易瀅潔，王連潔，于秀辰（.北京中醫(yī)藥大學，北京0009；.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京00700）

感染性糖尿病足中醫(yī)內(nèi)治法概述

易瀅潔1，王連潔2，于秀辰2
（1.北京中醫(yī)藥大學，北京100029；2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京100700）

糖尿病足；感染；中醫(yī)內(nèi)治法

糖尿病潰瘍患者的截肢率是非糖尿病患者截肢率的10～15倍［1］。目前我國糖尿病患者約有9 240萬，糖尿病足的發(fā)病率為0.9%～14.5%，意味著我國約有糖尿病足患者1300萬［2］。感染是導(dǎo)致糖尿病足惡化、截肢、致死的重要原因。在運用敏感抗生素治療的基礎(chǔ)上，同時給予中藥內(nèi)服辨證施治，有助于感染的控制及創(chuàng)面的愈合。雖然糖尿病足分級、感染狀況、臨床表現(xiàn)不同，辨證治療方法亦不同，但其宗旨皆為促進潰瘍的消散及愈合。從臨床實踐看，感染性糖尿病足在其發(fā)生發(fā)展變化的不同時期與癰疽的成膿期、潰膿期、愈合期有相似之處，治療上也有相通之處，因此我們在對感染性糖尿病足的內(nèi)治法進行總結(jié)時，根據(jù)治療方法的不同以消、托、補進行分類歸納，以期對其內(nèi)治法有全面的了解。

1　消法

消法指運用不同的方藥和方法，使初起的腫瘍得以消散，在感染性糖尿病足局部辨證為熱證時運用較多。消法所包含的治法靈活多樣，所有能夠祛除病邪的方法均為消法，如感受風熱者宜解表清熱，濕熱內(nèi)蘊者宜清利濕熱，熱毒蘊結(jié)者宜清熱解毒，瘀毒阻絡(luò)者宜化瘀解毒。

于秀辰等［3］認為感染性糖尿病足陽熱癥狀明顯者可分為熱毒熾盛型和濕熱內(nèi)蘊型。其中熱毒熾盛證治以清熱瀉火解毒，予五味消毒飲、黃連解毒湯或四妙勇安湯加減；濕熱內(nèi)蘊、肉腐成膿證治以清熱利濕、活血通絡(luò)，予四妙散加清熱解毒之品。王永剛等［4］總結(jié)亓魯光教授經(jīng)驗，認為感染性糖尿病足急性期可分為三型：①陰虛燥熱，脈絡(luò)瘀阻證，予黃芪生脈散或沙參麥冬湯加活血化瘀藥加減；②毒熱內(nèi)蘊，絡(luò)脈瘀阻證，予五味消毒飲和活血化瘀藥加減；③濕熱下注，脈絡(luò)瘀阻型，予四妙散或四妙勇安湯加減。胡艷芳［5］亦將糖尿病足急性期分為2型：①熱毒熾盛、陰虛熱結(jié)型，治以清熱瀉火解毒，方用四妙勇安湯與五味消毒飲加減；②濕熱蘊結(jié)、肉腐成膿型，治以清熱利濕、活血通絡(luò)，方用龍膽瀉肝湯和四妙散加減。王璐等［6］認為糖尿病足多見于消渴日久，耗傷氣血，氣陰兩虛，肌膚失養(yǎng)，復(fù)感六淫邪氣、外傷所損，濕熱毒蘊，郁久化熱，濕毒下注于足發(fā)為本病，在治療上應(yīng)注重清熱利濕解毒法的應(yīng)用，中藥予茵蓮湯（組成：茵蓮、半枝蓮、澤瀉、車前子、生薏米、茯苓、蒼術(shù)、黃柏、懷牛膝、蒲公英、虎杖）加減。王自輝等［7］則認為本病的病機辨證主要為瘀血、濕熱、阻絡(luò)，臨床上運用清熱解毒活血通絡(luò)法治療糖尿病足患者30例，治愈15例，顯效12例，有效2例，無效1例，總有效率為96.7%。鄧移安［8］運用瀉下法治療糖尿病足熱毒證，患者有較為嚴重的肢端壞疽感染，感染部位膿多且臭，腫痛并伴有高熱，煩躁不安，口渴思飲，溲赤便秘，舌質(zhì)暗紫、紅絳，苔黃膩、黑苔，脈象洪數(shù)或弦數(shù)，治以桃核承氣湯下瘀瀉熱。劉丙欣等［9-12］醫(yī)家靈活運用四妙勇安湯加減治療感染性糖尿病足“陽熱”癥狀明顯者取得良好療效。熱毒熾盛、肉腐筋爛者，與五味消毒飲合用，以清熱解毒；膿出不暢者合用仙方活命飲，以解毒透膿；濕熱重者與茵梔蓮湯或四妙丸合用，以加強清熱利濕之效。

2　托法

托法是用補益氣血和透膿的藥物，扶助正氣、脫毒外出，以免毒邪擴散和內(nèi)陷的方法?？煞譃橥该摲ê脱a托法兩種，其中透脫法用于腫瘍已成，毒盛正不虛，尚未潰破或膿出不暢之實證患者；補托法運用于腫瘍熱毒方盛，正氣已虛，不能托毒外出者。在臨床中托法常與清法同用，透膿時應(yīng)斟酌加清熱藥物，使火熄膿腐盡。黃榮春等［13-14］對于陽證癰瘍，膿腫已成，尚未潰破者，用仙方活命飲加減治療，助其穿透潰破。方中山甲、皂角刺有透膿潰堅之效，天花粉、浙貝母清熱生津排膿，白芷消腫散結(jié)排膿。李劍瑩［15］運用仙方活命飲合透膿散加減治療糖尿病足64例，在透脫的基礎(chǔ)上加入黃芪、黨參等益氣脫毒之品加強補脫之效。于秀辰［16］提出對感染性糖尿病足熱毒熾盛型，有膿液排出不暢或膿成而未潰破者，可在清熱瀉火解毒的基礎(chǔ)上加透膿散以促進其破潰排膿。王冰冰［17］運用益氣透膿法治療濕性壞疽證屬氣虛血瘀、濕毒蘊阻型糖尿病足患者35例，方以透膿散合四妙散加減，治愈6例（17.1%），顯效7例（20%），有效22例（62.9%）。郎寧［18］對糖尿病足進行分期辨治，如患足局部紅腫熱痛，創(chuàng)面有較多膿性分泌物或有較多壞死組織存在，味臭，全身癥見神疲乏力，少氣懶言，口渴多飲，消食善饑，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)者，辨證屬氣陰兩虛，熱毒壅盛，治以益氣養(yǎng)陰，托毒排膿，方選透膿散加減。尹德海［19］認為對糖尿病足氣血不足，余邪未清型，治以益氣活血，托毒生肌，方選托里消毒湯或十全大補丸加減。樊建開［20］認為糖尿病足感染控制期治以益氣扶正、活血通絡(luò)，佐以清熱化濕，方選托里透膿散、顧步湯加減。鄧秀娟［21］治療糖尿病肢端壞疽時，感染控制期予托里消毒散加減，以益氣養(yǎng)陰、和營通絡(luò)、托毒祛腐。

3　補法

補法即運用補益的藥物補養(yǎng)機體的正氣，助養(yǎng)其新生，使創(chuàng)口早期愈合的方法。在感染性糖尿病足毒勢已去，膿液清稀，創(chuàng)面不愈合的階段應(yīng)用較多。

馬靜［22］提出在治療糖尿病足潰瘍補法的應(yīng)用過程中應(yīng)注意補氣與補血的關(guān)系，補陰與補陽的關(guān)系，尤其注重補中有清、補中有活、補中有利。補血之劑多用當歸、雞血藤等補血活血之品，少用熟地黃、阿膠、白芍等滋膩補血之劑，補中有活，補而不滯。補氣之品多用黨參、白術(shù)、生黃芪；補陰多用山藥、麥冬、天花粉、女貞子、旱蓮草等，佐助補陽藥多用補骨脂、淫羊藿、桂枝、肉桂等。岳新［23］運用補法治療糖尿病足緩解期，局部漫腫不紅、膚色蒼白或瘀暗，肢冷不溫，膿液清稀，創(chuàng)面久不收口者。其中氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)型治以黃芪桂枝五物湯加減；肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)型治以六味地黃丸加減；脾腎陽虛、痰瘀阻絡(luò)型治以陽和湯或真武湯加減。代點云［24］報道對于肢端壞疽，潰瘍?nèi)站貌挥撘呵逑?，伴見畏寒，神疲倦怠，面色無華，大便溏瀉，舌體淡白或胖大，舌邊齒痕，脈細無力者予人參養(yǎng)榮湯加減。王軍等［25］治療感染性糖尿病足壞疽178例，其中氣陰兩虛型治以益氣養(yǎng)陰，方選脫疽1號（組成：黃芪、人參、石斛、玄參、丹參、牛膝、地丁、白芍）；②氣血兩虛型治以補益氣血，方選脫疽2號（生黃芪、黨參、當歸、川芎、生地黃、皂角刺、白術(shù)、肉桂、茯苓、赤芍、白芍、地?。?，均取得較好的療效。

4　消、托、補三法聯(lián)用

臨床上在治療感染性糖尿病足時，根據(jù)疾病所處階段不同，在消、托、補三法的選擇上有所偏重；當患者病情復(fù)雜，單純應(yīng)用一種方法難以收效時，可將三法靈活配合應(yīng)用，以更好地發(fā)揮中醫(yī)個體化的治療優(yōu)勢。陳永龍等［26］將糖尿病足潰瘍分為發(fā)展期、愈合期、恢復(fù)期3期，在潰瘍發(fā)展期，屬毒邪蘊盛時期，予四妙勇安湯加減以清熱解毒，活血止痛，消腫潰堅；潰瘍愈合期，潰瘍毒化成膿，膿出毒泄，正氣漸虛，予托里消毒散合薏苡附子敗醬散加減以補益氣血，托毒消腫；潰瘍恢復(fù)期毒邪已消，正氣更虛，以陽虛為主，方用右歸丸加減治療以助生肌口收，加快組織更新，促進潰瘍愈合。

5　結(jié)語

感染性糖尿病足是糖尿病截肢的重要原因，采用有效的治療方法將降低截肢率，提高患者的生活質(zhì)量。雖然有上述多種有效的治療方法，但目前尚缺乏大樣本、多中心的臨床試驗，在日后的研究中，應(yīng)在此方面多做努力，以進一步驗證其治療效果。

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（編輯弓艷玲）

R259

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2095-4441（2016）01－0087－03

2015-12-06

易瀅潔（1988-），女，醫(yī)師，主要從事中醫(yī)防治糖尿病及其并發(fā)癥臨床工作