趙波

十字枕巾引導(dǎo)下立體定位微創(chuàng)顱內(nèi)血腫引流術(shù)的療效觀察

趙波

目的：探討十字枕巾引導(dǎo)下立體定位微創(chuàng)血腫引流術(shù)的臨床療效。方法：選擇腦出血患者80例，隨機分為觀察組和對照組，每組40例；對照組為常規(guī)微創(chuàng)椎顱血腫引流組，觀察組經(jīng)過確定血腫穿刺靶點（H）、穿刺頭表點（G）、穿刺瞄準(zhǔn)點（L），通過十字枕巾的水平線和垂直線協(xié)助調(diào)整引流管放置的方向以達到理想的置入位置；分析兩組患者的手術(shù)效果、治療效果及術(shù)后三個月生活能力評定。結(jié)果：十字枕巾引導(dǎo)下微創(chuàng)椎顱血腫引流術(shù)后40例患者血腫清除率為82%，對照組40例患者的血腫清除率77.36%。術(shù)后隨訪，觀察組療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：十字枕巾引導(dǎo)下椎顱血腫引流術(shù)解決了常規(guī)穿刺方法中穿刺方向偏離及引流管置入位置不理想或偏差的問題，明顯提高了穿刺準(zhǔn)確率及引流管置入血腫中心的成功率，取材方便，操作技術(shù)簡單易掌握。

腦出血；椎顱血腫引流術(shù)；十字枕巾

腦出血是神經(jīng)內(nèi)、外科中一種常見的疾病，高血壓為腦出血最常見的原因［1］，是腦血管病中最為嚴(yán)重的疾病之一，具有較高的致殘率和病死率［2］?；坠?jié)區(qū)出血約占高血壓腦出血的50%以上，好發(fā)于中老年人群。目前腦出血的手術(shù)治療方式有：開顱血腫清除、小骨窗顯微鏡下血腫清除、神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除、局麻下微創(chuàng)血腫引流術(shù)等。隨著CT機的普及以及立體定向技術(shù)的發(fā)展，立體定位微創(chuàng)血腫引流術(shù)對高血壓腦出血的治療方式已得到國內(nèi)外臨床研究和學(xué)術(shù)的認(rèn)可，該手術(shù)方式創(chuàng)傷小，特別適合年老體衰或者合并嚴(yán)重心、肺、腎疾患的患者，具有血腫清除率高，費用低廉，操作方法簡單便捷的優(yōu)點，缺點是不在直視下操作，有一定的盲目性；在引流管置入血腫過程中，導(dǎo)絲的方向略有偏斜則會導(dǎo)致引流管位置不理想，繼而影響術(shù)后療效，我院2012年1月開始對各類自發(fā)性腦實質(zhì)出血患者設(shè)計了十字枕巾引導(dǎo)下立體定位微創(chuàng)血腫引流術(shù)，解決了穿刺方向偏離及引流管置入位置不理想或偏差的問題，取得了滿意的手術(shù)效果，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料我院自2012年1月至2015年12月行立體定位微創(chuàng)血腫引流術(shù)治療各類自發(fā)性腦實質(zhì)出血患者80例，其中男48例，女32例，年齡48～77歲，平均年齡61.2歲，44例存在明確高血壓病史；31例既往未測血壓，入院時血壓大于180/120mmHg；3例1～2級高血壓，平時素食患者；2例原因不明。從發(fā)病至手術(shù)時間＜24h 48例，24～48h 32例。術(shù)前均行頭顱CT檢查，血腫量以多田公式計算，出血量在19～47ml不等。80例患者隨機分為觀察組和對照組，各40例，兩組患者性別、年齡、體重等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2材料自制畫有“十”字的枕巾一個（無紡織布材質(zhì)）、顱錐、硅膠引流管、導(dǎo)絲及其他常規(guī)微創(chuàng)血腫引流手術(shù)所需器械。

1.3方法一般處理方法包括降顱壓、合理控制血壓及腦保護、維持水電解質(zhì)平衡等。術(shù)前進行CT檢查，確定血腫位置及范圍，均給予心電監(jiān)測、術(shù)前靜注安定10mg。

1.3.1觀察組：①根據(jù)頭顱CT，立體定位時盡量避開大血管及大腦的重要功能區(qū)，選擇血腫最大層面，確定血腫穿刺頭表點（G）及穿刺靶點（H），穿刺瞄準(zhǔn)點（L），即穿刺點到穿刺靶點延長線至頭顱對稱的交點；記錄頭表點（G）至穿刺靶點（H）的距離，即穿刺深度。②在較硬的枕頭上鋪好畫有十字的枕巾，患者取穿刺點向下的側(cè)臥位。③首先于頭皮上測繪出穿刺瞄準(zhǔn)點（L），經(jīng)過（L）點畫出水平線及垂直線于頭皮上，長度大于1/2頭圍，翻身至穿刺點向上方的體位，將枕巾上的十字線交點對準(zhǔn)穿刺瞄準(zhǔn)點（L）、頭皮所標(biāo)記的十字線對準(zhǔn)枕巾的十字線。④在穿刺側(cè)進行頭表（G）穿刺點標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾以后2%利多卡因局部浸潤麻醉穿刺頭表點（G），在經(jīng)皮錐顱鉆孔時，助手查看頭皮十字線與枕巾十字線的交點是否重合，術(shù)者參照十字枕巾的水平線和垂直線假想患者頭部下面的穿刺瞄準(zhǔn)點來調(diào)整錐顱方向，直至鉆透顱骨和硬腦膜。⑤在置入硅膠引流管時，助手再次確認(rèn)穿刺瞄準(zhǔn)點與十字枕巾交點是否重合，術(shù)者將導(dǎo)絲尖端的方向?qū)?zhǔn)十字枕巾上可以直視的兩條垂直線的假想交點、也就是穿刺瞄準(zhǔn)點（L），通過十字枕巾的水平線和垂直線來掌握置管方向，看到有暗紅色陳舊出血溢出后繼續(xù)進管，至預(yù)測深度，即穿刺靶點（H）、血腫腔中心。

1.3.2對照組：①根據(jù)頭顱CT立體定位時盡量避開大血管及大腦的重要功能區(qū)，選擇血腫最大層面。②確定血腫穿刺頭表點（G）及穿刺靶點（H），記錄頭表點（G）至穿刺靶點（H）的距離。③常規(guī)消毒鋪巾以后2%利多卡因局部浸潤麻醉穿刺頭表點（G），以顱錐鉆透頭皮及顱骨、硬腦膜。④拔出顱錐后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下垂直插入硅膠引流管，看到有暗紅色陳舊出血溢出后繼續(xù)進管，至穿刺靶點（H），即血腫腔中心。

1.3.3引流管插入預(yù)測穿刺靶點之后，兩組處理方法相同。將針芯拔出，外接注射器緩慢抽吸血凝塊，抽出出血量的20%～30%后將引流管固定在頭皮，5ml生理鹽水加2萬U尿激酶注入血腫腔，然后將引流管夾閉，4h后再次緩慢抽吸至不順暢時夾閉引流管，間隔4小時后再次抽吸，不順暢時再次注入尿激酶，2次/d反復(fù)。根據(jù)血腫抽吸情況決定引流時間，平均為2～5d。粗略計算抽吸總數(shù)量接近血腫總量或抽吸不暢時復(fù)查頭顱CT，觀察血腫清除情況，血腫消失或大部分被清除可拔除引流管。所有患者均需要保持呼吸道的通暢，降低顱內(nèi)壓，并且嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，防止發(fā)生感染，維持水電解質(zhì)平衡。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1手術(shù)效果。①置管成功率：術(shù)后復(fù)查頭顱CT引流管插入位置在血腫腔穿刺靶點周圍15%之內(nèi)視為滿意，大于15%視為不理想；②留管時間；③血腫清除率；④并發(fā)感染率。

1.4.2治療效果。高血壓腦出血的治療療效共分為5個等級，基本治愈、顯著進步及進步視為有效，無變化及惡化視為無效。①基本痊愈：為接受手術(shù)后病人的神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）減分率在91%～100%間，殘疾等級為0級；②顯著進步：為接受手術(shù)后，病人的神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）減分率在46%-90%間，病殘等級為1～3級；③進步：為接受手術(shù)后，病人的神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）減分率在18%～45%間；④無變化：為接受手術(shù)后，病人的神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）減分率18%；⑤惡化：為接受手術(shù)后，病人的神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）減分率18%以下，或者死亡。

1.4.3隨訪?；颊叱鲈汉箅S訪進行日常生活能力（ADL）評估，一級、二級及三級視為滿意，四級、五級視為不理想。①一級：為患者完全恢復(fù)日常生活；②二級：為患者部分恢復(fù)日常生活，能夠獨立完成基本生活；③三級：為患者需要在他人的幫助下完成日常生活需要；④四級：為患者只能臥床，不能夠恢復(fù)日常生活，但是其意識清醒；⑤五級：植物人。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS14.0進行分析處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組手術(shù)效果比較術(shù)后即刻及拔管當(dāng)日復(fù)查頭顱CT，觀察引流管位置、計算引流量。觀察組置管成功率、血腫清除率明顯優(yōu)于對照組，留管時間觀察組明顯少于對照組，顱內(nèi)感染率兩組無明顯差異；兩組手術(shù)效果比較有顯著性差異（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組手術(shù)效果比較

2.2兩組治療效果比較參照神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS），觀察組治療有效例數(shù)35人，有效率87.5%；對照組有效人數(shù)30例，有效率75%。觀察組治療效果顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2　治療效果比較（例）

2.3隨訪兩組患者術(shù)后3個月日常生活能力（ADL）評估比較，觀察組滿意例數(shù)35人，滿意率87.5%；對照組滿意人數(shù)29例，滿意率72.5%。觀察組術(shù)后康復(fù)率顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3　術(shù)后3個月日常生活能力評估（例）

3　討論

腦出血是神經(jīng)科常見疾病，高血壓是腦出血最常見的病因。腦出血發(fā)病急，病情變化快，致殘率及致死率高，因不良生活方式的流行發(fā)病年齡也更趨年輕化.高血壓腦出血主要是顱內(nèi)血腫的占位效應(yīng)壓迫腦內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞而致使腦組織損傷，最終導(dǎo)致腦部的水腫、缺血、腦部組織細(xì)胞不可逆死亡，最終腦部功能受損，在語言、意識、運動功能方面等造成不可逆的影響，嚴(yán)重威脅著患者的生命。頭顱CT可以確定診斷，但其治療目的不僅是搶救生命，降低死亡率，更重要的是最大限度地恢復(fù)患者神經(jīng)功能，近年來，微創(chuàng)錐顱技術(shù)被臨床廣泛應(yīng)用［3］，早期穿刺引流療效可靠，有利于患者神經(jīng)功能恢復(fù)［4］，可提高患者的生活質(zhì)量。既往高血壓腦出血的治療主要有內(nèi)科保守治療、開顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫引流術(shù)，中、大量腦出血內(nèi)科保守治療的病死率比較高，而外科開顱血腫清除雖然能有效清除原發(fā)灶的血腫，但創(chuàng)傷大，費用高，部分老年患者及患有較多基礎(chǔ)疾病的患者不能耐受，CT引導(dǎo)下立體定位的微創(chuàng)血腫引流術(shù)在臨床已被廣泛應(yīng)用。

CT立體定位微創(chuàng)穿刺清除術(shù)，利用顱內(nèi)血腫穿刺抽吸和生化酶技術(shù)對血腫進行沖洗、引流以達到清除血腫的目的，在迅速縮小血腫緩解腦組織受壓的同時減輕血腫中血紅蛋白、凝血酶等產(chǎn)物的神經(jīng)及細(xì)胞毒性作用，使得腦水腫明顯減輕，繼而降低顱內(nèi)壓，利于患者神經(jīng)功能恢復(fù)，具有操作簡單、迅速，對腦組織損害小，花費少，術(shù)后并發(fā)癥少，療效肯定等優(yōu)點。顱內(nèi)血腫椎顱血腫清除術(shù)在臨床中應(yīng)用多年，傳統(tǒng)的定位方法在進行穿刺時，因穿刺方向無參照物，容易發(fā)生偏差導(dǎo)致引流管置入位置不理想，尤其外側(cè)裂深部的血腫，避開外側(cè)裂斜行穿刺、自額部穿刺時，穿刺點距離穿刺靶點較長，常出現(xiàn)因難以掌控引流管的方向而導(dǎo)致穿刺不理想或失敗，本方法通過術(shù)者以十字枕巾的水平線和垂直線的交點來確定穿刺及引流管放置的方向，解決了穿刺方向偏斜導(dǎo)致的引流管置入位置不理想或偏差的問題，提高引流管置入預(yù)設(shè)位置的成功率達92.5%，本方法在原有穿刺方法的基礎(chǔ)上進行了簡單改進，無須特殊器材和昂貴設(shè)備，費用低廉，置管成功率高，平均縮短留管時間2天，降低術(shù)中并發(fā)癥，有助于患者生存質(zhì)量的提高。

［1］孟宏武，安尼瓦爾，陳錕.高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)80例療效分析［J］.醫(yī)學(xué)信息（中旬刊），2011，1（5）：83-84.

［2］馬恒，羅家紅，王興盤，等.經(jīng)皮顱錐轉(zhuǎn)孔顱腦引流器置管引流治療高血壓腦出血90例［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（22）：4634-4635.

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作者：趙波，E-mail：407737048@qq.com

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1004-2725（2016）10-0777-04