費劍英 裘曉惠

(浙江省寧波醫(yī)療中心李惠利東部醫(yī)院，浙江 寧波 315040)

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腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者腹腔灌洗的護理

費劍英 裘曉惠

(浙江省寧波醫(yī)療中心李惠利東部醫(yī)院，浙江 寧波 315040)

目的 探討應(yīng)用腹腔灌洗治療腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者的效果和護理體會。方法 選擇本院腎內(nèi)科2011年1月-2015年1月符合腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的患者63例，實施腹腔灌洗,并采取心理護理、飲食指導、腹痛護理、灌洗護理、再次做好宣教與考核等各種護理措施。結(jié)果 63例患者中55例治愈后繼續(xù)腹膜透析，治愈率達87.3%。5例因反復多次發(fā)生腹膜炎，3例真菌感染改血液透析治療。結(jié)論 腹腔灌洗能減少腹腔內(nèi)細菌繁殖，有利于控制感染，促進機體恢復，是治療腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的重要措施。灌洗其間做好患者的心理護理、飲食指導、腹痛護理、灌洗護理并再次做好宣教與考核，避免腹膜炎的再次發(fā)生。

腹膜透析； 腹膜炎； 腹腔灌洗； 護理

Peritoneal dialysis; Peritonitis; Peritoneal lavage; Nursing

感染性腹膜炎是腹膜透析最主要的并發(fā)癥，是導致腹膜透析失敗的主要原因，也是導致患者死亡的危險因素[1-2]。腹膜透析相關(guān)性腹膜炎以細菌性腹膜炎最常見,占總數(shù)的70%～95%[3]。應(yīng)用抗生素治療是腹膜炎的主要治療手段之一，其主要采用腹腔內(nèi)給藥和靜脈用藥治療。腹腔灌洗在腹膜炎的治療中起到重要的作用，并取得很好的治療效果。2011年1月-2015年1月我院腎內(nèi)科共收治了63例腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者，抗生素治療前均進行多次腹腔灌洗，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月-2015年1月我院腎內(nèi)科共收治63例腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者。其中，男37例，女26例，年齡18～81歲，透析時間1個月至10年8個月，平均時間(58.52±3.31)月。其中35例行持續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)治療，28例間歇性腹膜透析(IPD)治療。參照國際腹膜透析協(xié)會《2005年腹膜透析相關(guān)性腹膜炎建議》[4]的診斷標準，患者出現(xiàn)下列3項中的2項可診斷為腹膜炎：(1)腹膜炎的癥狀和體征，如在透析中出現(xiàn)腹痛或腹部壓痛及反跳痛。(2)透析液混濁，白細胞數(shù)>100×106/L,其中，中性粒細胞數(shù)>50%。(3)透出液革蘭氏染色或培養(yǎng)證明腹膜透析液中有細菌或真菌存在。臨床工作中，一旦發(fā)現(xiàn)腹膜透析患者出現(xiàn)透出液混濁就要高度懷疑感染性腹膜炎的可能，要進一步檢測透出液細胞計數(shù)。

1.2 方法 在電話或門診隨訪中，當懷疑患者為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎時，建議患者將最先發(fā)生混濁的透出液帶至醫(yī)院進行常規(guī)檢測和培養(yǎng)，最好6 h內(nèi)，越早越有利于治療。一旦診斷明確為腹膜炎，立即用預熱37 ℃左右的1.5%透析液分次進行腹腔灌洗，將1袋(2 L)透析液灌入腹腔內(nèi)，速度宜10 min左右，然后立即將透析液從腹腔內(nèi)引流，引流時間約20 min。灌洗過程中囑患者左右不斷翻動身體，更換不同體位，以便腹透液遍布腹腔。第一袋引流完畢，馬上接著進行第2、3次灌洗，一般需要灌洗3次以上，期間觀察患者的腹部體征改善情況及每袋引流液的顏色、性狀，直至腹痛減輕，引流液清亮。遵醫(yī)囑予腹腔內(nèi)和靜脈內(nèi)應(yīng)用抗生素，為了使抗生素充分吸收入血，腹腔內(nèi)用抗生素需要留置腹腔內(nèi)6 h，引流后再次觀察引流液的顏色、性狀。一旦發(fā)現(xiàn)混濁，需要再次行腹腔灌洗，直至再次清亮，再次遵醫(yī)囑予腹腔內(nèi)加抗生素，且留置腹腔過夜。為了防止多纖維蛋白堵塞透析管路，需用肝素或尿激酶封管。一般腹膜炎從治療開始，每日早晨開始予腹腔灌洗，需要連續(xù)3～7 d，根據(jù)患者腹痛癥狀是否改善，引流液顏色、性狀是否清亮，白細胞數(shù)下降程度，灌洗次數(shù)逐漸從3次減至1次，直至停止灌洗，繼續(xù)腹腔內(nèi)和靜脈內(nèi)應(yīng)用抗生素，一般兩周以上。

1.3 結(jié)果 63例次腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者經(jīng)過腹腔灌洗3～7 d后，體溫、腹痛、引流液顏色及性狀、白細胞數(shù)及中性粒細胞數(shù)、引流液培養(yǎng)結(jié)果等方面明顯較灌洗前改善。其中，55例患者治愈后繼續(xù)行腹膜透析治療。5例因反復多次發(fā)生腹膜炎，3例因真菌性腹膜炎，予拔除腹透管終止腹膜透析，改血液透析治療，所有患者無一例死亡，總有效率為87.30%。

2 護理

2.1 心理護理 腹腔灌洗前腹透?？谱o士應(yīng)告知患者及家屬腹腔灌洗是腹膜炎輔助治療的主要手段之一，還可以減少患者腹痛，使體溫下降，讓患者主動接受并積極配合灌洗。臨床上有部分患者因為不理解灌洗的目的，擔心腹透液費用，怕麻煩等，要求減少灌洗次數(shù)，甚至拒絕灌洗。需要多次耐心做好解釋工作，取得理解并配合治療。

2.2 飲食指導 患者在腹膜炎期間營養(yǎng)消耗大、腹透液中又丟失大量蛋白質(zhì)，需要及時改善患者食欲，加強營養(yǎng)，以提高機體抵抗力。鼓勵患者選擇清淡易消化、營養(yǎng)豐富的飲食，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，忌食富含纖維素、油膩、辛辣、干硬、寒冷等刺激性食物?；颊哌€會由于腹膜炎影響腹膜功能致腹透超濾減少，指導患者根據(jù)腹透每日超濾量和尿量進水，避免進水過多，引起水腫。

2.3 腹痛的護理 注意觀察患者腹痛程度及性質(zhì)，協(xié)助患者取舒適的體位。剛開始腹腔灌洗時，入量從小劑量1 L開始，灌洗時進出速度宜慢，完成一次灌洗大約30 min，灌洗液溫度宜35～37 ℃，以免因壓力大、速度快、溫度過高或過低刺激腹膜加重腹痛。同時囑患者左右改變體位，可以使透析液均勻全腹，減少因負壓吸引吸附至網(wǎng)膜及腹膜導致的腹痛。

2.4 灌洗護理 需要注意的是保持灌洗和引流通暢，灌洗量以量出為入的原則，根據(jù)引流量調(diào)整灌洗入量，防止大量透析液積存于腹腔致腹內(nèi)壓增加而加重病情[5]。還要根據(jù)患者的病情、年齡，有無合并其他疾病和引流液顏色、性質(zhì)、黏稠度、引流是否通暢決定灌洗的透析液用量，一般2～10 L不等[6]。在灌洗過程中，需要密切觀察患者的腹痛、腹脹等癥狀及生命體征特別是血壓、心率等的變化。如果腹痛、腹脹加劇，血壓升高，心率加快，應(yīng)停止灌洗，及時通知醫(yī)生處理。

2.5 再次宣教與考核 在灌洗過程中，一邊嚴格執(zhí)行無菌操作，一邊和患者或家屬交談，一起尋找發(fā)生腹膜炎的原因。曾有報導[7]指出，腹透操作不規(guī)范(不戴口罩，不用流水洗手，不每次更換碘伏帽)是引起腹膜炎的主要原因，占53.1%；其次是腸胃功能紊亂，隧道口感染及長期反復應(yīng)用抗生素，繼發(fā)真菌性腹膜炎等。為此，有必要對患者或家屬進行再次宣教與操作考核，再次強調(diào)無菌操作對預防腹膜炎的重要性。囑操作前室內(nèi)環(huán)境必須清潔衛(wèi)生，操作前必須仔細洗手，用流水沖洗，戴上口罩，每次更換新碘伏帽，發(fā)生腹瀉或便秘時及時治療。對患者進行操作考核和出口處護理培訓，及時指出不足，加強患者無菌意識和無菌操作技術(shù)，避免腹膜炎的再次發(fā)生。

3 討論

腹腔灌洗引流可將炎癥產(chǎn)物及微生物隨腹透液沖出體外，減少腹腔內(nèi)細菌繁殖，有利于控制感染，減少腹腔粘連，預防腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生，更好地保護腹膜功能，進而減輕全身炎性反應(yīng)，降低腹腔內(nèi)部壓力。同時還可以有效治療急性腹膜炎引起的全身炎性反應(yīng)綜合癥等嚴重并發(fā)癥[8]。

對患者采取心理護理措施，使其保持樂觀、積極的心理狀態(tài)，有利于早日康復。此外，腹腔感染及壞死物質(zhì)吸收可能會誘發(fā)高熱。對此需要密切監(jiān)測記錄患者的生命體征，特別是體溫的變化。對于體溫>39 ℃的患者實施降溫措施。針對腹膜炎產(chǎn)生的腹痛、腹脹、血壓下降等不良癥狀，及時采取相應(yīng)處理辦法，可以大大減輕患者不適癥狀[8]。腹腔灌洗是治療腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的重要措施。同時做好患者的心理護理、飲食指導、腹痛護理、灌洗護理并再次做好宣教與考核，可避免腹膜炎的再次發(fā)生。

[1] 倪兆慧，陳雅.腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生相關(guān)因素及處理對策[J].中國實用內(nèi)科雜志，2013,33(6):423-426.

[2] Verger CJ Ryckelynck JP, Duman M，et al．French peritoneal dialysis registry：outline and main results[J]．Kidney Int(Suppl)，2006,103：12-20.

[3] 劉伏友，彭佑銘.腹膜透析[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：257-260.

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[5] 熊盟，李國平.腹腔灌洗治療重癥急性胰腺炎的研究現(xiàn)狀[J].江西醫(yī)藥，2014，49(9)：938-941.

[6] 朱量，程書榜，秦穎，等. 溫生理鹽水腹腔灌洗對大鼠胰腺內(nèi)HSP70表達的影響[J]. 海南醫(yī)學，2013，24(16)：2341-2343.

[7] 王青. 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的原因及對策[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45(7)：13-14.

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費劍英(1966-)，女，本科，副主任護師，從事臨床護理工作

R473.5,R459.5

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.23.020

2016-05-14)