王 萍 黃沛理

(山西中醫(yī)學(xué)院2014級(jí)碩士研究生，山西 太原 030024)

小柴胡湯加減治療疑難雜癥的臨床運(yùn)用探析

王 萍 黃沛理1

(山西中醫(yī)學(xué)院2014級(jí)碩士研究生，山西 太原 030024)

小柴胡方源自張仲景的《傷寒論》，是一劑經(jīng)典的和解方。小柴胡湯由柴胡、黃芩、半夏、生姜、人參、甘草、大棗7味藥組成，醫(yī)家張景岳稱(chēng)“藥有個(gè)性之專(zhuān)長(zhǎng)，方有合群之妙用”。各藥相配，和樞機(jī)，解郁熱，和暢氣機(jī)，疏理三焦，寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，被后世譽(yù)為“和劑之祖”。小柴胡湯已成為治療疑難雜癥中不可或缺的良方。作者通過(guò)反復(fù)研讀經(jīng)典著作，總結(jié)各名老中醫(yī)運(yùn)用小柴胡湯的經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合其跟師侍診過(guò)程中對(duì)本方的見(jiàn)解，從抓證治、辨體質(zhì)、參經(jīng)絡(luò)三方面論述了臨床上靈活應(yīng)用小柴胡湯治療疑難雜癥的方法。

小柴胡湯；中藥方劑學(xué)

1 抓證治

1.1 解郁結(jié) 李東垣《脾胃論》：“膽者，少陽(yáng)春升之氣，春氣升則萬(wàn)化安，故膽氣春升，則余臟從之?！盵5]朱丹溪《丹溪心法》：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉?！盵6]少陽(yáng)為初升之陽(yáng)，其氣畏郁，若肝膽之氣疏泄失常，則六腑化物不暢，故肝膽之氣的疏通無(wú)阻，對(duì)于人體整體氣機(jī)的調(diào)暢尤為重要。小柴胡湯疏肝解郁，調(diào)達(dá)氣機(jī)，對(duì)于外邪侵入少陽(yáng)、肝膽氣郁或情志所傷、肝氣郁結(jié)引起的郁證均有作用。劉渡舟教授[7]提出柴胡證治的特點(diǎn)：開(kāi)郁暢氣，疏肝利膽，調(diào)達(dá)氣機(jī)；木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，對(duì)于小柴胡湯，更是強(qiáng)調(diào)本方的解郁之功。小柴胡湯以開(kāi)少陽(yáng)之郁為主旨，擅解肝膽之郁，卻有縱橫開(kāi)闔之意，使六腑通利，五臟安和，氣血調(diào)和，諸病自愈。小柴胡湯并非治咳之劑，但臨床上常見(jiàn)的慢性咳嗽，多是病程較長(zhǎng)的頑固性咳嗽，《素問(wèn)·哮論》云：“久咳不已，則三焦受之?！逼渲凶C屬邪郁少陽(yáng)，木火刑金而作咳者，以小柴胡湯加味和解少陽(yáng)，清肝理肺，化痰止咳，切中病機(jī)，故病得愈[2]。劉渡舟教授[7]用小柴胡湯開(kāi)郁通陽(yáng)氣治陽(yáng)萎，其功甚捷；崔云教授亦用小柴胡湯加減治療肝氣郁結(jié)，肝之疏泄功能失常的陽(yáng)萎、血精案，屢建殊效，并得出凡因肝郁不舒、氣機(jī)不暢引起的男科諸多疾病，均可化裁應(yīng)用小柴胡湯[8]。很多醫(yī)家利用本方的疏肝解郁之功，加養(yǎng)心安神藥物，治療抑郁癥、失眠、圍絕經(jīng)期綜合征等情志疾病，取得了較好的療效。功能性消化不良是情志致病的一個(gè)典型，小柴胡湯加減治療肝郁脾虛型功能性消化不良，疏解少陽(yáng)則脾升胃降，疾病自愈，療效確切[9]。小柴胡湯合用補(bǔ)中益氣湯疏肝健脾，扶正祛邪，可用于治療慢性疲勞綜合征[10]。從舒暢氣機(jī)著眼，小柴胡湯可治療多臟腑氣機(jī)失調(diào)，白長(zhǎng)川老中醫(yī)同樣指出，凡氣機(jī)郁滯不暢者，均可考慮應(yīng)用[11]。

1.2 和樞機(jī) 少陽(yáng)主樞，少陽(yáng)樞機(jī)暢達(dá)，則周身氣機(jī)通達(dá)。內(nèi)傷雜癥無(wú)論癥狀如何繁雜，臨證多表現(xiàn)為表里失和、氣血不調(diào)、臟腑功能失衡等陰陽(yáng)不和的病機(jī)，皆可以小柴胡湯化裁，和少陽(yáng)之樞，疏三焦，暢氣機(jī)，通達(dá)上下，宣通內(nèi)外，體現(xiàn)了異病同治、同病異治的原則性和靈活性[12]。臨床上治療“白庀”，證屬外邪襲表，內(nèi)有蘊(yùn)熱，營(yíng)衛(wèi)失和，用小柴胡湯加涼血、活血、養(yǎng)血之品，和解疏表，涼血和營(yíng)，養(yǎng)血清熱，效果甚好[2]。王瑛[13]治療患兒夜半抽風(fēng)，病史已有2年之久，其認(rèn)為患兒為稚陰稚陽(yáng)、易虛易實(shí)之體，夜半為陰盡陽(yáng)生，陰陽(yáng)更替之時(shí)，患兒“陰陽(yáng)之氣不相順接”而發(fā)抽搐。治以樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，潛鎮(zhèn)熄風(fēng)為法，方以小柴胡湯合桂枝湯加味，獲得滿(mǎn)意療效。對(duì)于少陽(yáng)樞機(jī)不利、痰熱上蒙頭竅的發(fā)作性睡病，以及少陽(yáng)樞機(jī)不利、濕困脾陽(yáng)的嗜睡等睡眠障礙病例，紀(jì)立金教授用小柴胡湯和解樞機(jī)，屢見(jiàn)佳效[14]。胥麗霞[15]用小柴胡湯合桂枝加龍骨牡蠣湯調(diào)節(jié)少陽(yáng)樞機(jī)，交通陰陽(yáng)，寧心安神，治療圍絕經(jīng)期綜合征療效滿(mǎn)意?！秱摗?第230條中有“上焦得通，津液得下，胃氣因和……汗出而解”的論述，原意是說(shuō)明小柴胡湯汗解的機(jī)制，而少陽(yáng)手足二經(jīng)，絡(luò)屬膽與三焦，后世醫(yī)家多認(rèn)為小柴胡湯具有通利三焦之功，從津液得下，推知其有利水的功用，從胃氣因和，可知其有通便功能，張道宗教授用小柴胡湯合胃苓湯化裁治療肝硬化腹水，療效甚佳[16]。據(jù)此，很多醫(yī)家用本方化裁治療少陽(yáng)樞轉(zhuǎn)不利，津液不布之便秘；水液泛濫之水腫、癃閉等腎病、泌尿系感染等疾患。

小柴胡湯是古代的退熱劑，現(xiàn)今也常用于外感發(fā)熱，或虛人感冒發(fā)熱，或長(zhǎng)期發(fā)熱，尤其是不明原因的節(jié)律性發(fā)熱等，用小柴胡湯加減化裁和解少陽(yáng)治療，屢獲佳效，其效如神。劉渡舟教授謂此方獨(dú)具清熱退燒的特殊功能。少陽(yáng)樞機(jī)不利，郁熱不得宣暢已10余年之久的潮熱案，予小柴胡湯加味，效果甚好[17]。陳建芳[18]用小柴胡湯加味治療月節(jié)律性畏寒發(fā)熱案、日節(jié)律性畏寒案，療效較佳。《傷寒論》第97條：“往來(lái)寒熱，休作有時(shí)……小柴胡湯主之。”尚有醫(yī)家根據(jù)少陽(yáng)病這一特性，提出本方可治療一些不明原因定時(shí)而發(fā)的疾病。臨床上治療癲癇，主要以化痰開(kāi)竅、熄風(fēng)止痙為主，但有符合小柴胡湯證且根據(jù)疾病發(fā)作有時(shí)的特點(diǎn)，用小柴胡湯加減以和解樞機(jī)，取得滿(mǎn)意療效的病案不勝枚舉。而諸如一些神經(jīng)癥、過(guò)敏性疾病，無(wú)明顯節(jié)律、時(shí)發(fā)時(shí)止特征的疾病，也可嘗試使用[18]。

2 辨體質(zhì)

黃煌教授認(rèn)為，可以將人的體質(zhì)分為桂枝體質(zhì)、柴胡體質(zhì)、人參體質(zhì)、大黃體質(zhì)等，抓住“柴胡體質(zhì)”是有效使用小柴胡湯的關(guān)鍵，這也有助于辨別使用本方?！安窈w質(zhì)”的臨床特點(diǎn)是患者體型中等或偏瘦，面色偏黯黃，或青黃色，或青白色，且缺乏光澤，肌肉比較堅(jiān)緊，患者主訴以自覺(jué)癥狀為多，對(duì)氣溫變化反應(yīng)敏感，情緒波動(dòng)較大，食欲易受情緒的影響，胸脅部有氣塞感，頸肩部常有痠重感等，舌苔正?；蚱?，脈弦細(xì)[19]。如陳建芳[18]用小柴胡湯治療月節(jié)律性腹痛一案，患者曾多次在中、西醫(yī)處求治，均未知其因，療效不佳，就診時(shí)見(jiàn)患者腹部隱痛，體型偏瘦，面色略黯黃，且缺乏光澤，由于長(zhǎng)期不適，情緒緊張煩躁，這是一典型的柴胡體質(zhì)，故治療從調(diào)體質(zhì)入手，以小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散治療，患者腹痛停止，此后守方調(diào)理月余而愈。脾胃病為臨床常見(jiàn)病之一，但對(duì)于癥狀纏綿難愈，主觀(guān)癥狀尤為明顯，表現(xiàn)為體型偏瘦，面色偏黃，食欲不振，食后脘腹脹滿(mǎn)疼痛，情緒低落，右上腹輕壓痛，脈弦的患者，也可從柴胡體質(zhì)入手，運(yùn)用小柴胡湯作為基本方加減治療。若兼見(jiàn)舌苔白膩，口中發(fā)黏，可合用二陳湯或平胃散；病程較長(zhǎng)伴有脾虛表現(xiàn)者，可合用四君子湯。

3 參經(jīng)絡(luò)

六經(jīng)辨證與經(jīng)絡(luò)辨證是相關(guān)的，這是大多數(shù)學(xué)者一致認(rèn)可的觀(guān)點(diǎn)。小柴胡湯作為少陽(yáng)病的主方，根據(jù)手足少陽(yáng)經(jīng)的循行路線(xiàn)，治療這些部位所發(fā)生疾病，自然更有優(yōu)勢(shì)[11]?！秱摗返?64條云：“少陽(yáng)中風(fēng)，兩耳無(wú)所聞，目赤，胸中滿(mǎn)而煩者……”耳部是少陽(yáng)膽經(jīng)所至，耳部病變也稱(chēng)少陽(yáng)經(jīng)病變，故臨床上有很多用小柴胡湯化裁治療中耳炎、突發(fā)性聾等耳部疾患的案例。潘彥輝[20]用小柴胡湯加減治療腰腿痛，根據(jù)痛的部位與足少陽(yáng)經(jīng)循行路線(xiàn)吻合，證屬少陽(yáng)經(jīng)部位者應(yīng)手取效，其認(rèn)為肢體疼痛需要辨證論治，但辨明經(jīng)絡(luò)更重要。王克窮主任治療1例左腎癌術(shù)后1年余，全身泛發(fā)性濕疹的患者，觀(guān)察其濕疹好發(fā)于外側(cè)，病位屬陽(yáng)，且患者證見(jiàn)口苦、咽干、目眩等少陽(yáng)證為主的表現(xiàn)，故按患者現(xiàn)癥結(jié)合六經(jīng)辨證，“三陽(yáng)合病，治在少陽(yáng)”[21]，故方用小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散[22]，療效較好。顏乾麟治療遺精10余年之久一案，于諸多癥狀中，抓住“入夜淺睡，子丑時(shí)則醒”，根據(jù)“足厥陰肝經(jīng)繞陰器而抵少腹”，鎖定病位在心、肝膽，并且按子午流注、氣血旺衰的時(shí)間規(guī)律，子時(shí)氣血流注膽經(jīng)，丑時(shí)氣血流注肝經(jīng)，加之痰火上擾心神，下隨厥陰肝木走竄，精室被擾不寧，而發(fā)遺泄。治療以清解疏調(diào)之和劑小柴胡方加入養(yǎng)心安神、健脾運(yùn)脾之藥，應(yīng)之如桴[23]。頸肩痛為臨床的常見(jiàn)病，患者常出現(xiàn)頸項(xiàng)部僵硬、痠痛不適及肩部沉重感，嚴(yán)重者還會(huì)有手臂的痠麻脹痛、頭痛、頭暈等癥狀。從經(jīng)脈循行來(lái)分析，手三陽(yáng)、足三陽(yáng)及任、督二脈均循行于頸項(xiàng)部，而足少陽(yáng)經(jīng)循頸，至肩上，其中風(fēng)池、肩井穴屬本條經(jīng)脈，且少陽(yáng)屬半表半里。少陽(yáng)經(jīng)脈不暢，可出現(xiàn)頸肩部的不適，尤以風(fēng)池、肩井壓痛更為明顯。治療此類(lèi)疾病，我們認(rèn)為辨經(jīng)絡(luò)尤為重要，可結(jié)合詢(xún)問(wèn)病程的長(zhǎng)短，新病多由受涼或睡姿不當(dāng)所致，往往病在太陽(yáng)，主表；病程較長(zhǎng)者，反復(fù)纏綿難愈，有的甚至伴有頸椎生理曲度的改變，風(fēng)池、肩井穴壓痛明顯，脈弦，多屬少陽(yáng)病癥，提示少陽(yáng)經(jīng)氣不利，即可在小柴胡湯的基礎(chǔ)上加用一些祛風(fēng)通絡(luò)、養(yǎng)血活血藥，如羌活、桑枝、葛根、川芎、丹參等；若伴有上肢麻木者，可加羌活、桑枝等引藥入上肢；若伴有頭暈、偏頭痛等癥狀，可加用川芎、丹參等活血化瘀藥。另有治療胸背痛案，據(jù)患者胸背痛為少陽(yáng)所過(guò)之處，并結(jié)合舌脈運(yùn)用小柴胡湯合宣痹湯轉(zhuǎn)運(yùn)樞機(jī)，諸癥自愈[17]；老中醫(yī)何炳元治療帶狀皰疹等均是循經(jīng)用方治療疑難病的典型案例[24]。

小 結(jié) 小柴胡湯為和解少陽(yáng)樞機(jī)的首要方劑，是中醫(yī)學(xué)的精華，其組方思路是中國(guó)傳統(tǒng)文化“中和”思想的完美體現(xiàn)，且其病變可及表里內(nèi)外，上下三焦，歷代醫(yī)家即在此基礎(chǔ)上，擴(kuò)展推衍應(yīng)用。查閱文獻(xiàn)，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在古代運(yùn)用小柴胡湯所涉及的病證多達(dá)120多種[25]，如今，幾乎涉及到了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的所有系統(tǒng)。日本丹波元堅(jiān)曾慨嘆“傷寒諸方惟小柴胡湯為用最多”[26]。正如陳修園稱(chēng)其不愧為“左右逢源，左宜右有”之方[27]。小柴胡湯的藥物加減化裁對(duì)患者療效的影響很大，體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的靈活性，也是臨床醫(yī)師用方的絕秘之處，應(yīng)用時(shí)結(jié)合久病多虛、久病多瘀、怪病多痰等特點(diǎn)，加減得當(dāng)，皆可應(yīng)用。小柴胡湯雖應(yīng)用極廣，但必須因證而施，切不可濫用，其禁忌事項(xiàng)也應(yīng)注意。李東垣《脾胃論》中言：“足少陽(yáng)膽經(jīng)行身之側(cè)……下則犯太陽(yáng)，汗則犯陽(yáng)明，利小便則使生發(fā)之氣反陷入陰中，此三禁也[5]?！薄夺t(yī)宗金鑒》中指出：“世俗不審邪之所在，果在半表半里之間，與所以應(yīng)否和解之宜，及陰陽(yáng)疑似之辨，總以小柴胡為套劑。醫(yī)家……殊不知因循誤人，實(shí)為不淺。”中虛濕郁和中虛飲停者禁用小柴胡湯，另外因柴胡升散，黃芩、半夏性燥，陰虛血少、津液虧損者禁用。

小柴胡湯治療疑難雜癥，扶助正氣，祛邪外解，防邪內(nèi)傳，加減配伍得當(dāng)，久病痼疾自愈，古方新用，療效神奇。臨證時(shí)要抓證治，辨體質(zhì)，參經(jīng)絡(luò)三者相結(jié)合，才可得心應(yīng)手，取得卓效。

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(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.12.022

王萍(1989—)，女，碩士研究生在讀，學(xué)士。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)。

R289.5

A

1002-2619(2016)12-1845-04

2016-07-14)

1 山西陽(yáng)泉煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院消化內(nèi)科，山西 陽(yáng)泉 045000