謝建琴　魏萬(wàn)勝　韓大書(shū)　曹志強(qiáng)　許琳涓

·醫(yī)學(xué)教育·

模擬教學(xué)在醫(yī)學(xué)生基本生命支持技能培訓(xùn)中的應(yīng)用研究

謝建琴魏萬(wàn)勝韓大書(shū)曹志強(qiáng)許琳涓

目的：研究以仿真模擬人為基礎(chǔ)的模擬教學(xué)方法在醫(yī)學(xué)生基本生命支持技能培訓(xùn)中的教學(xué)效果。方法：將40例臨床專(zhuān)業(yè)本科實(shí)習(xí)生隨機(jī)分為模擬教學(xué)組（S組）和傳統(tǒng)教學(xué)組（C組），每組20例。兩組學(xué)生接受成人基本生命支持理論授課后，分別運(yùn)用模擬教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行技能培訓(xùn)，通過(guò)技能評(píng)估、調(diào)查問(wèn)卷兩種形式，評(píng)價(jià)模擬教學(xué)效果。結(jié)果：技能評(píng)估中，S組有4項(xiàng)單項(xiàng)技能成績(jī)明顯高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。調(diào)查問(wèn)卷中，兩組學(xué)生表示經(jīng)技能培訓(xùn)后，BLS技能均明顯提高，并都更愿意接受模擬教學(xué)；S組學(xué)生表示，模擬教學(xué)法更能調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)積極性、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)急救意識(shí)、獲得更好的職業(yè)榮譽(yù)感，并能更好地理論聯(lián)系實(shí)際，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：模擬教學(xué)不僅能更好地提高醫(yī)學(xué)生基本生命支持技能，還可以調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高急救意識(shí)、增強(qiáng)理論聯(lián)系實(shí)踐的能力與信心、獲取職業(yè)榮譽(yù)感，并有培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生非醫(yī)學(xué)技能類(lèi)素養(yǎng)的作用。

模擬教學(xué)；仿真模擬人；醫(yī)學(xué)教育；基本生命支持

現(xiàn)代模擬醫(yī)學(xué)教育理念是以高端仿真模擬人為基本載體，利用多種局部功能模型、計(jì)算機(jī)互動(dòng)模擬、虛擬科技、逼真場(chǎng)景設(shè)置等，創(chuàng)造出模擬病人和模擬臨床場(chǎng)景，以盡可能貼近臨床真實(shí)環(huán)境的方式開(kāi)展醫(yī)學(xué)教學(xué)活動(dòng)。模擬人可以模擬人體包括脈搏、血壓、心跳、意識(shí)等在內(nèi)的重要生命體征以及各種生理性、病理生理性和藥理學(xué)的變化，并且通過(guò)后臺(tái)控制，模擬人可以直接與參訓(xùn)人員“對(duì)話(huà)”［1，2］。模擬教學(xué)在歐美發(fā)展已近30年，在我國(guó)雖有10余年發(fā)展歷史，但因仿真模擬人價(jià)格昂貴及國(guó)內(nèi)缺乏合格的模擬教學(xué)教師等因素，目前仍處于起步階段，尚未廣泛開(kāi)展。

心血管疾病和意外傷害所致的心臟驟停是危害人類(lèi)健康的全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題之一?！暗谝荒繐粽摺闭莆占本燃寄埽峭炀壬年P(guān)鍵因素?；旧С郑╞asic life support，BLS）是在急救中使用最多、也是最基本的技術(shù)，包括心臟驟停的識(shí)別，實(shí)施心肺復(fù)蘇（cardio pulmonary resuscitation，CPR）和使用體外自動(dòng)除顫儀（automatic external defibrillator，AED）等核心技術(shù)。BLS是醫(yī)學(xué)生必須掌握的基本技能之一。本試驗(yàn)擬研究以仿真模擬人為基礎(chǔ)的模擬教學(xué)方法在醫(yī)學(xué)生BLS技能培訓(xùn)中的教學(xué)效果，在醫(yī)學(xué)生技能培訓(xùn)階段的模擬教學(xué)中提供指導(dǎo)，提高教學(xué)效率。

1　對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象以40例蘭州大學(xué)2011級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科實(shí)習(xí)生作為研究對(duì)象。

1.2研究?jī)?nèi)容試驗(yàn)中所涉及的BLS理論知識(shí)、理論測(cè)試試卷、技能培訓(xùn)及評(píng)估均以2015年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)《心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》為依據(jù)。

1.3研究對(duì)象分組本研究采用隨機(jī)試驗(yàn)設(shè)計(jì)方法。試驗(yàn)開(kāi)始前，用調(diào)查表及BLS理論考試分析研究對(duì)象的基線(xiàn)。將所有納入的學(xué)生按學(xué)號(hào)先后順序編號(hào)，由獨(dú)立的一名研究人員利用計(jì)算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)序列號(hào)，將學(xué)生分為模擬教學(xué)組（S組）和傳統(tǒng)教學(xué)組（C組），每組20名學(xué)生。該研究人員不知哪組為受試組，不參與納入受試者的工作，也不參加以后的試驗(yàn)過(guò)程。技能培訓(xùn)、技能評(píng)估、理論考試及調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果的統(tǒng)計(jì)與數(shù)據(jù)分析人員均采用盲法。

1.4教學(xué)實(shí)施流程首先，S組和C組學(xué)生同時(shí)接受成人基本生命支持理論授課45分鐘，課后再次進(jìn)行LS理論考試。之后，分別以模擬教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法對(duì)S組和C組學(xué)生進(jìn)行成人BLS技能培訓(xùn)45分鐘。模擬教學(xué)法利用高級(jí)仿真模擬人（挪度醫(yī)療器械有限公司出品，設(shè)備名稱(chēng)SimMan Essential，設(shè)備型號(hào)：213-00050）模擬病區(qū)環(huán)境中，突遇倒地?zé)o應(yīng)答反應(yīng)的病人這一虛擬情境進(jìn)行教學(xué)，由一名模擬教學(xué)教師獨(dú)立編寫(xiě)心跳驟停病例用于此次教學(xué)試驗(yàn)并具體實(shí)施教學(xué)。傳統(tǒng)教學(xué)法利用半身簡(jiǎn)易心肺復(fù)蘇模型（上海醫(yī)學(xué)模型廠(chǎng)，產(chǎn)品型號(hào)：CPR100）進(jìn)行教學(xué)。技能培訓(xùn)結(jié)束后，兩組學(xué)生分別按隨機(jī)抽簽的順序接受雙人成人BLS技能評(píng)估，最后完成調(diào)查問(wèn)卷，用以評(píng)估兩種教學(xué)方法的教學(xué)效果。BLS技能評(píng)估時(shí)，使用SimMan Es?sential進(jìn)行評(píng)估考核，考核老師不參與教學(xué)及其他試驗(yàn)過(guò)程。

1.5技能評(píng)估內(nèi)容及實(shí)施流程學(xué)生技能評(píng)估時(shí)，分別輪流扮演第一施救者和第二施救者進(jìn)行操作。第一施救者作為“第一目擊者”完成“患者”意識(shí)反應(yīng)及呼吸情況的判斷；呼救并指派第二施救者獲取AED；查看脈搏；進(jìn)行CPR。當(dāng)?shù)谝皇┚日咄瓿?組CPR后，第二施救者獲得AED和復(fù)蘇囊返回“急救現(xiàn)場(chǎng)”，打開(kāi)AED，貼電極。第二施救者“clear”，AED分析“患者”心電圖；分析心電圖后AED提示“no shock”，兩名施救者交換進(jìn)行CPR，即第二施救者立即進(jìn)行胸外按壓，第一施救者使用復(fù)蘇囊進(jìn)行通氣，2個(gè)CPR后考核結(jié)束。

1.6教學(xué)效果評(píng)價(jià)以技能評(píng)估作為客觀(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)，評(píng)估采用項(xiàng)目清單法。以調(diào)查問(wèn)卷作為主觀(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平α=0.05。

2　結(jié)果

2.1一般情況對(duì)S組和C組學(xué)生性別、年齡、接受過(guò)BLS理論授課、接受過(guò)BLS技能培訓(xùn)、遇到心臟驟停者愿意施救、有信心參與心臟驟停急救、有能力完成高質(zhì)量CPR、會(huì)使用AED、愿意參加BLS技能培訓(xùn)、聽(tīng)說(shuō)過(guò)模擬教學(xué)、初次BLS考試成績(jī)的基線(xiàn)資料進(jìn)行組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組基線(xiàn)可比。見(jiàn)表1。

2.2教學(xué)效果評(píng)價(jià)

2.2.1理論考試及技能評(píng)估。理論授課后進(jìn)行理論考試，兩組學(xué)生成績(jī)比較無(wú)差異（P＞0.05）。技能評(píng)估中，查看患者意識(shí)反應(yīng)和呼吸、呼救并指派他人獲取AED、查看脈搏三項(xiàng)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在CPR質(zhì)量的考核中，除有效通氣外，按壓頻率、按壓深度、胸廓充分回彈正確率均為S組高于C組（P＜0.05）；AED的使用和使用復(fù)蘇囊進(jìn)行通氣的考核中，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；分析后立即進(jìn)行按壓正確率S組明顯高于C組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1　兩組學(xué)生的基線(xiàn)狀況

表2　兩組技能評(píng)估成績(jī)比較［例（%）］

2.2.2教學(xué)效果。通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷，兩組學(xué)生表示經(jīng)技能培訓(xùn)后，BLS技能均明顯提高，并都更愿意接受模擬教學(xué)；模擬教學(xué)法更能調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)積極性、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)急救意識(shí)、獲得更好的職業(yè)榮譽(yù)感，并能更好地理論聯(lián)系實(shí)際，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在有信心參與心臟驟停急救及培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作與溝通能力方面，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3　S組和C組教學(xué)效果比較［例（%）］

3　討論

通過(guò)前期調(diào)查問(wèn)卷發(fā)現(xiàn)，心臟驟停事件發(fā)生時(shí)，學(xué)生都具有施救意愿，但因?yàn)閺奈磪⒓舆^(guò)BLS技能培訓(xùn)，所以沒(méi)有信心和能力參與急救，因此，學(xué)生參加相關(guān)培訓(xùn)意愿強(qiáng)烈。2010年，國(guó)內(nèi)某臨床醫(yī)學(xué)院實(shí)行“實(shí)習(xí)前臨床技能準(zhǔn)入制度”，要求醫(yī)學(xué)生完成多項(xiàng)臨床技能評(píng)估后，合格者方能獲得臨床實(shí)習(xí)資格。其中一項(xiàng)重要的臨床技能就是BLS［3］。BLS技能培訓(xùn)已在全球廣泛開(kāi)展，發(fā)達(dá)國(guó)家普及率高，但我國(guó)仍處于起步階段，在醫(yī)學(xué)生中開(kāi)展BLS技能培訓(xùn)，制定統(tǒng)一的培訓(xùn)流程與教程，選擇合理高效的培訓(xùn)方式尤為重要。

接受理論授課后，兩組學(xué)生筆試成績(jī)明顯提高，均可進(jìn)入技能培訓(xùn)階段。技能評(píng)估結(jié)果顯示，雖然在心臟驟?；颊叩淖R(shí)別、啟動(dòng)急救系統(tǒng)和AED使用的考查中，模擬教學(xué)沒(méi)有顯示出優(yōu)勢(shì)，但在CPR的6項(xiàng)技能評(píng)估中，模擬教學(xué)有半數(shù)項(xiàng)目表現(xiàn)出明顯教學(xué)優(yōu)勢(shì)，可能與仿真模擬系統(tǒng)帶有按壓頻率、深度和釋放監(jiān)測(cè)等功能，可以在學(xué)生按壓練習(xí)時(shí)，即刻反饋CPR的質(zhì)量，及時(shí)反饋學(xué)生按壓技巧錯(cuò)誤，指導(dǎo)學(xué)生調(diào)整或糾正已經(jīng)形成的技能習(xí)慣，從而明顯提高按壓正確率等因素有關(guān)。同時(shí)，在對(duì)CPR中斷時(shí)間及順序（即AED分析后立即按壓項(xiàng)）的考核中，S組學(xué)生表現(xiàn)出更優(yōu)化的操作順序。兩組學(xué)生在正確使用復(fù)蘇囊進(jìn)行通氣的評(píng)估中，雖無(wú)差異，但兩組學(xué)生的正確率較之其他項(xiàng)目都偏低，提示單次培訓(xùn)很難達(dá)到完全正確率，需反復(fù)練習(xí)提高該項(xiàng)技能。

模擬教學(xué)以高級(jí)仿真模擬人為教學(xué)基礎(chǔ)，同時(shí)營(yíng)造虛擬情境，使學(xué)生在進(jìn)行技能培訓(xùn)時(shí)更容易身臨其境，體會(huì)到急救的緊迫性。當(dāng)學(xué)生提供有效的BLS后，模擬人可恢復(fù)自主呼吸和應(yīng)答，并可睜眼，使學(xué)生不僅取得成功體驗(yàn)而且獲得職業(yè)榮譽(yù)感，兩組學(xué)生都更愿意接受模擬教學(xué)。模擬教學(xué)法也更能調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)急救意識(shí)，使其更好地理論聯(lián)系實(shí)踐，同時(shí)增強(qiáng)學(xué)生面對(duì)心臟驟停患者進(jìn)行BLS的信心。有研究表明，醫(yī)療危急時(shí)刻單人犯錯(cuò)率明顯高于團(tuán)隊(duì)犯錯(cuò)率，溝通不佳也是明顯增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的原因之一［4，5］。模擬教學(xué)可以提高醫(yī)學(xué)生協(xié)作與溝通能力，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)精神，以減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。本研究進(jìn)行學(xué)生技能評(píng)估時(shí)，只是兩兩進(jìn)行考核，所需的團(tuán)隊(duì)協(xié)作與溝通很少，雖模擬教學(xué)未能表現(xiàn)出更明顯的優(yōu)勢(shì)，但S組學(xué)生贊同人數(shù)仍高于C組學(xué)生，希望在以后的更復(fù)雜的模擬教學(xué)設(shè)計(jì)中，能充分發(fā)揮其培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生非醫(yī)學(xué)素養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)。

總之，模擬教學(xué)不僅能更好地提高醫(yī)學(xué)生基本生命支持技能，還可以調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高急救意識(shí)、增強(qiáng)理論聯(lián)系實(shí)踐的能力與信心、獲取職業(yè)榮譽(yù)感，并有培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生非醫(yī)學(xué)技能類(lèi)素養(yǎng)的作用。

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A

1004-2725（2016）10-0791-03

蘭州大學(xué)2015年度教學(xué)研究項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：201538）

730030甘肅蘭州，蘭州大學(xué)第二醫(yī)院麻醉醫(yī)學(xué)中心（謝建琴、許琳涓）；730030甘肅蘭州，蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（魏萬(wàn)勝、韓大書(shū)、曹志強(qiáng)）

許琳涓，E-mail：xvlinjuan@126.com