郝亞楠 于閱盡 黃 衛(wèi)

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，上海 200137)

中西醫(yī)結(jié)合治療氣滯血瘀型突發(fā)性聾臨床研究※

郝亞楠 于閱盡 黃 衛(wèi)△

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，上海 200137)

目的 觀察中西醫(yī)結(jié)合治療氣滯血瘀型突發(fā)性聾(以下簡(jiǎn)稱突聾)的臨床療效。方法 將113例氣滯血瘀型突聾患者隨機(jī)分為2組。對(duì)照組55例予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組58例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)組合法治療，包括針灸、中藥湯劑、耳穴埋豆等治療。2組均10 d為1個(gè)療程，治療過(guò)程中所有癥狀消失，達(dá)到痊愈標(biāo)準(zhǔn)，可以停止治療；以結(jié)束療程的最后1次聽(tīng)力檢查為最終結(jié)果，未愈者治療1個(gè)月后復(fù)查聽(tīng)力，痊愈者1個(gè)月后隨訪是否復(fù)發(fā)。結(jié)果 治療組總有效率94.50%，對(duì)照組總有效率82.76%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。2組治療后平均聽(tīng)閾值均降低，與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組降低優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合療法治療氣滯血瘀型突聾療效確切，并能降低平均聽(tīng)閾值。

聽(tīng)覺(jué)喪失,突發(fā)性；中西醫(yī)結(jié)合療法

突發(fā)性聾(以下簡(jiǎn)稱突聾)是指一種突然發(fā)生(通常指3 d內(nèi)發(fā)病)的感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失為主要臨床表現(xiàn),并伴有耳鳴、耳堵塞感、眩暈等癥狀的一種突發(fā)疾病。突聾病因目前尚未完全闡明，一般認(rèn)為與病毒感染、自身免疫功能異常、內(nèi)耳供血障礙等有關(guān)。突聾屬中醫(yī)學(xué)暴聾范疇。血瘀是暴聾的重要因素，臨床觀察發(fā)現(xiàn)氣滯血瘀型是突聾臨床最常見(jiàn)的證型。近年來(lái)國(guó)內(nèi)對(duì)突聾進(jìn)行了大量的研究，提出了中國(guó)突聾多中心臨床研究的標(biāo)準(zhǔn)化方法治療，但該研究規(guī)避了中醫(yī)藥在突聾研究中的作用。臨床工作中中醫(yī)治療通常中醫(yī)組合法即綜合治療，包括中藥飲片、針灸、耳穴埋豆等。2014-09—2016-06，我們采用中西醫(yī)結(jié)合治療氣滯血瘀型突聾58例，并與西醫(yī)常規(guī)治療55例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院耳鼻咽喉科住院患者113例，隨機(jī)分為2組。治療組58例，男39例，女19例；年齡46～55歲，平均(49.50±3.95)歲；病程3～8 d，平均(6.21±1.92)d。對(duì)照組55例，男30例，女25例；年齡45～56歲，平均(51.32±4.63)歲；病程3～8 d，平均(6.30±1.89)d。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《突發(fā)性聾診斷和治療指南(2015)》[1]確診。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 聽(tīng)力損失3 d內(nèi)，至少有2個(gè)相連頻率的聽(tīng)力損失超過(guò)20 dB HL；通過(guò)專科檢查和影像學(xué)檢查排除中耳病變；通過(guò)顱腦或內(nèi)聽(tīng)道MRI、顳骨CT排除蝸后占位病變；排除遺傳因素和其他致病因素；辨證分型，氣滯血瘀型[2]入組本課題。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重的心、腦、腎疾病所致的重度突聾患者；意識(shí)不清楚，不能配合檢查和治療者；先天性、外傷性、腫瘤、老年性、內(nèi)耳免疫性疾病，感染性、傳導(dǎo)性聾患者；伴有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病或精神障礙者；哺乳期、妊娠期婦女。

1.2.4 聽(tīng)力損失程度分級(jí) 依據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的標(biāo)準(zhǔn)[3]，以500、1 000、2 000、4 000 Hz 4個(gè)頻率的平均聽(tīng)閾為依據(jù)，將聽(tīng)力損失進(jìn)行如下分級(jí)：0級(jí)(正常)：≤25 dB HL；1級(jí)(輕度)：26～40 dB HL；2級(jí)(中度)：41～60 dB HL；3級(jí)(重度)：61～80 dB HL；4級(jí)(極重度)：≥81 dB HL。

1.2.5 輔助檢查 詳細(xì)詢問(wèn)患者的現(xiàn)病史、既往史及耳部局部檢查，進(jìn)行必要的聽(tīng)力學(xué)檢查，包括純音測(cè)聽(tīng)、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射、聲導(dǎo)抗檢查、聽(tīng)性腦干反應(yīng)(ABR)；影像學(xué)檢查如顳骨CT，內(nèi)聽(tīng)道MRI等；同時(shí)還進(jìn)行了血常規(guī)、血脂、血黏度、凝血功能等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 按照中國(guó)突發(fā)性聾多中心臨床研究的標(biāo)準(zhǔn)化方法治療[1]，采取的治療方案包括潑尼松、金納多、東菱迪芙和甲鈷銨。潑尼松(上海信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020675)1 mg/kg，每日7：00～8：00 1次口服，連用3 d，如果有效，延長(zhǎng)使用2 d；金納多(每支5 mL含有銀杏葉提取物17.5 mg，其中銀杏黃酮苷4.2 mg，悅康藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070226)10 mL加入0.9%氯化鈉注射液250 mL，每日1次靜脈滴注，連用10 d；東菱迪芙(又名巴曲酶，北京托畢西藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030295)10 BU加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，隨后5 BU隔日(即第3、5、7、9 d)，用藥前及藥后第7 d檢測(cè)血漿纖維蛋白原情況，若<100 mg/L，停止使用；甲鈷銨片(含甲鈷銨0.5 mg，辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051425)0.5 mg，日3次口服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)組合治療。

1.3.2.1 中藥口服 予通竅活血湯。藥物組成：赤芍藥15 g，川芎10 g，桃仁15 g，大棗15 g，紅花10 g，鮮姜6 g，白芷10 g，蔥頭2根。氣虛加黃芪、黨參；血虛加當(dāng)歸、何首烏；陽(yáng)虛加補(bǔ)骨脂丸；陰虛加耳聾左慈丸。日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.2.2 針灸治療 取雙側(cè)翳風(fēng)、耳門、聽(tīng)會(huì)、外關(guān)、會(huì)谷、足三里、三陰交、太溪、太沖、足竅陰穴。用3寸毫針，常規(guī)穴位消毒。翳風(fēng)斜向內(nèi)上方刺入25～40 mm，頻頻捻動(dòng)針柄，以耳內(nèi)有沉脹感為度；聽(tīng)會(huì)斜向內(nèi)耳道刺入25 mm左右，且方向斜向下，捻轉(zhuǎn)針柄使針感擴(kuò)散至內(nèi)耳；外關(guān)直刺25～40 mm，采用提插捻轉(zhuǎn)相結(jié)合的瀉法，施術(shù)1 min；余穴常規(guī)刺入，得氣即可。留針30 min，10 min行針1次。每日1次。

1.3.2.3 耳穴貼壓 取雙耳內(nèi)耳、腎、神門3個(gè)穴位，王不留行耳穴貼壓，每日更換1次，囑患者自行按揉，每日3次，每次8～10 min。

1.3.3 療程 2組均10 d為1個(gè)療程，治療過(guò)程中所有癥狀消失，達(dá)到痊愈標(biāo)準(zhǔn)，可以停止治療；以結(jié)束療程的最后1次聽(tīng)力檢查為最終結(jié)果，未愈者治療1個(gè)月后復(fù)查聽(tīng)力，痊愈者1個(gè)月后隨訪是否復(fù)發(fā)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組臨床療效，檢測(cè)治療前后平均聽(tīng)閾值變化。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：受損頻率聽(tīng)閾恢復(fù)至正常，或達(dá)健耳水平，或達(dá)此次患病前水平；顯效：受損頻率平均聽(tīng)力提高30 dB以上；有效：受損頻率平均聽(tīng)力提高15～30 dB；無(wú)效：受損頻率平均聽(tīng)力改善不足15 dB[1]。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后平均聽(tīng)閾值比較 見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后平均聽(tīng)閾值比較

±s

與本組治療前比較，*P<0.05;與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見(jiàn)，2組治療后平均聽(tīng)閾值均降低，與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組降低優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 2組臨床療效比較 見(jiàn)表2。

表2 2組臨床療效比較 例

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表1可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

3 討 論

突聾是指突然發(fā)生的，可在數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或3 d以內(nèi)，原因不明的感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，至少在相連的2個(gè)頻率聽(tīng)力下降20 dB以上[1]，是耳鼻咽喉科常見(jiàn)急診病，若不及時(shí)治療，則會(huì)導(dǎo)致永久性聽(tīng)力障礙或耳鳴，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。突聾發(fā)病率5/10萬(wàn)～30/10萬(wàn)，近年發(fā)病率有逐年增加趨勢(shì)；大約80%的患者伴有耳鳴、耳悶，30%伴有眩暈[4-5]。突聾的確切病因病理不明，一般認(rèn)為與病毒感染、自身免疫功能異常、內(nèi)耳供血障礙等有關(guān)，其中內(nèi)耳供血不足為其最終原因[6-10]。由于突聾病因不明，很難針對(duì)病因設(shè)計(jì)治療方案，故有關(guān)治療方案比較混亂，西醫(yī)通常采用糖皮質(zhì)激素、改善微循環(huán)藥物(擴(kuò)張血管、降低血黏度)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療及高壓氧治療。糖皮質(zhì)激素作為治療突聾的一線用藥，主要是利用其非基因效應(yīng)，即抗炎、抗過(guò)敏、免疫抑制作用，其療效已得到循證醫(yī)學(xué)的肯定。金納多也是常用的用于治療突聾和耳鳴的藥物，其主要作用機(jī)制是改善血液流變學(xué)和抗氧化作用[11]。營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)通常采用甲鈷胺、鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子等藥物。高壓氧治療也廣泛應(yīng)用于突聾的治療[12]。中醫(yī)治療包括內(nèi)治和外治等許多方法，如中藥飲片、針灸、耳穴貼壓等也取得了一定效果。

突聾屬中醫(yī)學(xué)暴聾、厥聾范疇，暴聾是因邪犯耳竅、起病迅速的感音神經(jīng)性聾，主要指突聾，多由外邪、痰熱、內(nèi)虛及血瘀引起?！夺t(yī)方集解》曰：“五臟皆稟氣于脾胃，以達(dá)于九竅；煩勞傷中，使沖和之氣不能上升，故目昏而耳聾也。”《古今醫(yī)統(tǒng)·耳證門》曰：“耳聾證。乃氣道不通，痰火郁結(jié)，壅塞而成聾也?！鼻宕跚迦卧凇夺t(yī)林改錯(cuò)》中也指出“耳孔內(nèi)小管通腦，管外有瘀血，靠擠管閉，故耳聾”，“血受寒則凝結(jié)成塊，血受熱則煎熬成塊”。綜合諸家學(xué)說(shuō)[13-14]，突聾的中醫(yī)病因病機(jī)可總結(jié)為：實(shí)證有外感風(fēng)熱，肝火上擾，痰瘀互結(jié)，痰火蘊(yùn)結(jié)，氣滯血瘀等；虛證有肝腎陰虛，脾胃虛弱，氣血虧虛，腎陽(yáng)虧虛等。其中血瘀耳竅為最主要的病機(jī)。耳竅脈絡(luò)不通，耳竅失用而發(fā)生暴聾，血瘀耳竅是暴聾發(fā)生的中心環(huán)節(jié)，且貫穿于暴聾的始終。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)對(duì)突聾進(jìn)行了大量的研究，但各種療法所報(bào)道的療效不一，相互間的差別很大，對(duì)于治療效果不能得出一致的答案。鑒于突聾的診治現(xiàn)狀和臨床迫切需求，楊仕明和余力生教授等共同提出了全國(guó)突發(fā)性聾多中心臨床研究的設(shè)想，并進(jìn)行了相關(guān)研究[15]；但該多中心臨床研究在研究過(guò)程中規(guī)避了中醫(yī)藥在突聾研究中的作用。而事實(shí)上，突聾的中醫(yī)藥治療在臨床工作中應(yīng)用廣泛，通常應(yīng)用以活血化瘀法為主的中藥、針刺及耳穴貼壓等手段，并取得了一定療效。復(fù)習(xí)以往文獻(xiàn)，所有的研究均以某一點(diǎn)作為研究對(duì)象觀察臨床療效，如黃衛(wèi)[16]通過(guò)針刺治療突聾，李果麗等[17]利用中藥耳聰丸治療氣滯血瘀型突聾。但這種現(xiàn)象與臨床工作脫節(jié)嚴(yán)重，臨床工作中中醫(yī)治療通常中醫(yī)組合法即綜合治療，包括中藥飲片、針灸、耳穴貼壓等，而不是采取單一療法，而目前為止沒(méi)有中醫(yī)組合法結(jié)合西醫(yī)治療突聾的研究報(bào)道。本研究采用通竅活血湯為基本方治療氣滯血瘀型突聾，通竅活血湯為清代王清任所創(chuàng)，主要由桃仁、赤芍藥、川芎、紅花等組成，治頭面、四肢、周身血管血瘀之證。《醫(yī)林改錯(cuò)評(píng)注》釋，方中赤芍藥、川芎行血活血，桃仁、紅花、白芷活血通絡(luò)，蔥、姜通陽(yáng)，麝香開(kāi)竅，佐以大棗緩和芳香辛竄藥物之性。其中赤芍藥、川芎、桃仁、紅花活血通絡(luò)，與姜、蔥等配伍更能通絡(luò)開(kāi)竅，通利氣血運(yùn)行。本研究在西醫(yī)常規(guī)療法基礎(chǔ)上，針對(duì)突聾耳竅閉塞、經(jīng)脈不暢等病機(jī)特點(diǎn)，加針刺治療(取雙側(cè)翳風(fēng)、耳門、聽(tīng)會(huì)、外關(guān)、合谷、足三里、三陰交、太溪、太沖、足竅陰穴)以開(kāi)竅啟閉、鎮(zhèn)靜安神、活血通絡(luò)?！鹅`樞·厥病》有“耳聾無(wú)聞取耳中”的論述。耳穴中腎穴是腎臟在耳中的反應(yīng)點(diǎn)，刺激腎穴有益腎納氣、使精氣上達(dá)耳竅的作用；內(nèi)耳、神門是距病位最近的耳穴，間斷的壓迫刺激，可以直接疏通耳竅之經(jīng)絡(luò)。

本研究以氣滯血瘀型突聾患者為研究對(duì)象，通過(guò)中醫(yī)組合法結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療，以西醫(yī)常規(guī)治療為對(duì)照組，發(fā)現(xiàn)治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，且降低平均聽(tīng)閾值優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。但本研究由于時(shí)間較短，收集病例較少，有待于今后工作中進(jìn)一步觀察。

[1] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)．突發(fā)性聾診斷和治療指南(2015)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2015,50(6):443-447．

[2] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出版社，1994：121.

[3] 石勇兵，陳洪文，韓維舉．臨床聽(tīng)力學(xué)[M].2版．北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008:496-509．

[4] Schreiber BE, Agrup C, Haskard DO S，et a1.Sudden sensorineural hearing loss[J].Lancet，2010，375(9721)：1203-12l1．

[5] 李玲，黃志純，陶鋒.突發(fā)性耳聾治療及預(yù)后相關(guān)因素的研究進(jìn)展[J]．東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2013,32(3):350-353.

[6] Ban JH，Jin SM.A clinical analysis of psychogenic sudden deafness[J]．Otolaryngol Head Neck Surg，2006,134(6):970-974.

[7] Stachler RJ，Chandrasekhar SS，Archer SM，et al.Clinical practice guideline：sudden hearing loss[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2012，146(3 Suppl)：S1-S35.

[8] M sges R，K berlein J，Heibges A，et al.Rheopheresis for idiopathic sudden hearing loss：results from a large prospective，multicenter，randomized，controlled clinical trial[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2009，266(7)：943-953.

[9] Klemm E,Deutscher A, M sges R.A present investigation of the epidemiology in idiopathic sudden sensorineural hearing loss[J].Laryngorhinootologie，2009，88(8)：524-527.

[10] 王英歌，張榕，許元騰，等.不同年齡及不同類型突發(fā)性耳聾患者近期療效觀察[J].中華耳科學(xué)雜志2012，10(3):364-367

[11] 王麗，關(guān)淑芬，孫慧子，等.巴曲酶和銀杏葉提取物注射液治療高齡患者突發(fā)性耳聾的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，34(8):2103-2105.

[12] 庫(kù)薇，劉業(yè)海，吳靜，等.國(guó)內(nèi)高壓氧聯(lián)合藥物治療突發(fā)性耳聾臨床療效的Meta分析[J].中華耳科學(xué)雜志,2014，12(1)：93-98.

[13] 李展宗，李云英.突發(fā)性耳聾中醫(yī)病因病機(jī)現(xiàn)代研究概況[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011，13(7)：71-73.

[14] 李漫，沈紅強(qiáng)，信莉，等.中藥聯(lián)合針刺治療突發(fā)性耳聾100例臨床觀察[J].中醫(yī)雜志,2012，53(10)：1737-1741.

[15] 中國(guó)突發(fā)性耳聾多中心臨床研究協(xié)作組.中國(guó)突發(fā)性聾分型治療的多中心臨床研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013,48(5)：355-361.

[16] 黃衛(wèi)，岳荷英，胡華，等.針灸結(jié)合西醫(yī)常規(guī)療法治療突發(fā)性耳聾59例[J].上海中醫(yī)藥雜志,2014，48(3)：50-52.

[17] 李果麗，陳協(xié)云，孫靜.耳聰丸治療氣滯血瘀型突發(fā)性耳聾臨床觀察[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2008，28(3)：60-61.

(本文編輯：董軍杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.12.019

※ 項(xiàng)目來(lái)源：上海市浦東新區(qū)科技發(fā)展基金項(xiàng)目(編號(hào)：PKJ2014-Y16)；上海浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點(diǎn)?？?病)建設(shè)項(xiàng)目(編號(hào)：PWZz2013-01)

郝亞楠(1983—)，女，主治醫(yī)師，碩士。從事中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科臨床工作，擅長(zhǎng)耳科疾病的診治。

R764.437;R764.437.058

A

1002-2619(2016)12-1833-04

2016-10-29)

△ 通訊作者：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，上海 200137