趙燕莉　張玉英

1例全胸腔鏡房顫雙極射頻消融術(shù)患者的護(hù)理

趙燕莉張玉英

心房顫動(dòng)是最常見(jiàn)的心律失常，在我國(guó)的發(fā)病率為0.77%，其治療方案主要包括藥物、電復(fù)律、導(dǎo)管射頻消融以及外科治療幾大類(lèi)。胸腔鏡射頻消融術(shù)是治療房顫的新方法。

雙極射頻消融術(shù)；房顫；護(hù)理

心房顫動(dòng)簡(jiǎn)稱(chēng)房顫（atrial fibrillation，AF）是最常見(jiàn)的心律失常，隨著年齡的增長(zhǎng)其發(fā)病率逐年上升，80歲以上人群中，發(fā)生率達(dá)9%［1］，約50%的器質(zhì)性二尖瓣病變的患者合并有AF［2］。房顫時(shí)快速的心室率可引起血流動(dòng)力學(xué)的變化，發(fā)生腦血管栓塞的危險(xiǎn)。Framinghan心臟中心研究表明，房顫患者發(fā)生腦梗的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的3～5倍，合并AF患者的病死率是無(wú)AF患者的2倍，因此，對(duì)AF患者采取積極的治療措施具有重要的臨床意義。全胸腔鏡房顫雙極射頻消融術(shù)是一種治療房顫的新方法。該方法只在兩側(cè)胸壁上只各作2個(gè)鑰匙孔樣切口及一個(gè)約5cm左右的小切口，利用雙極射頻消融設(shè)備，在左右肺靜脈套袖部位達(dá)到雙極線性透壁損傷效果，同時(shí)可切除血栓的主要來(lái)源左心耳及切斷房顫的起搏點(diǎn)Marshall韌帶，從根本上防止了術(shù)后血栓形成與栓塞的危險(xiǎn)；又避免了導(dǎo)管消融的X射線暴露。全胸腔鏡房顫雙極射頻消融術(shù)雖具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但該技術(shù)難度大，對(duì)外者要求高。我院于2014年10月15日對(duì)1例心房顫動(dòng)患者進(jìn)行了全胸腔鏡房顫雙極射頻消融術(shù)，患者目前已康復(fù)出院，此病例在甘肅尚屬首例，故將病例進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　病例資料

患者，男性，55歲。因陣發(fā)性心慌、氣短14余年，房間隔缺損封堵術(shù)后11年。于2014年10月13日以“心房顫動(dòng)、三尖瓣輕度反流”收住。入院查體：心前區(qū)無(wú)異常隆起，心尖搏動(dòng)無(wú)彌散，未捫及震顫，心界大，HR84次/分，第一心音強(qiáng)弱不等，心律不齊，脈率低于心率，雙下肢微腫，周?chē)苷麝幮?。無(wú)發(fā)紺及頸靜脈怒張。心臟超聲示：房間隔缺損封堵術(shù)后未見(jiàn)殘余分流，左房略大，三尖瓣輕度反流。舒張功能減低，未見(jiàn)心房血栓。患者房顫間斷發(fā)作，且多呈快室率房顫。2014年10月15日在全麻下行全胸腔鏡房顫雙極射頻消融術(shù)。術(shù)程順利，心電圖示竇性心律?；颊咝g(shù)后傷口愈合良好，于術(shù)后第7天痊愈出院。

2　術(shù)前護(hù)理

2.1術(shù)前宣教術(shù)前按照心外科護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，做好用藥護(hù)理及用藥指導(dǎo)。術(shù)前l(fā)天，手術(shù)室護(hù)士訪視患者，了解患者病情與心理狀態(tài)。由于該術(shù)是我院新開(kāi)展的業(yè)務(wù)，患者及家屬對(duì)此缺乏了解，易出現(xiàn)緊張、焦慮心理。向患者及家屬簡(jiǎn)單介紹手術(shù)室環(huán)境、設(shè)備、麻醉方式及此類(lèi)手術(shù)的先進(jìn)性、優(yōu)越性和安全性。講解手術(shù)過(guò)程、術(shù)后進(jìn)入CICU的必要性、配合的內(nèi)容以及需要準(zhǔn)備的物品，使患者做好心理準(zhǔn)備。應(yīng)告知患者該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，減少不必要的心理負(fù)擔(dān)，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

2.2術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)術(shù)前2天指導(dǎo)患者做深呼吸、腹式呼吸訓(xùn)練，教會(huì)患者主動(dòng)有效的咳嗽方法和排痰訓(xùn)練。本例患者有30年吸煙史，每日吸5～7支，入院時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者戒煙。術(shù)前1天進(jìn)行吹氣球訓(xùn)練，因?yàn)榇禋馇蚝粑?xùn)練法能較好地促進(jìn)雙極射頻消融術(shù)后患者康復(fù)［3］。

2.3術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前2天停用抗心律失常藥或停用抗心律失常藥至少5個(gè)半衰期。術(shù)前l(fā)天遵醫(yī)囑常規(guī)給予抗生素皮試、配血、術(shù)區(qū)備皮。備皮范圍：左右至腋后線，上至頸部，下至腹股溝及會(huì)陰部；協(xié)助更換病號(hào)服。術(shù)前晚常規(guī)灌腸，并囑患者手術(shù)當(dāng)日早晨禁食水。術(shù)晨左上肢留留置針。

3　術(shù)后護(hù)理

3.1一般護(hù)理持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧1～2L/min，保持液體通暢及傷口敷料清潔，嚴(yán)格記錄出入量，協(xié)助患者適當(dāng)活動(dòng)，注意安全。術(shù)后持續(xù)心電血壓監(jiān)護(hù)，每小時(shí)記錄1次心率和血壓。

3.2呼吸道管理及護(hù)理給予氧化霧化吸入每4小時(shí)一次和指脈氧監(jiān)測(cè)，2小時(shí)協(xié)助患者翻身叩背、咳嗽、咳痰1次，使用肺部排痰機(jī)進(jìn)行肺部物理治療。本例患者經(jīng)皮血氧飽和度維持在95%～100%之間，無(wú)肺部并發(fā)癥。

3.3胸腔引流管的護(hù)理術(shù)中需做雙側(cè)肺靜脈的消融線，與一般的胸腔鏡手術(shù)不同的是，術(shù)后在左右兩側(cè)各放置胸腔閉式引流管1根，由于切口位置較高，傷口閉合性相對(duì)較差，術(shù)后容易因引流不暢、漏氣而發(fā)生胸腔積液及氣胸。在二維視野下操作會(huì)造成心肺及胸壁血管損傷，導(dǎo)致胸腔引流量增多，且雙側(cè)置管，患者活動(dòng)不便。因此，術(shù)后必須要加強(qiáng)胸腔閉式引流管的護(hù)理，定時(shí)擠管，保持引流管通暢，防止引流管打折、扭曲、受壓；嚴(yán)密觀察引流管有無(wú)水柱波動(dòng)及氣體逸出，記錄每小時(shí)引流液的顏色、性質(zhì)及量，觀察有無(wú)皮下氣腫等等。患者可應(yīng)用半臥位進(jìn)行體位引流，身側(cè)給予軟枕或三角墊，保持患者舒適體位。每日更換水封瓶。做好標(biāo)記，記錄引流量。本例患者于術(shù)后第3天，24小時(shí)引流量小于60ml，X線胸片顯示肺膨脹良好，病人無(wú)呼吸困難拔出雙側(cè)胸腔閉式引流管，拔管后病人無(wú)胸悶、氣短、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀。

3.4心律失常的護(hù)理射頻消融術(shù)后早期各種房性心律失常很常見(jiàn)。這可能與術(shù)后早期心肌組織水腫或射頻消融不夠均勻造成心房?jī)?nèi)電傳導(dǎo)異常有關(guān)，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)心律的監(jiān)測(cè)。術(shù)后心律失常大多發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用胺碘酮以減少術(shù)后早期心律失常的發(fā)生。胺碘酮只能使用等滲葡萄糖溶液配制，液體中不能加入其他任何制劑。一般在術(shù)后當(dāng)日常規(guī)應(yīng)用胺碘酮300mg溶入5%葡萄糖注射液44ml，用微量泵以3ml/h持續(xù)泵入?；颊咝g(shù)后第3天改為口服胺碘酮0.2g，每日兩次，第7天改胺碘酮為0.1g，每日兩次直至出院后6月，期間注意患者心電圖變化、心律變化，測(cè)量QT間期，嚴(yán)密觀察是否具有早搏、房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生，本病例未出現(xiàn)以上癥狀。

3.5維持水、電解質(zhì)平衡術(shù)后對(duì)電解質(zhì)特別是血鉀的平衡要求很?chē)?yán)格，應(yīng)維持在4.0～5.0mmol/L，低鉀會(huì)影響心肌細(xì)胞的復(fù)極化，使心肌細(xì)胞的不應(yīng)期延長(zhǎng)，導(dǎo)致心律紊亂，可誘發(fā)房顫，嚴(yán)重低鉀可引起惡性心律失常。本例患者術(shù)后給10%氯化鉀口服液10ml口服每日三次未出現(xiàn)血鉀過(guò)低。

3.6臨時(shí)起搏器的護(hù)理射頻手術(shù)后易發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩等并發(fā)癥，可導(dǎo)致腦缺血、心功能不全、組織器官灌注不足等后果，除了使用給予微量泵泵入異丙腎上腺素0.01～0.03μg/（kg·min）之外，還需臨時(shí)起搏器短時(shí)間內(nèi)幫助起搏，使用臨時(shí)起搏器時(shí)，固定好起搏導(dǎo)線，檢查起搏性能，觀察起搏信號(hào)與QRS波的關(guān)系，以及起搏器的工作性能及電量，此患者使用臨時(shí)起搏器期間機(jī)器工作有效無(wú)異常，于術(shù)后第5天仍為竇性心律后拔除臨時(shí)起搏器。

3.7早期下床，促進(jìn)康復(fù)術(shù)后傷口小，引流管留置時(shí)間短，拔除引流管后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，這樣可以增進(jìn)食欲，防止并發(fā)癥。指導(dǎo)患者先由床上坐位、床旁扶欄站立、最后過(guò)渡到病室內(nèi)活動(dòng)。本例患者于術(shù)后第7天康復(fù)出院。

4　出院宣教

避免吸煙、酗酒等不良生活習(xí)慣，避免劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)，堅(jiān)持服藥，按時(shí)復(fù)查。教會(huì)患者自測(cè)脈搏和心律，警惕緩慢心律出現(xiàn)，如有不適來(lái)院復(fù)診，必要時(shí)行動(dòng)態(tài)心電圖等檢查。

5　隨訪

患者術(shù)后短暫恢復(fù)竇性心律繼而仍為房顫，屬于正常現(xiàn)象。據(jù)統(tǒng)計(jì)，射頻消融手術(shù)后，即刻恢復(fù)竇性心律并一直維持下去的患者不到50%，部分患者在手術(shù)6個(gè)月內(nèi)仍給心臟帶來(lái)一些變化和影響，導(dǎo)致心臟手術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)心臟處于一種不穩(wěn)定狀態(tài)［4］，因此手術(shù)的真正效果要等術(shù)后6個(gè)月以上才能判定。本例患者經(jīng)過(guò)一年半的跟蹤隨訪，術(shù)后保持竇性心律，現(xiàn)心率在60～80次/min，律齊。

6　結(jié)論

全胸腔鏡下射頻消融術(shù)治療AF創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)易、安全、療效持久，發(fā)展前景廣闊，目前已被廣泛接受和應(yīng)用，有可能成為治療房顫的首選方法之一［5］。對(duì)患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)是治療成功的關(guān)鍵，但術(shù)后護(hù)理也很重要。護(hù)理主要是術(shù)前做好患者及家屬的心理護(hù)理，全面評(píng)估患者的身體狀況，完善各項(xiàng)檢查，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)，管路及各種并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，尤其是胺碘酮的使用、臨時(shí)起搏器的護(hù)理、腔閉式引流管的護(hù)理等。通過(guò)臨床護(hù)理及觀察，手術(shù)順利完成且無(wú)并發(fā)癥，病人康復(fù)出院。

［1］Ryder KM，Benjamin EJ.Epidemiology and significance of atrial fibril?lation［J］.American Journal of Cardiology，1999，84（9A）：131-138.

［2］何靜，韋靖，黃小媛.心臟不停搏下行雙極射頻消融術(shù)治療心房纖顫的療效觀察及護(hù)理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（34）：4420-4421.

［3］唐碧霞，劉曉莉，李曉琴.吹氣球在雙極射頻消融術(shù)后患者中的應(yīng)用［J］.當(dāng)代護(hù)士（學(xué)術(shù)版），2013，（12）：37-38.

［4］婷婷，王玉梅，蘇京等.1例微創(chuàng)外科雙極射頻消融術(shù)的護(hù)理［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志.2009，15（6）：591-592.

［5］張兵，張娜，李軍胸.腔鏡下射頻消融術(shù)治療心房顫動(dòng)患者的術(shù)后護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志（綜合版）.2011，（26）：27-28.

A

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