李強(qiáng) 張亞男 楊玲玲 潘怡君

(貴陽市婦幼保健院/貴陽市兒童醫(yī)院，貴陽 550003)

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兒童抗N-甲基-D-天門冬氨酸受體腦炎2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李強(qiáng) 張亞男 楊玲玲 潘怡君

(貴陽市婦幼保健院/貴陽市兒童醫(yī)院，貴陽 550003)

抗-NMDAR腦炎； 兒童

自身免疫性腦炎系自身免疫性反應(yīng)所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病，主要臨床特點(diǎn)表現(xiàn)急性或亞急性發(fā)作的癲癇、認(rèn)知障礙及精神行為癥狀[1]，包括特異性抗原抗體相關(guān)性腦炎和非特異性抗原抗體相關(guān)性腦炎，以抗NMDAR腦炎較常見。兒童時(shí)期對本病的報(bào)道較少，2009年N.R.Florance等[2]報(bào)道了首例兒童抗NMDAR腦炎，此后國內(nèi)兒科也屢有報(bào)道[3-5]，現(xiàn)將本院確診的2例抗NMDAR腦炎并結(jié)合文獻(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

病例1 ：患兒男，9歲4個(gè)月，主訴“反應(yīng)遲緩、右側(cè)肢體乏力20 d，失語7 d，反復(fù)抽搐4 d”。20 d前出現(xiàn)進(jìn)行性精神行為異常，間斷意識(shí)模糊，反應(yīng)遲緩，時(shí)有自言自語、煩躁，讀寫能力下降，右側(cè)肢體乏力，7 d前失語，4 d前反復(fù)肢體抽動(dòng)，無意識(shí)障礙，持續(xù)約30 s至1 min分鐘可自行緩解，門診以“顱內(nèi)疾患”收入我科。入院神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識(shí)清楚，精神欠佳，表情淡漠，緘默，失語，顱神經(jīng)檢查無特殊，四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，腱反射、淺反射無異常，病理征陰性，腦膜刺激征陰性，無共濟(jì)失調(diào)，無感覺障礙。血常規(guī)、血生化、血沉無異常，血氨106.0 mmol/L。腦脊液常規(guī)：WBC 18.0×106L-1，L 60%，生化正常范圍，腦脊液抗酸+墨汁+革氏染色均陰性，腦脊液培養(yǎng)陰性。頭顱MRI：左側(cè)大腦中動(dòng)脈顳中動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端分支較對側(cè)顯少、變細(xì)。予抗病毒、脫水等治療，癥狀無改善。入院第4天復(fù)查腦脊液，WBC 58.0×106L-1，L 80%，蛋白461.3 mg/L，糖及氯化物正常，墨汁染色陰性，腦電圖清醒期全腦低幅背景，β活動(dòng)增多，疑診自身免疫性腦炎，予免疫球蛋白0.4 g/(kg·次)×5 d，精神癥狀、肢體乏力、書寫能力改善，意識(shí)好轉(zhuǎn)，但仍時(shí)有自言自語、煩躁，夜間睡眠障礙，肢體過度抖動(dòng)，伴狂躁不安、行為紊亂、胡言亂語、攻擊行為。入院第8天復(fù)查腦電圖：(1)清醒期3～6 Hz δ θ混合活動(dòng)增多；(2)睡眠期左中央?yún)^(qū)尖/棘波發(fā)放；(3)睡眠期持續(xù)可見雙側(cè)中央、頂、枕、中后顳區(qū)頂尖波不對稱出現(xiàn)，左側(cè)顯著，并夾雜欠典型尖波；(4)發(fā)作期呈頂、枕、后顳區(qū)起源尖樣δ波，逐漸泛化至全腦，呈彌散性δ活動(dòng)。細(xì)胞免疫：CD364.3%、CD442.1%、CD814.3%、CD1925.3%、CD16+567.4%、CD4/82.94 %、TBNK 97.0%，復(fù)查血氨正常，血清單皰Ⅱ型-IgG弱陽性、單皰Ⅰ型-IgG 陽性、風(fēng)疹-IgG陽性、巨細(xì)胞-IgG陽性，乳酸2.94 mmol/L，抗核抗體陽性，抗SSA抗體弱陽性。腹部CT：(1)脾尾部結(jié)節(jié)影:副脾？(2)腸系膜根部見多發(fā)小淋巴結(jié)；(3)雙側(cè)胸膜輕度增厚。胸部CT：雙側(cè)胸膜稍肥厚粘連。予奧卡西平對癥治療，癥狀改善。入院第10天復(fù)查腦脊液常規(guī)生化好轉(zhuǎn)，入院第13天腦脊液及血清寡克隆區(qū)帶陰性，腦脊液抗NMDAR抗體陽性，確診抗NMDAR腦炎，予甲潑尼龍沖擊治療[20 mg/(kg·次)]，沖擊治療過程中患兒再次出現(xiàn)狂躁不安、胡言亂語、伴攻擊行為，改常規(guī)劑量甲潑尼龍[2 mg/(kg·d)]，積極鎮(zhèn)靜并加用奧氮平(5 mg/d)對癥治療，上述癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院口服奧卡西平、潑尼松，因副作用明顯，潑尼松逐漸減停，共8周停藥。出院隨訪12個(gè)月，癥狀無反復(fù)。

病例2：患兒，女，3歲2個(gè)月，主訴“間斷煩吵，肢體乏力20 d，意識(shí)不清4 d，抽搐1次”。 20 d前出現(xiàn)間斷煩吵伴肢體乏力，不愿行走，站立困難，雙上肢持物時(shí)伴震顫，抽搐1次，表現(xiàn)肢體肌張力增高，抽動(dòng)，持續(xù)約1 min，緩解后精神軟，意識(shí)清楚，4 d前出現(xiàn)意識(shí)不清，失語，伴二便失禁，門診以"偏癱原因"收入我科。入院后強(qiáng)直陣攣發(fā)作2次、伴主動(dòng)語言減少，二便失禁。病前3個(gè)月有預(yù)防接種史，既往史、家族史無特殊。入院查體：T 38.0 ℃，意識(shí)模糊，雙眼球左側(cè)斜視，右側(cè)肢體肌張力高，左巴氏征陽性。血常規(guī)、血氨、血沉、CRP、電解質(zhì)、肝腎功正常，CK 1 246.00 U/L、CK-MB 50.00 U/L、AST 65.00 U/L，IgA 0.52 g/L、IgG 7.74g/L、IgM 1.01 g/L。細(xì)胞免疫CD352.3%、CD428.8%、CD8CD16+564.0%，乳酸4.29 mmol/L，頭顱MRI正常，腦電圖：(1)清醒期2.0～3.5 Hz彌漫性δ活動(dòng)背景；(2)雙側(cè)顳葉各區(qū)、左側(cè)枕、頂、中央?yún)^(qū)尖/(多)棘波/尖樣δ θ波同步/不同步發(fā)放。腦脊液常規(guī)、生化正常，抗酸+墨汁+革氏染色陰性，腦脊液培養(yǎng)陰性，腦脊液及血清寡克隆區(qū)帶陽性，血清自身抗體陽性，疑診自身免疫性腦炎，給予抗病毒、脫水、奧卡西平等治療，患兒發(fā)作減少，意識(shí)好轉(zhuǎn)，能喚"爸爸、媽媽"，仍二便失禁，能攙扶行走，CSF及血清抗NMDA抗體陽性，確診抗NMDAR腦炎，予免疫球蛋白、甲潑尼龍沖擊治療，換用開浦蘭及營養(yǎng)神經(jīng)藥物對癥治療，癥狀好轉(zhuǎn)出院，出院后繼續(xù)口服潑尼松、開浦蘭等，出院隨訪8個(gè)月，癥狀無反復(fù)。

2 討 論

抗NMDAR腦炎是近幾年被認(rèn)識(shí)的一種自身免疫性腦炎，屬于細(xì)胞表面抗原抗體相關(guān)腦炎，成人多伴發(fā)于畸胎瘤，稱為邊緣葉腦炎，是涉及大腦海馬、杏仁核、島葉皮質(zhì)的炎癥性疾病。臨床以精神行為癥狀突出，常伴過度運(yùn)動(dòng)障礙、睡眠障礙、語言障礙、癇性發(fā)作、自主神經(jīng)功能紊亂及通氣障礙。國外有學(xué)者將該病程分為：前驅(qū)期、精神癥狀期、無反應(yīng)期、運(yùn)動(dòng)過多期和恢復(fù)期[6-7]。兒童患者精神行為異常、癇性發(fā)作較常見，可以為首發(fā)癥狀，運(yùn)動(dòng)障礙較成人多見，通氣障礙、腫瘤較成人少見，兒童患者由于年齡小，早期常無典型癥狀，不易診斷。腦脊液無特異性改變，多數(shù)寡克隆區(qū)帶(OB)陽性。部分胸腹部、盆腔CT或B超檢查可發(fā)現(xiàn)副腫瘤，兒童少見。腦電圖多表現(xiàn)彌漫性慢波，部分可出現(xiàn)δ刷形波。頭顱MRI無特異性，F(xiàn)lair或增強(qiáng)可出現(xiàn)散發(fā)、多部位、類似脫髓鞘的短暫異常信號(hào)。腦脊液和(或)血清抗NMDAR抗體陽性可確診。治療目前尚無統(tǒng)一方案，一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤，首先切除病灶。無腫瘤者以免疫抑制治療為主，首選甲潑尼龍沖擊聯(lián)合免疫球蛋白靜滴，或血漿置換。如無效，可考慮利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺等治療，癥狀穩(wěn)定后，潑尼松口服維持治療防止復(fù)發(fā)，并需定期行腹部影像學(xué)檢查，女性患兒增加盆腔檢查，男性患兒增加睪丸B超檢查，以篩查腫瘤。文獻(xiàn)報(bào)道抗NMDAR腦炎恢復(fù)時(shí)間不等[8]，約8～50周，如治療及時(shí)，多數(shù)患者預(yù)后較好，部分可遺留認(rèn)知障礙和運(yùn)動(dòng)障礙。病情嚴(yán)重者可留下明顯后遺癥甚至死亡。復(fù)發(fā)率約占15%～25%[2,9]，早期免疫治療可以降低復(fù)發(fā)率[10]，部分復(fù)發(fā)患者伴隨腫瘤。本文兩例患兒早期表現(xiàn)均不典型，隨病情發(fā)展，第1例先后出現(xiàn)精神行為異常、易激惹、攻擊自殘行為，肢體過度運(yùn)動(dòng)，癲癇發(fā)作，語言障礙，意識(shí)模糊，夜間睡眠障礙；第2例出現(xiàn)煩吵、肌張力增高、肢體震顫、強(qiáng)直陣攣發(fā)作、語言障礙、二便失禁、意識(shí)障礙等，因癥狀復(fù)雜多變，腦脊液、腦電圖頭顱影像均未出現(xiàn)特異性改變，病程初期未能準(zhǔn)確診斷，轉(zhuǎn)入我院后第1例腦脊液及血清OB陰性，第2例OB陽性，2例血清自身抗體均有陽性表現(xiàn)，腦脊液抗NMDAR抗體均陽性，確診后均及時(shí)給與免疫治療，抗精神異常及抗癲癇藥物等對癥治療，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，繼續(xù)激素維持治療。第1例由于激素副作用明顯，8周左右停用，2例患兒隨訪8～12個(gè)月，未見癥狀反復(fù)。綜合文獻(xiàn)報(bào)道及我院2例患兒診療經(jīng)過，對既往健康的兒童，突然出現(xiàn)精神行為異常、抽搐、過度運(yùn)動(dòng)障礙、睡眠障礙等，需高度警惕抗NMDAR腦炎可能，血清自身抗體陽性有一定提示意義，OB陰性不能排除本病，腦脊液和血清抗NMDAR抗體陽性可確診，早期免疫抑制治療，可獲得較滿意療效，并減少不良預(yù)后。

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