高了新生兒出生體質(zhì)量，新生兒出生Apgar評分提高，降低剖宮產(chǎn)率及新生兒死亡率。

9 新生兒隨訪

目前，鑒于對早產(chǎn)兒醫(yī)療救治水平以及醫(yī)療消費的支持力度的原因，一些國家在胎兒已經(jīng)有存活能力的晚孕期通常不推薦宮頸環(huán)扎術(shù)[31]，而更加注重晚期早產(chǎn)兒的預(yù)后研究。隨著超低體質(zhì)量兒存活率的提高，他們成活后的生長發(fā)育障礙發(fā)生率也有隨之升高的跡象[32]，超低體質(zhì)量兒存活后的生存質(zhì)量問題成為目前關(guān)注的熱點問題。積極推行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的意義在于延長孕周1～2周，為促胎肺成熟治療贏取時間，能明顯改善新生兒預(yù)后，減少醫(yī)療費用。研究發(fā)現(xiàn)，出生體質(zhì)量＜1 000 g或者出生體質(zhì)量小于胎齡兒是影響遠期神經(jīng)發(fā)育的危險因素，可導(dǎo)致認知障礙等[33]。新生兒隨訪尤為重要，可早期發(fā)現(xiàn)腦發(fā)育異常等，早診斷及早干預(yù)，贏得最佳治療時期[34]。研究表明，盡管緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可以延長孕周，但是仍有可能存在潛在風(fēng)險如早產(chǎn)兒、腦癱等，因此在行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)前需與患者本人以及家屬溝通嬰兒患病率，尤其是神經(jīng)發(fā)育損傷等各種相關(guān)的潛在手術(shù)風(fēng)險[35]。

10 結(jié)語

目前，宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機能不全的有效方法，其治療目的是盡可能加強宮頸管的張力，阻止子宮下段延伸和宮頸口擴張，協(xié)助宮頸內(nèi)口承擔(dān)妊娠后期胎兒及胎兒附屬物的重力，術(shù)后輔以保胎治療可降低子宮肌纖維張力及子宮下段負荷，維持妊娠，防止復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。而緊急宮頸環(huán)扎術(shù)是一種應(yīng)急性的治療方式，對于已有產(chǎn)征（宮口擴張、胎膜膨出）的患者，更是改善妊娠結(jié)局唯一的有效辦法，但其感染等并發(fā)癥的控制不容小覷。把握合適的手術(shù)時機、完善圍手術(shù)期檢查、選擇合理的術(shù)式、排除不利因素、術(shù)中術(shù)后合理用藥及護理同樣重要。

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The Application Value of Emergency Cervical Cerclage

HUA Yan-jiao，SUN Yan，QIN Li-yuan，JIANG Xiao-li，LI Honghua.The People′s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Nanning 530021，China（HUA Yan-jiao）；The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530021，China（SUN Yan，QIN Li-yuan，JIANG Xiao-li，LI Hong-hua）

SUN Yan，E-mail：2561611756@qq.com

Cervical insufficiency is one of the leading causes of middle-late stage abortion and premature birth.Cervical cerclage may be the main operation method to treat and the effect has been the hot topic for the scholars both at home and abroad.Emergency cervical cerclage is in order to prolong the immature fetal gestational age under the emergency circumstances.But it remains controversial in single or multiple pregnancy,choosing of operation type,the delivery method,the treating of complications,the management of peri-operative and pregnancy outcome.We want to discuss the application value of the emergency cerclage and provide the treatment basis for the clinical in this paper.

Cerclage，cervical；Uterine cervical incompetence；Pregnancy；Intraoperative period（J Int Obstet Gynecol，2016,43：626-629）

2016-10-01）

[本文編輯秦娟]

530021南寧，廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院（花艷蕉）；廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（孫燕，覃麗淵，蔣曉莉，李紅花）

孫燕，E-mail：2561611756@qq.com