張　敏，孫　永，龔美容，沈　潔（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210023）

腦中風(fēng)后肩關(guān)節(jié)疼痛康復(fù)治療近況

張敏，孫永，龔美容，沈潔
（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210023）

康復(fù)；腦中風(fēng)后；肩關(guān)節(jié)疼痛；綜述

腦中風(fēng)，又稱腦卒中或腦血管意外，是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病。腦中風(fēng)后肩關(guān)節(jié)疼痛是腦中風(fēng)患者常見的并發(fā)癥，發(fā)病率較高，最高約72%［1］。該病多發(fā)生于中風(fēng)后軟癱期，患者表現(xiàn)為偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛，被動活動時疼痛加重，可放射到肘部及手部，部分患者局部有腫脹，常伴有肩關(guān)節(jié)脫位或半脫位；夜間疼痛明顯，嚴(yán)重者可影響睡眠［2-3］。本病給患者帶來極大的痛苦，嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)進(jìn)程和日常生活的功能。同時，由于肩痛影響患者參加作業(yè)及社交活動，而致出現(xiàn)情緒低落、抑郁等精神方面的障礙。因此,了解中風(fēng)后肩關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生機(jī)制、早期診斷和早期治療對防治肩關(guān)節(jié)疼痛有著極其重要的意義。筆者通過中國知網(wǎng)（CNKI）及Pubmed文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，查閱近年來中風(fēng)后肩關(guān)節(jié)疼痛相關(guān)臨床及實驗研究文獻(xiàn)，并對這些文獻(xiàn)進(jìn)行了歸納、總結(jié)和分析?，F(xiàn)將目前該病的治療及研究近況綜述如下。

1　中風(fēng)后肩痛發(fā)病機(jī)制研究

Pong等［4-5］研究發(fā)現(xiàn)中風(fēng)后偏癱肩痛患者最常見的表現(xiàn)是岡上肌病變和肩峰-三角肌下滑囊積液，與偏癱肩痛之間具有明顯的相關(guān)性，認(rèn)為岡上肌病變及肩峰-三角肌下滑囊積液可能是造成肩痛的主要原因；也有研究發(fā)現(xiàn)中風(fēng)偏癱患者肌張力降低［6］或肌張力增高［7］時更容易出現(xiàn)肩痛，與肩痛有一定的相關(guān)性，是造成偏癱肩痛的主要原因；肩關(guān)節(jié)半脫位是腦中風(fēng)后常見并發(fā)癥之一，發(fā)病率較高。Shah等［8-9］發(fā)現(xiàn)60%的腦中風(fēng)患者影像學(xué)檢查存在肩關(guān)節(jié)力線不良、半脫位等情況，認(rèn)為肩關(guān)節(jié)半脫位后，腋神經(jīng)擠壓受損，使關(guān)節(jié)囊、神經(jīng)末梢受刺激、水腫而引發(fā)疼痛。王青青等［10］通過臨床研究認(rèn)為腦中風(fēng)后肩痛患者伴有上肢周圍神經(jīng)的損傷。有研究［11］認(rèn)為運(yùn)動神經(jīng)損傷后通過致炎因子TNF-α的上調(diào)，導(dǎo)致初級感覺神經(jīng)元上的Navl.3和Navl.8過度表達(dá)及促進(jìn)脊髓背角C纖維誘發(fā)電位LTP形成，從而引起疼痛。因此運(yùn)動神經(jīng)損傷可能是引起神經(jīng)病理性疼痛的主要原因，推測腦中風(fēng)后肩痛可能與運(yùn)動神經(jīng)損傷密切相關(guān)。另外，也有研究報道治療過程中不恰當(dāng)?shù)闹委熁蚧顒樱瑫痍P(guān)節(jié)肌肉韌帶損傷，另肩袖損傷或撕裂［12-13］、異位骨化癥［14］、神經(jīng)性肌肉萎縮［15］、卒中后丘腦中樞痛［16］均與肩痛有一定的相關(guān)性?？傊?，中風(fēng)后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛的原因較多，在臨床診斷治療上應(yīng)綜合全面考慮。

2　中風(fēng)后肩痛臨床康復(fù)研究

2.1現(xiàn)代康復(fù)治療手段

2.1.1運(yùn)動療法技術(shù)已有較多研究證明［17-18］運(yùn)用中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷易化（Bobath）技術(shù)、本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)（PNF）技術(shù)治療，能夠有效改善偏癱患者肩痛，提高患者的肢體運(yùn)動功能和日?；顒幽芰?。曾憲敏等［19］認(rèn)為PNF訓(xùn)練增加了大腦皮層的活動能力，增加了神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性和反應(yīng)性，促進(jìn)損傷功能區(qū)的恢復(fù)；任亞平等［20-21］認(rèn)為PNF技術(shù)還增強(qiáng)了肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量，提高了患側(cè)肩胛帶的穩(wěn)定性，從而促進(jìn)卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的恢復(fù)，改善患側(cè)上肢的功能。也有研究［22］顯示PNF可以改善關(guān)節(jié)活動范圍，但臨床有時可因疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙等問題而不能進(jìn)行或難以維持。關(guān)節(jié)松動術(shù)可以減少關(guān)節(jié)的疼痛，促進(jìn)正常關(guān)節(jié)囊內(nèi)運(yùn)動的恢復(fù)，但其缺點(diǎn)為效果難以維持。因此把PNF和關(guān)節(jié)松動術(shù)結(jié)合起來，已成為一種實用有效的方法。懸吊運(yùn)動療法（SET）是康復(fù)療法的一門新興技術(shù)，能較快激活功能不良的局部穩(wěn)定肌肉群和整體運(yùn)動肌群，迅速改善患者癥狀［23］。治療包括肌肉放松、增加關(guān)節(jié)活動范圍、牽引、訓(xùn)練穩(wěn)定肌肉系統(tǒng)、感覺運(yùn)動協(xié)調(diào)訓(xùn)練、開鏈、閉鏈運(yùn)動、活動肌的動力訓(xùn)練、心血管功能鍛煉等。王傳英等［24］采用懸吊運(yùn)動療法聯(lián)合蠟療治療本病，發(fā)現(xiàn)可有效緩解疼痛，防止肌肉萎縮，改善關(guān)節(jié)活動范圍，消除手背水腫，從而促進(jìn)腦中風(fēng)后肩痛的恢復(fù)。

2.1．2肌內(nèi)效貼貼扎技術(shù)肌內(nèi)效貼貼扎技術(shù)是將肌內(nèi)效貼布貼于肢體體表，以達(dá)到增進(jìn)或保護(hù)肌肉骨骼系統(tǒng)、穩(wěn)定關(guān)節(jié)、促進(jìn)運(yùn)動功能的非侵入性治療技術(shù)［25］。秦宏等［26-27］研究發(fā)現(xiàn)肌內(nèi)效貼與常規(guī)康復(fù)治療結(jié)合，能夠快速改善腦中風(fēng)后肩痛患者的疼痛及腫脹，有效地改善上肢的活動能力和肌肉力量，促進(jìn)上肢及手的功能恢復(fù)。研究報道認(rèn)為肌內(nèi)效貼治療機(jī)制主要有以下幾個方面［28-29］：①肌內(nèi)效貼治療肩部損傷，對肩部周圍肌肉進(jìn)行加強(qiáng)固定，拉緊皮膚或形成皺褶，增加皮下組織間隙，可以促進(jìn)血液和淋巴循環(huán)，加速損傷部位的愈合；②肌內(nèi)效貼布對皮膚感受器產(chǎn)生持續(xù)感覺輸入，相對抑制疼痛感覺的輸入，緩解疼痛；③疼痛多從肌肉筋膜產(chǎn)生，損傷部位的肌肉運(yùn)動會帶動肌肉筋膜的相對運(yùn)動，從而加劇疼痛，肌內(nèi)效貼布能夠通過自身的拉力，代償異常的肌肉韌帶，相對減少肌筋膜的運(yùn)動，從而緩解疼痛。

2.1．3理療國內(nèi)外研究證實早期康復(fù)治療結(jié)合理療均能較好地改善腦中風(fēng)后患者的神經(jīng)功能，減輕中風(fēng)后肩關(guān)節(jié)疼痛。低頻氙光治療是一種新興的用于治療疼痛性疾病的物理療法，氙光對疼痛有較好的療效，其可抑制炎癥誘導(dǎo)，抑制纖維蛋白溶酶原活化因子，抑制免疫反應(yīng)而起到抗炎作用［30］；抑制交感神經(jīng)的異常興奮；阻止疼痛途徑突觸強(qiáng)化的誘導(dǎo)［31］；改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)對疼痛的敏感性［30］。激光的生物刺激效應(yīng),促進(jìn)細(xì)胞再生,改善血液循環(huán),增加組織滲透性,減輕水腫，消炎止痛,從而達(dá)到治療偏癱肩痛的目的。經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激儀（TENS）治療通過激活內(nèi)源性鎮(zhèn)痛效應(yīng)而發(fā)揮治療肩痛的作用［32］。駱麗玲等［33］報道磁熱療作用于人體能夠引起深部肌肉強(qiáng)烈收縮，對癱瘓弛緩的肌肉進(jìn)行興奮性刺激，激活肌肉的神經(jīng)纖維，保持和恢復(fù)肌肉的張力，使松弛的關(guān)節(jié)囊得到改善，使處于半脫位狀態(tài)的肩關(guān)節(jié)逐漸回位，從而有利于腦中風(fēng)后肩痛的康復(fù)。

2.2中醫(yī)藥康復(fù)治療手段

2.2.1針灸從中醫(yī)上看，腦中風(fēng)后肩痛屬于“痹證”，主要病機(jī)為患者氣血逆亂，肩部氣血壅滯、筋脈失養(yǎng)所致。針灸可調(diào)和患者氣血，使肩關(guān)節(jié)局部氣血運(yùn)行通暢，從而達(dá)到“通而不痛”的治療效果［34］。目前已有較多文獻(xiàn)報道證明針灸治療腦中風(fēng)后肩痛有較好的療效。高真真等［35］研究發(fā)現(xiàn)針刺結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)手段治療中風(fēng)后肩痛療效明顯優(yōu)于單純針刺治療或單純現(xiàn)代康復(fù)手段。因此，針灸對腦中風(fēng)后肩痛的康復(fù)具有一定的協(xié)同作用。

對于針刺鎮(zhèn)痛機(jī)理［36-37］，早期認(rèn)為針刺能夠通過“閘門控制系統(tǒng)”抑制痛覺信息的傳入，同時又能通過相應(yīng)的“痛覺調(diào)制系統(tǒng)”的整合加工使得疼痛性質(zhì)改變，降低疼痛反應(yīng)；現(xiàn)代研究認(rèn)為主要通過相應(yīng)的神經(jīng)遞質(zhì)中樞性阿片肽類物質(zhì)釋放增加或作用加強(qiáng)達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果；也有研究發(fā)現(xiàn)，由于針刺的侵害作用刺激局部組織釋放腺苷，阻斷了傳入沖動的傳導(dǎo)而引起鎮(zhèn)痛效果。

2.2.2推拿推拿能夠調(diào)整神經(jīng)系統(tǒng)興奮和抑制的相對平衡，使神經(jīng)、體液對人體整體和局部產(chǎn)生作用。已有研究證明［38］，推拿手法可以加速體內(nèi)致痛物質(zhì)及炎性代謝產(chǎn)物的消散、吸收，促進(jìn)損傷處及周圍組織的血液循環(huán)及淋巴循環(huán)，明顯提高血清中鎮(zhèn)痛因子內(nèi)啡肽的含量。另外推拿手法力的作用,能夠緩解肌肉緊張、痙攣，松解軟組織粘連，促進(jìn)關(guān)節(jié)、肢體功能的恢復(fù)。楊波等［39］報道推拿結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練能有效改善中風(fēng)偏癱肩痛，提高患者的上肢運(yùn)動功能。

2.2.3中藥選用合適的中藥可以起到調(diào)節(jié)氣血，舒通筋絡(luò)，促進(jìn)血液循環(huán)的作用。已有較多的臨床研究證實中藥內(nèi)治［40］、中藥熏蒸［41-42］、中藥離子導(dǎo)入［43-44］、中藥穴位貼敷［45］等治療對中風(fēng)后肩痛有較好的療效。中藥內(nèi)治在辨證的基礎(chǔ)上，多配合具有通絡(luò)止痛作用的中藥如海桐皮、延胡索、桑枝、姜黃、蒲黃及蟲類藥如地龍、僵蠶等，以達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。中藥外治法，包括熏、洗、蒸、敷、中藥離子導(dǎo)入、超聲波透入等，所選用的藥物多是活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)、除濕止痛作用的藥物，如當(dāng)歸、紅花、三七、乳香、沒藥、雞血藤、海桐皮、川烏、草烏、秦艽、伸筋草、透骨草等。為增強(qiáng)療效，臨床多聯(lián)合其他康復(fù)治療手段以協(xié)同發(fā)揮作用。

2.3其他治療手段朱炯端等［46］采用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療腦中風(fēng)后肩手綜合征取得了較好的療效。馮紹雯等［47］應(yīng)用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合肩部痛點(diǎn)注射，可顯著改善中風(fēng)后肩痛程度，促進(jìn)腦中風(fēng)后肩痛患者運(yùn)動及日常生活功能的恢復(fù)。采用醋酸曲安奈德與利多卡因痛點(diǎn)局部注射治療本病，一方面激素可以抑制炎癥反應(yīng)，改善毛細(xì)血管通透性，減輕炎癥反應(yīng)；另一方面局麻藥物應(yīng)用可以阻止炎癥對神經(jīng)末梢的刺激，切斷疼痛反射弧，起到即時止痛和消除肌肉痙攣的作用，有利于炎癥的吸收。但痛點(diǎn)注射是將藥物準(zhǔn)確的注射到損傷病灶而發(fā)揮治療作用，屬于侵入性治療，因此，操作時需謹(jǐn)慎，注意注射部位的準(zhǔn)確性，避免造成氣胸等并發(fā)癥。

3　結(jié)語

肩關(guān)節(jié)疼痛是臨床腦中風(fēng)后患者常見的并發(fā)癥之一，從目前的報道來看，各種現(xiàn)代康復(fù)運(yùn)動療法技術(shù)，包括Bobath技術(shù)、PNF技術(shù)、PNF技術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)松動術(shù)、SET以及肌內(nèi)效貼貼扎技術(shù)、物理治療、中醫(yī)中藥等治療手段應(yīng)用于腦中風(fēng)后肩痛患者取得了較明顯的療效，主要從疼痛強(qiáng)度、關(guān)節(jié)活動度、上肢運(yùn)動功能、日常生活能力等方面進(jìn)行評判，療效顯著，成為腦中風(fēng)后肩痛臨床治療的重要手段和方法。但也存在許多不足之處：有較多研究樣本量太小，缺乏大樣本；有些研究設(shè)計也不夠嚴(yán)謹(jǐn)，缺少長期追蹤隨訪的遠(yuǎn)期療效觀察。因此，在今后的研究中應(yīng)該嚴(yán)格要求，開展大樣本、多方位的臨床及實驗研究，根據(jù)患者具體病情分期對比研究，跟蹤隨訪遠(yuǎn)期療效，增加療效可信度，使有效方法得到進(jìn)一步的推廣和應(yīng)用。此外，雖目前治療手段繁多，但缺乏一定的明確性、系統(tǒng)性，需要針對該病不同分期、不同病變程度確定最佳的治療手段及詳細(xì)方案以指導(dǎo)臨床治療。

腦中風(fēng)后肩關(guān)節(jié)疼痛直接導(dǎo)致了患者日常生活能力的下降，嚴(yán)重者導(dǎo)致焦慮、抑郁等心理、精神方面的障礙，加重了家庭和社會的負(fù)擔(dān)。而這種心理、精神障礙亦可能導(dǎo)致中風(fēng)后肩痛的加重，并阻礙其治療。因此，針對中風(fēng)后肩痛患者應(yīng)重視心理、情緒支持治療，這對中風(fēng)后肩痛的治療和預(yù)防有重要的臨床意義。此外，在以后的研究中在如何降低中風(fēng)后肩痛的發(fā)生率、如何預(yù)防等方面值得我們進(jìn)行更廣泛、深入的研究。

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（編輯弓艷玲）

R255.2

A

2095-4441（2016）01－0080－04

2015-10-27

國家自然科學(xué)基金資助項目（NO.81102634）；2014江蘇省“青藍(lán)工程”骨干教師（蘇教師〔2014〕1號）

張敏（1977-），女，實驗師，主要從事慢性病中醫(yī)藥康復(fù)研究

孫永，E-mail:suny7635@163.com