劉 懿 劉 韜 馮靜剛

（涼山州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院外二科 四川 涼山 615000）

肝內(nèi)膽管結(jié)石是臨床上十分常見的一種疾病。該病患者常會出現(xiàn)膽管狹窄、梗阻或感染等情況，嚴(yán)重時甚至?xí)＜盎颊叩纳踩玔1]。在本次研究中，為了探討分析聯(lián)用左肝外葉切除術(shù)和內(nèi)窺鏡取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果，筆者進(jìn)行了以下研究：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對象是2014年1月～2014年12月間我院收治的61例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，其中男性患者有23例，女性患者有38例，其年齡為36～68歲，平均年齡為（43.9±3.5）歲，其病程為3～21年，平均病程為（13.7±2.8）年，其中發(fā)生左肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者有25例，左右肝內(nèi)膽管均有結(jié)石的患者有36例，合并膽囊結(jié)石的患者有4例，合并膽總管結(jié)石的患者有31例，存在膽囊切除手術(shù)史及膽總管切開取石手術(shù)史的患者有9例，存在二次膽道手術(shù)史的患者有3例。

1.2 方法

聯(lián)用左肝外葉切除術(shù)和內(nèi)窺鏡取石術(shù)為這61例患者進(jìn)行治療，具體的手術(shù)方法是：①對患者進(jìn)行麻醉，麻醉成功后切開患者的腹腔，探查其肝外葉的情況。②在膽道鏡下探查患者肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布情況，離斷左三角韌帶、鐮狀韌帶左緣及肝圓韌帶，切除左肝外葉，然后使用雙極電凝鉗沿著結(jié)石分布線對肝組織進(jìn)行電凝處理。③在膽道內(nèi)窺鏡下實施取石手術(shù)。在此過程中，若患者存在膽管膜狀狹窄的情況，可在膽道鏡下對膽管進(jìn)行擴張，然后再將Ⅰ～Ⅲ級膽管結(jié)石取干凈；若患者的膽管內(nèi)存在巨大、嵌頓狀的結(jié)石，可使用活檢鉗將其咬碎，然后再將其取出；若患者存在膽管狹窄，且水腫的程度較為嚴(yán)重時，可為其進(jìn)行導(dǎo)管切開取石手術(shù)。④取凈結(jié)石后，對肝臟的殘面進(jìn)行止血和縫合，然后放置“T”形引流管進(jìn)行引流。⑤術(shù)畢10～14天后，夾閉“T”形引流管。⑥囑患者在出院2個月后，來院接受復(fù)查。

2 結(jié)果

在這61例患者中，臨床療效判定等級為優(yōu)的患者有33例（占患者總數(shù)的54.1%），為良的患者有24例（占患者總數(shù)的39.3%），為差的患者有4例（占患者總數(shù)的6.6%），治療的總優(yōu)良率為93.4%。術(shù)后，發(fā)生手術(shù)切口感染的患者有4例，發(fā)生肺部感染的患者有2例，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為9.84%。術(shù)畢2個月后的復(fù)診結(jié)果顯示，這61例患者均未發(fā)生任何嚴(yán)重的并發(fā)癥，僅有2例患者的膽管內(nèi)存在殘留結(jié)石。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是臨床上十分常見的一種疾病，臨床上常采用手術(shù)的方法對該病患者進(jìn)行治療。左右肝管匯合處以上的各分枝內(nèi)形成結(jié)石，大多患者合并有肝外膽管結(jié)石，部分患者單為肝內(nèi)膽管結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石的成分主要是膽紅素結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石可導(dǎo)致膽管梗阻、感染，繼發(fā)膽管狹窄，結(jié)石不容易排出。肝內(nèi)膽管發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥是導(dǎo)致良性膽道疾病死亡的主要病因。肝內(nèi)膽管結(jié)石病程不同、病理不同，臨床表現(xiàn)也不同。早期患者可無明顯癥狀，后期患者結(jié)石遍及肝內(nèi)外膽管系統(tǒng)，嚴(yán)重者還會導(dǎo)致膽汁性肝硬化，肝萎縮，并發(fā)感染導(dǎo)致肝膿腫等。影像學(xué)是確診的重要方法。B超檢查是首選的檢查方法，但是只有在膽管遠(yuǎn)端擴張時或者結(jié)石有鈣化時才能診斷出肝內(nèi)膽管結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石含膽紅素，含鈣量較高，CT顯示清晰，CT下還可顯示肝門位置、膽管擴張情況，肝臟萎縮或者腫大變化，還能夠了解結(jié)石分布情況。MRCP能顯示膽管系統(tǒng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)。其他輔助檢查還有X線膽道造影，逆行胰膽管造影（ERCP）、膽道子母鏡、膽道鏡檢查。目前治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的方法包括微創(chuàng)保肝取石術(shù)，手術(shù)治療等。微創(chuàng)保肝取石是借助于ERCP內(nèi)鏡，擴張膽管出口，ERCP內(nèi)鏡經(jīng)膽總管進(jìn)入肝內(nèi)膽管，擴張肝內(nèi)膽管，取石，手術(shù)創(chuàng)傷小，無出血，能夠保留正常肝組織[2]。微創(chuàng)保肝手術(shù)雖然創(chuàng)傷小，能夠保留正常肝組織，但是并不能解決嚴(yán)重的肝內(nèi)膽管結(jié)石，尤其合并狹窄、肝葉萎縮的患者，并且容易復(fù)發(fā)，增加再手術(shù)幾率。手術(shù)治療包括高位膽管切開取石，膽腸內(nèi)引流，消除肝內(nèi)感染性病灶，肝葉切除，處理殘石。肝臟的再生能力和潛力很大，這為肝葉切除術(shù)治療肝臟疾病提供了可能。左肝外葉切除術(shù)是肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療方法之一，適用于局限于一葉的肝內(nèi)結(jié)石，病變嚴(yán)重，結(jié)石無法完全取出，或者膽管囊狀擴張，出現(xiàn)肝葉萎縮者，肝段肝葉纖維化，局限性肝膿腫等，均可選擇肝葉切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡取石治療[3-4]。本次研究的61例患者均采用左肝外葉切除術(shù)治療，患者在術(shù)中探查，大多存在左肝葉萎縮情況。左肝內(nèi)膽管結(jié)石，切除左肝外葉，最大可能的清除了結(jié)石，并且切除了結(jié)石容易形成的導(dǎo)管組織，切除了狹窄或者擴張的膽管，這是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的有效方法。規(guī)則的肝葉切除，有利于肝組織的再生。但是肝內(nèi)膽道系統(tǒng)復(fù)雜，規(guī)則的肝葉切除，并不能完全清除肝內(nèi)膽管內(nèi)結(jié)石，因此容易遺留病灶。肝葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石目前已經(jīng)在臨床上廣泛應(yīng)用，其特點是集中切除病灶，解決膽道狹窄情況。目前，隨著膽道鏡技術(shù)的發(fā)展，其應(yīng)用于肝葉切除術(shù)，輔助清除殘余的結(jié)石，擴張狹窄的膽管，降低患者再手術(shù)的幾率，解決肝葉切除術(shù)后殘余結(jié)石的問題[5]。在本次研究中，61例患者，術(shù)后隨訪優(yōu)良率達(dá)到了93.4%，患者沒有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后2個月隨訪，有2例患者有結(jié)石殘留，余無結(jié)石殘留。

綜上所述，聯(lián)合左肝外葉及膽道鏡取石治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石具有較好的臨床療效，殘石率低，患者再手術(shù)率，并且無嚴(yán)重并發(fā)癥，值得臨床推廣。

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