瞿曉嫻，包怡榕，韓歡，應(yīng)豪

·熱點(diǎn)問題·

宮頸托預(yù)防自發(fā)性流產(chǎn)和早產(chǎn)的價(jià)值及隨訪注意事項(xiàng)

瞿曉嫻，包怡榕，韓歡，應(yīng)豪

預(yù)防自發(fā)性流產(chǎn)和早產(chǎn)是世界范圍內(nèi)重要的公共衛(wèi)生問題。宮頸托可能是預(yù)防單胎或雙胎妊娠因?qū)m頸縮短而導(dǎo)致自發(fā)性流產(chǎn)和早產(chǎn)的一種潛在治療方法。該方法是一種易接受，不良反應(yīng)較小，成本較低，且易于放置及取出的治療。目前對于宮頸托的療效尚不明確，已有的研究結(jié)果相互矛盾。根據(jù)同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院放置宮頸托經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)隨訪孕婦主訴、陰道分泌物情況和宮頸情況，并同時(shí)評估放置宮頸托是否可以改善宮頸機(jī)能不全孕婦母兒結(jié)局。宮頸托在宮頸縮短或有自發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)史的單胎或雙胎孕婦中的療效及其是否可以聯(lián)合其他方法治療宮頸機(jī)能不全以達(dá)到最大效果，目前仍需要大樣本多中心前瞻性隨機(jī)對照研究來證實(shí)。

子宮托；流產(chǎn)，自然；早產(chǎn)；隨訪研究

自從有因?qū)m頸管縮短導(dǎo)致流產(chǎn)的報(bào)道以來，宮頸機(jī)能不全與流產(chǎn)、早產(chǎn)間的關(guān)系越來越受到重視。特殊類型孕激素、宮頸環(huán)扎術(shù)和宮頸托是預(yù)防特殊人群流產(chǎn)和早產(chǎn)的3種方法，這些方法各有其適應(yīng)證和效果。相對于特殊孕激素和宮頸環(huán)扎術(shù)，宮頸托具有無創(chuàng)、不需麻醉、隨時(shí)取出、不良反應(yīng)較小、成本相對較低、適用于雙胎人群的特點(diǎn)，隨著研究的進(jìn)展逐漸成為產(chǎn)科臨床熱點(diǎn)。

宮頸托最早應(yīng)用于婦科生殖器官脫垂，20世紀(jì)50年代Cross嘗試將宮頸托應(yīng)用于產(chǎn)科領(lǐng)域。隨著研究的進(jìn)展，宮頸托的形態(tài)也從開始的Hodge宮頸托發(fā)展成了目前應(yīng)用較廣泛更加貼合陰道穹窿的Arabin宮頸托。宮頸托預(yù)防孕中期流產(chǎn)機(jī)制可能與以下幾方面有關(guān)：①宮頸托包繞宮頸，改變宮頸的傾斜度：其可減輕作用于宮頸內(nèi)口的直接壓力，從而防止宮頸過早擴(kuò)張和胎膜早破。②宮頸托可壓住宮頸，通過支持相應(yīng)免疫屏障和陰道微生物菌群來保護(hù)宮頸黏液栓，從而防止逆行性感染導(dǎo)致早產(chǎn)的發(fā)生[1-2]。③宮頸托放置后，可壓迫宮頸導(dǎo)致一定程度的水腫[3]。宮頸托并不適合所有孕婦，其療效與流產(chǎn)和早產(chǎn)的高危因素有關(guān)，所以選擇合適的目標(biāo)人群是確保宮頸托放置后效果的保障，復(fù)習(xí)近年文獻(xiàn)并結(jié)合同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院（我院）產(chǎn)科使用宮頸托的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行闡述。

1 宮頸托在預(yù)防自發(fā)性流產(chǎn)和早產(chǎn)中的價(jià)值

1.1 宮頸托與單胎妊娠自1959年宮頸托投入臨床使用以來，很多回顧性研究表明宮頸托能改善單胎妊娠的結(jié)局，但以上研究樣本量少，且為非隨機(jī)對照研究，結(jié)論并不可靠。2012年Lancet發(fā)表首篇宮頸托預(yù)防單胎早產(chǎn)的隨機(jī)對照研究——PECEP（The Pesario Cervical Para Evitar Prematurida study）研究。該研究納入了385例宮頸管＜25 mm的單胎孕婦，隨機(jī)分成2組，結(jié)果顯示，放置宮頸托組較未放置宮頸托組可顯著減少28周前的早產(chǎn)率（2%vs.8%）和34周前的早產(chǎn)率（6%vs.27%）[4]。自該研究發(fā)表后，宮頸托在產(chǎn)科臨床中得到廣泛應(yīng)用。也有研究表明宮頸托并不能降低早產(chǎn)發(fā)生率[5]，2016年對935例在20～24周隨訪宮頸縮短（宮頸長度≤25 mm）的單胎妊娠婦女放置宮頸托的研究顯示，與未放置者相比，宮頸托并不能使＜34周的早產(chǎn)率降低（10.8%vs. 12.0%，OR=1.12，95%CI：0.75～1.69，P=0.57）[6]。而2016年進(jìn)行的一項(xiàng)對有早產(chǎn)高危因素的單胎妊娠孕婦放置宮頸托預(yù)防早產(chǎn)價(jià)值的Meta分析（納入12 136篇文獻(xiàn)，40項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)及11 637例研究對象）顯示，發(fā)現(xiàn)宮頸托可減少70%的早產(chǎn)率（OR= 0.30，95%CI：0.13～0.76），提示宮頸托能降低短宮頸單胎妊娠早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[7]。

關(guān)于宮頸托聯(lián)合孕激素或?qū)m頸環(huán)扎術(shù)是否更有利于改善妊娠結(jié)局，2016年有學(xué)者對宮頸托聯(lián)合陰道孕激素的單胎妊娠結(jié)局進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，在高危人群中單純宮頸托治療組（27例）和宮頸托聯(lián)合陰道孕激素治療組（28例）對＜28周、＜32周、＜34周及＜37周的早產(chǎn)治療效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。2015年Kosinska-Kaczynska等[9]對15例緊急宮頸環(huán)扎聯(lián)合宮頸托治療者（研究組，環(huán)扎平均孕周22.7周，孕20～25周）和17例僅行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)者（對照組，環(huán)扎平均孕周22.1周，孕19～27周）妊娠結(jié)局的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，研究組的平均分娩孕周高于對照組[（34.7±6.3）周vs.（29.7±6.8）周，P＝0.03]，宮頸環(huán)扎后至分娩的時(shí)間間隔也多于對照組[（82.9±39.0）d vs.（52.1±43.7）d，P＝0.004 5]，而緊急宮頸環(huán)扎聯(lián)合宮頸托治療組與僅行宮頸環(huán)扎術(shù)組新生兒平均出生體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2 550 g vs.1 883 g，P＝0.14）。但這兩項(xiàng)研究樣本量較小，因此宮頸托聯(lián)合孕激素或者環(huán)扎術(shù)對妊娠結(jié)局的改善作用尚需大樣本的隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)。

1.2 宮頸托與雙胎妊娠雙胎妊娠孕中期流產(chǎn)和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)較單胎明顯增加，單胎妊娠早產(chǎn)率6%～10%，多胎妊娠早產(chǎn)率高達(dá)50%[10]，減少多胎妊娠孕中期流產(chǎn)和早產(chǎn)率成為產(chǎn)科的一大挑戰(zhàn)。已證實(shí)17α-己酸羥孕酮和孕激素凝膠或栓劑可減少宮頸長度＜25 mm的雙胎妊娠孕婦孕中期流產(chǎn)和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[11]，但宮頸環(huán)扎術(shù)和臥床休息亦無法降低多胎妊娠的早產(chǎn)率[12-13]。

2013年Lancet發(fā)表ProTWIN（cervical pessaries for prevention of preterm birth in women with a multiple pregnancy study）研究成果，這是首個(gè)宮頸托預(yù)防雙胎早產(chǎn)的多中心隨機(jī)對照研究[14]。該研究隨機(jī)將雙胎孕婦分為宮頸托治療組（n=401）和期待對照組（n= 407），結(jié)果顯示宮頸托并不能改善妊娠結(jié)局；但對于宮頸長度＜38 mm的雙胎孕婦，宮頸托可顯著改善不良圍生期結(jié)局和較小孕周的早產(chǎn)率。2016年該研究團(tuán)隊(duì)對前次數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，宮頸托能使宮頸長度＜38 mm的雙胎孕婦早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低60%（OR=0.40，95%CI：0.17～0.95）[15]。

2016年Nicolaides等[16]對非選擇雙胎應(yīng)用宮頸托預(yù)防早產(chǎn)的隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)：放置宮頸托組和對照組＜34周的早產(chǎn)率、圍生兒死亡率、不良新生兒事件比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對于宮頸長度≤25 mm的雙胎放置宮頸托也無法減少自發(fā)性早產(chǎn)發(fā)生率。另有研究對137例宮頸長度＜25 mm的雙胎多中心開放性隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，宮頸托能顯著改善妊娠結(jié)局，宮頸托放置組的＜34周自發(fā)性早產(chǎn)率顯著低于對照組（16.2%vs.39.4%，RR=0.41，95%CI：0.22～0.76），小于胎齡兒率也降低（34.6%vs.47.7%，RR=0.72，95%CI：0.54～0.97）[17]。以上2項(xiàng)研究出現(xiàn)相反的結(jié)果，分析其原因可能是：雖然宮頸縮短是自發(fā)性流產(chǎn)和早產(chǎn)的金標(biāo)準(zhǔn)之一，但宮頸管縮短并不代表宮頸機(jī)能不全。在選擇研究對象時(shí)如果納入前進(jìn)行了自發(fā)性流產(chǎn)或早產(chǎn)史的分析，可能會減少結(jié)果的偏倚。因此放置宮頸托在雙胎妊娠中預(yù)防自發(fā)性流產(chǎn)和早產(chǎn)的價(jià)值有待于進(jìn)一步研究。

2 隨訪的注意事項(xiàng)

我院產(chǎn)科母體醫(yī)學(xué)部自2015年1—6月共放置宮頸托17例，其中4例（23.5%）在28周前分娩，2例（11.8%）在28~＜32周分娩，2例（11.8%）在32~ 36周分娩，9例在36周后分娩（52.9%）。放置好宮頸托后，在孕36周前每2～4周隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括：

①孕婦主訴。在放置宮頸托前常規(guī)告知孕婦放置后可能出現(xiàn)白帶增多的現(xiàn)象，并注意在放置后是否出現(xiàn)其他不適，如放置后的不適感、疼痛等。隨訪過程中較多的主訴為白帶增多，即使此時(shí)并未到隨訪時(shí)間，仍建議檢查宮頸長度，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸進(jìn)行性縮短，而采取保胎，促胎肺成熟治療，改善圍生兒結(jié)局。

②感染相關(guān)指標(biāo)隨訪。主要內(nèi)容為陰道分泌物檢查，包括檢查白色假絲酵母菌、滴蟲、B組鏈球菌感染和細(xì)菌性陰道病。如果細(xì)菌培養(yǎng)提示陽性，應(yīng)選擇合適的抗生素方案，但不需要取出宮頸托。

③經(jīng)陰道超聲隨訪宮頸情況。因?yàn)閷m頸托硅膠的陰影給經(jīng)陰道超聲檢測宮頸長度帶來難度。在PECEP研究中Goya等[17]提出了一項(xiàng)新的技術(shù)來準(zhǔn)確檢測放置宮頸托的宮頸長度，這種技術(shù)是通過可視化探針從陰道后壁經(jīng)由宮頸托探及宮頸外口或前唇來檢測宮頸長度。該研究中研究對象對這種新技術(shù)適應(yīng)性良好。目前國內(nèi)尚缺乏相應(yīng)設(shè)備，仍需要有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生進(jìn)行檢測，但這種檢測的準(zhǔn)確度依賴于超聲醫(yī)生的技術(shù)。

④若孕36～37周，或者胎膜早破、感染則需取出宮頸托。放置宮頸托并不改變分娩方式的選擇。

3 結(jié)語

作為一項(xiàng)針對特定高危人群如自發(fā)性流產(chǎn)或者早產(chǎn)史者的治療方式，宮頸托是有潛在價(jià)值的。針對宮頸機(jī)能不全的雙胎妊娠，目前國內(nèi)外指南均不支持宮頸環(huán)扎或使用特殊孕激素來改善妊娠結(jié)局，而現(xiàn)有的部分隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示宮頸托能降低這些特殊人群自發(fā)性流產(chǎn)和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，為改善這一人群的妊娠結(jié)局帶來了希望。但因缺乏大樣本隨機(jī)對照研究，對于宮頸托的確切療效尚需進(jìn)一步研究。宮頸托放置后的隨訪也非常重要，尤其是白帶的異常變化、宮頸動(dòng)態(tài)改變和陰道分泌物的定期隨訪，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的變化，從而采取相應(yīng)的措施來改善圍生兒結(jié)局。但因?qū)m頸托目前在國內(nèi)尚未取得國家食品藥品監(jiān)督管理總局（China Food and Drug Administration，CFDA）的批準(zhǔn)，尚難在國內(nèi)大規(guī)模推廣。

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Pessary Placement in the Prevention of Spontaneous Preterm Birth and Its Follow-up

QU Xiao-xian，BAO Yi-rong，HAN Huan，YING Hao．Department of Obstetrics，Shanghai First Maternity and Infant Hospital，Tongji University School of Medicine, Shanghai 200040，China

YING Hao,E-mail：stephenying2011@126.com

Prevention of spontaneous preterm birth is an important public health priority.Pessary may be a potential therapy in cases of cervical insufficiency in singleton and multiple gestations.As a promise alternative treatment for women with cervical insufficiency,cervical pessary is an attractive option given that it is noninvasive,easy to use,low cost,not requiring anesthesia and can be easily placed and removed.At present,many studies have shown conflicting results.In our hospital,we followed up these patients for the complaints,vaginal discharge and cervical length after placing cervical pessary for cervical insufficiency.The aim was to evaluate the effectiveness of adjunctive pessary therapy after cervical cerclage in improving perinatal outcome in women with cervical insufficiency.In the meantime,further large multicenter,randomized,controlled prospective studies are warranted to define the contribution of each treatment option for short cervix and how they may be combined for maximum effect.

Pessaries；Abortion，spontaneous；Premature birth；Follow-up studies（J Int Obstet Gynecol，2016,43：623-625）

2016-09-27）

[本文編輯秦娟]

200040上海，同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院產(chǎn)科

應(yīng)豪，E-mail：stephenying2011@126.com