許穎　王興剛　柴艷冬　雷旭東　范春玲

·臨床藥學(xué)·

1例導(dǎo)管相關(guān)血行感染伴腎功能不全患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

許穎王興剛柴艷冬雷旭東范春玲

通過對1例導(dǎo)管相關(guān)血行感染伴腎功能不全的患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，探討如何依據(jù)患者病情制定個體化藥物治療方案。臨床藥師根據(jù)患者腎功能監(jiān)測指標(biāo)對患者用藥劑量給予建議，并結(jié)合患者實際情況給予營養(yǎng)治療建議，從而提高了藥物治療的安全性和有效性。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)；導(dǎo)管相關(guān)血行感染；腎功能不全

導(dǎo)管相關(guān)血行感染（catheter related bloodstream infection，CRBSI）指留置中心靜脈插管（central venous catheter，CVC）裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少1次結(jié)果陽性，同時伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無其他明確的血行感染源。CRBSI不僅與導(dǎo)管類型有關(guān)，還與醫(yī)院規(guī)模、置管位置及導(dǎo)管留置時間有關(guān)。革蘭陽性菌是最主要的病原體［1］。本研究通過對1例導(dǎo)管相關(guān)血行感染伴腎功能不全的患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，分析如何結(jié)合患者特點、開展針對此類患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，為臨床藥師協(xié)助醫(yī)師制定個體化的給藥方案、保障患者的治療效果及用藥安全提供依據(jù)。

1　病例資料

患者，男，51歲，體重80kg。因“進(jìn)行性尿量減少16天”入院。患者于1月前不慎從高處墜落，急診收住ICU?；颊呷朐涸\斷為左側(cè)脛腓骨骨折、腦挫傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、右側(cè)肋骨多發(fā)骨折、右下肢深靜脈血栓，以脫水降顱壓、改善微循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)、抗感染等對癥支持治療后患者病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入普通病房治療?；颊哂?6天前逐漸出現(xiàn)尿量進(jìn)行性減少，尿色為棕色，全天平均尿量＜800ml，伴有肌酐、肌紅蛋白、肌酸激酶進(jìn)行性升高，以床旁連續(xù)性腎臟替代治療（continu?ous renal replacement therapy，CRRT）治療?；颊哂诖舜无D(zhuǎn)入ICU前突發(fā)呼吸困難，血氧降低至60%，聽診雙肺滿布濕啰音，急查血氣分析示：氧分壓PO244mmHg，乳酸2.4mmol/L，血糖5.6mmol/L，Na+124mmol/L，K+5.1mmol/L，Ca2+1.07mmol/L，血氧飽和度69%，總血紅蛋白84g/L。再次轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療?；颊?月內(nèi)有使用頭孢哌酮舒巴坦及氟康唑用藥史。

入科查體：神志清，精神差，氣管切開處接人工鼻吸氧5L/min，血氧波動于65%～80%。痰液較多，為Ⅱ度黃色粘痰。T 36.5℃，P 130次/分，R 40次/分，BP 185/75mmhg，雙肺布滿濕啰音，左下肢石膏固定良好，皮溫稍高，肌張力不高，足背動脈搏動良好，雙下肢腫脹。四肢脊柱發(fā)育正常，左下肢石膏固定制動；右下肢腫脹、活動不靈，肌力為1級。入科帶入右側(cè)股內(nèi)靜脈穿刺導(dǎo)管（用于CRRT治療）。實驗室檢查示：血常規(guī)：WBC：26.6×109/L，NEU%：97%，RBC：2.48×1012/L，HGB：86g/L，PLT：461×109/L。血生化：GLU：10.62mmol/L，BUN：17.8mmol/L，CREA：351.9umol/L，UA：674umol/L，K+：5.62mmol/L，Na+：121.7mmol/L，Ca2+：1.89mmol/L，DBIL：9.7μmol/L，γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶：167U/L，ALP：205U/L，LDH：350U/L。胸部CT示：右肺上葉空洞形成。入院診斷：1.急性腎衰竭；2.肺部感染；3.脛腓骨干骨折；4.下肢深靜脈血栓性靜脈炎。

2　治療過程

患者轉(zhuǎn)入ICU后實驗室檢查結(jié)果顯示肌酐及鉀離子均高，尿量較少，予以床旁CRRT治療?；颊吣壳胺尾扛腥驹\斷明確，轉(zhuǎn)入ICU前痰培養(yǎng)檢出肺炎克雷伯菌（產(chǎn)ESBL），考慮患者有頭孢哌酮舒巴坦用藥史，故根據(jù)藥敏結(jié)果及肌酐清除率，給予美羅培南0.5g，q12h抗感染治療，另外，患者胸部CT提示右肺上葉空洞形成，疑似真菌感染病灶，加用氟康唑片0.15g qd管飼行抗真菌治療。

入院第2天，患者夜間發(fā)熱，體溫達(dá)38.5℃，痰液較多，呈黃色粘痰，雙下肺可聞及濕性啰音，雙下肢腫脹。血常規(guī)顯示：WBC：28.94×109/L，NEU%：98%；白介素-6：1091pg/ml；PCT＞100ng/ml。腎功能檢查顯示：肌酐：164.1umol/L（CRRT）。治療方案同前。

入院第3天，患者全天間斷發(fā)熱，最高體溫38.1℃。查體時股靜脈穿刺處可見環(huán)形紅斑。血常規(guī)示：WBC 46.32×109/L，NE：98%。腎功及離子水平正常（CRRT）。高度懷疑血行感染，送檢血培養(yǎng)。

入院第5天，患者間斷發(fā)熱，最高體溫39.4℃。血常規(guī)示：WBC：13.21×109/L，NEU%：89%。血生化示：CREA：223.1mmol/L，較前無明顯增長，暫不行CRRT治療?；颊邞?yīng)用美羅培南后感染控制不佳，考慮患者長期血濾，置管時間長，PCT＞100ng/ml，血行感染可能性大，經(jīng)驗性使用萬古霉素0.5g ivgtt q12h抗感染治療，因患者腎功能不全，藥師建議監(jiān)測萬古霉素血藥濃度。

入院第7天，患者痰培養(yǎng)顯示：鮑曼不動桿菌，抗感染使用停美羅培南，加用頭孢哌酮舒巴坦，根據(jù)患者肌酐清除率調(diào)整劑量為3g q12h。萬古霉素血藥濃度為11.2mg/L，考慮感染控制有效，不做劑量調(diào)整。血常規(guī)示：WBC：8.88×109/L，NEU%：79%。腎功示：BUN：29.0mmol/L，CREA：236.8mmol/L。血培養(yǎng)結(jié)果回報：檢出耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）及少量銅綠假單胞菌。

入院第9天，患者神志清，精神可，未訴明顯不適.血常規(guī)：WBC：7.37×109/L，NEU%：77%。患者目前體溫恢復(fù)正常，血象較前期已明顯下降，感染得到控制，繼續(xù)原方案治療。

入院第13天，目前患者生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入?？浦委?。

3　藥學(xué)監(jiān)護(hù)點

3.1腎功能不全患者抗生素劑量調(diào)整患者入院肺部感染診斷明確，考慮患者此前曾有較長時間的抗生素暴露史，最近一次痰培養(yǎng)結(jié)果回報檢出肺炎克雷伯菌（產(chǎn)ESBL），且患者目前病情較重，因此臨床給予碳青霉烯類抗菌藥物美羅培南0.5g ivgtt q12h抗感染治療。患者入院血生化示CREA：351.9umol/L，根據(jù)患者年齡及體重，計算得肌酐清除率為24ml/min，屬中度腎功能減退。根據(jù)《桑德?？刮⑸镏委熤改稀分心I功能受損成人患者的抗感染藥物劑量調(diào)整意見，對于行CRRT治療的患者美羅培南劑量可為1g q12h［2］，且美羅培南為水溶性小分子化合物，部分可經(jīng)血液透析清除［3］，因此，藥師建議美羅培南劑量可調(diào)整為1g q12h。

患者經(jīng)美羅培南抗感染治療4天后，血象及體溫仍居高不下，考慮感染控制不佳，可能為藥物未覆蓋病原體所致?；颊咭蛑霉軙r間較長，PCT＞100ng/ml，血行感染可能性大。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南（2007）》，革蘭陽性菌是血行感染最主要的病原體。常見的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等［4］。鑒于葡萄球菌是導(dǎo)管相關(guān)感染最常見的病原菌，且存在高耐藥性，糖肽類抗生素藥物應(yīng)作為導(dǎo)管相關(guān)感染經(jīng)驗性治療的首選藥物，因此使用萬古霉素抗感染治療。根據(jù)患者血清肌酐值計算得到其目前肌酐清除率為39ml/min?！度f古霉素臨床應(yīng)用劑量中國專家共識》中推薦，肌酐清除率為40～50ml/min的患者，萬古霉素給藥劑量為500mg ivgtt q12h［5］。因此，萬古霉素給藥劑量合理。為確保療效，降低不良反應(yīng)，《共識》中推薦，對于腎功能減退的患者應(yīng)監(jiān)測血藥濃度，建議萬古霉素血藥谷濃度應(yīng)保持在10 mg/L以上，對于MRSA引起的復(fù)雜感染及重癥感染患者，建議將萬古霉素血藥谷濃度維持在15～20 mg/L［5］。患者萬古霉素血藥谷濃度為11.2mg/L，考慮感染控制有效，不做劑量調(diào)整。

經(jīng)萬古霉素抗感染治療2天后，患者臨床癥狀及血象均較前明顯改善，抗感染治療有效?！度f古霉素臨床應(yīng)用劑量中國專家共識》中推薦，對于非復(fù)雜性血流感染成年患者推薦療程至少為2周，因此建議繼續(xù)目前抗感染治療方案。此時，患者血中檢出銅綠假單胞菌，因數(shù)量較少，考慮為污染所致，暫不予處理。痰培養(yǎng)結(jié)果回報檢出鮑曼不動桿菌（MDR），該菌為條件致病菌，且在ICU檢出率較高，故需判定其為定植菌還是致病菌。結(jié)合患者病史及用藥史，患者感染多藥耐藥的革蘭氏陰性菌可能性較大，給予美羅培南后治療效果欠佳，患者目前肺部感染仍然存在，故判定鮑曼不動桿菌可能為致病菌，因此，將美羅培南調(diào)整為頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療。

3.2重癥感染患者的營養(yǎng)支持患者入院后存在諸多營養(yǎng)風(fēng)險，如重癥感染、血液透析及機械通氣等，給予腸內(nèi)及靜脈營養(yǎng)支持。《危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）》指出，經(jīng)胃腸道途徑供給營養(yǎng)是重癥病人首先考慮的營養(yǎng)支持途徑［6］。因為它可獲得與PN相似的營養(yǎng)支持效果，并且在全身性感染等并發(fā)癥發(fā)生及費用方面較TPN更具有優(yōu)勢，還有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性。對于病程較長、合并感染和創(chuàng)傷的重癥病人，病情穩(wěn)定后的能量補充需要適當(dāng)增加，目標(biāo)喂養(yǎng)可達(dá)30～35 kcal/（kg·d），否則將難以糾正病人的低蛋白血癥。該患者體重約80kg，每日需要約2500kcal熱量。該患者每日管飼1500ml瑞素提供約1500 kcal熱量，剩余熱量由靜脈營養(yǎng)提供?；颊哽o脈給予250ml中長鏈脂肪乳（20%）提供約480Kcal熱量，葡萄糖提供約500 Kcal熱量，患者所需熱卡基本足夠?；颊甙橛屑毙阅I功能衰竭，急性腎衰時由于腎臟排泌蛋白代謝副產(chǎn)物-氮的能力減低，體內(nèi)大多數(shù)必需氨基酸血漿濃度下降，而非必需氨基酸血漿濃度正?；蛏?。另外，腎功能衰竭時組氨酸合成也減少，會引起體內(nèi)酶缺乏，血清白蛋白、免疫球蛋白和補體成分均下降，無法進(jìn)行正常生理活動，而氨代謝產(chǎn)物也大量蓄積體內(nèi)引起惡性循環(huán)，使尿毒癥加重。必需氨基酸療法（EAA療法）是腎功能衰竭患者主要的營養(yǎng)支持［7］。復(fù)方氨基酸9AA滲透壓相對較低，必需氨基酸/非必需氨基酸（EAA/NEAA）比值較高，主要包括8種EAA和組氨酸。因此，藥師建議應(yīng)用腎病氨基酸（復(fù)方氨基酸9AA）行靜脈營養(yǎng)支持。

4　討論

危重病人發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染后，易導(dǎo)致感染性休克或加重器官功能損害，早期的經(jīng)驗性藥物治療就顯得很有必要。導(dǎo)管相關(guān)感染的初始抗生素應(yīng)用通常起始于經(jīng)驗性治療，而初始抗生素藥物的選擇則需要參照病人疾病的嚴(yán)重程度、可能的病原菌以及當(dāng)時當(dāng)?shù)夭≡餍胁W(xué)特征。該患者懷疑導(dǎo)管相關(guān)血行感染時，根據(jù)導(dǎo)管相關(guān)感染病原微生物的流行趨勢及當(dāng)時當(dāng)?shù)夭≡餍胁W(xué)特征對患者可能感染的病原體做出正確判斷，及時給予正確的抗菌藥物是保證有效治療的前提。

感染病人特別是重癥感染病人的營養(yǎng)支持是目前臨床營養(yǎng)支持領(lǐng)域的難題之一。在這類病人，由于感染持續(xù)存在，應(yīng)激亦呈持續(xù)狀態(tài)，蛋白質(zhì)、糖與脂肪代謝紊亂持續(xù)并不斷加重，病人始終處于分解代謝狀態(tài)，一般營養(yǎng)支持方法很難達(dá)到改善營養(yǎng)狀態(tài)的目的。因此，抗感染專業(yè)臨床藥師不能只關(guān)注患者的感染癥狀，應(yīng)密切觀察病情變化，辨證分析不同階段營養(yǎng)支持的目的，適時調(diào)整營養(yǎng)支持方式、營養(yǎng)素給予途徑、營養(yǎng)底物需要量和特殊營養(yǎng)底物的供給，以保證重癥感染患者的營養(yǎng)需要，促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸。

［1］齊洪武，王政剛，樊豐勢，等.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血行感染的研究進(jìn)展［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2009，6（6）：119-121.

［2］桑福德.抗微生物治療指南［M］.第42版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2013：203-206.

［3］汪復(fù).實用抗感染治療學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：285-287.

［4］中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南（2007）［J］.中國實用外科雜志，2008，28（6）：413-421.

［5］佚名.萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識（2011版）［J］.中國新藥與臨床雜志，2011，（8）：561-573.

［6］中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）［J］.中國實用外科雜志，2006，26（10）：721-732.

［7］吳肇漢.實用臨床營養(yǎng)治療學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001：395-399.

A

1004-2725（2016）10-0782-03

730050甘肅蘭州，甘肅省腫瘤醫(yī)院藥學(xué)部（許穎、柴艷冬、雷旭東、范春玲）；730046甘肅蘭州，蘭州市肺科醫(yī)院藥械科（王興剛）

柴艷冬，E-mail：121352880@qq.com