李慧 周芳情 蔣慧

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院甲乳外科，湖北 武漢 430030)

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腔鏡下甲狀腺切除術(shù)術(shù)后護(hù)理體會(huì)

李慧 周芳情 蔣慧

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院甲乳外科，湖北 武漢 430030)

目的 探討腔鏡下甲狀腺手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理方法。方法 總結(jié)分析我院2014年2月-2015年4月接受腔鏡下甲狀腺手術(shù)的256例患者的臨床資料，探究術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的原因及針對(duì)并發(fā)癥應(yīng)采取的護(hù)理方法。結(jié)果 256例患者能夠很好地配合腔鏡下甲狀腺術(shù)后護(hù)理，并順利出院，對(duì)護(hù)理滿意度較高。 結(jié)論 護(hù)理人員應(yīng)積極了解腔鏡甲狀腺手術(shù)的特點(diǎn)及護(hù)理特點(diǎn)，以提高自身能力，從而提高護(hù)理質(zhì)量。

腔鏡； 甲狀腺切除術(shù)； 術(shù)后護(hù)理

Endoscopic； Thyroidectomy； Postoperative nursing

甲狀腺位于甲狀軟骨下方，氣管兩旁，體表位于頸前部。傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)術(shù)后會(huì)在頸部留一道疤痕，會(huì)大大降低對(duì)外表要求較高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。近年來，隨著腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，腔鏡下甲狀腺手術(shù)也在臨床上得以發(fā)展，其因頸部無瘢痕，手術(shù)切口隱蔽等特點(diǎn)受到患者歡迎。我院甲狀腺乳腺外科2014年2月-2015年4月共行腔鏡下甲狀腺手術(shù)256例，取得了滿意的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組256例患者中，男性38例，女性218例，年齡25～45歲，平均年齡35歲。所有患者術(shù)前常規(guī)行甲狀腺彩超及細(xì)針穿刺活檢，以排除確診或高度懷疑惡性腫瘤者。所有患者均無頸部手術(shù)史和嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，術(shù)中常規(guī)送快速冰凍切片檢查。

1.2 手術(shù)方法 腔鏡下甲狀腺手術(shù)入路有10余種[1]，我科采用胸乳暈入路。術(shù)前置胃管、尿管，氣管插管全身麻醉后，準(zhǔn)備實(shí)施手術(shù)?；颊呷⊙雠P位，肩部墊高，頸部后伸，雙腿叉開。在消毒、鋪巾階段和手術(shù)等待標(biāo)本冰凍切片結(jié)果期間,以及關(guān)閉創(chuàng)口的手術(shù)最后階段,把頭部墊高與肩同一水平,其余手術(shù)時(shí)間均采用常規(guī)體位[2]。消毒鋪巾完成后，在雙乳頭連線與右側(cè)胸骨旁線交匯處取12 mm切口，再在左右乳暈內(nèi)上方處各取5 mm切口，使用分離棒沿皮下深淺筋膜間隙分離，直至胸骨上窩。從中間切口置入12 mm trocar，左右乳暈切口分別置入5 mm trocar。打開氣腹機(jī)，皮下注入二氧化碳?xì)怏w，氣道壓力維持在0.8 kPa，建立手術(shù)操作空間，手術(shù)全程使用超聲刀操作。切除標(biāo)本將其裝入自制標(biāo)本袋中，關(guān)閉氣腹機(jī)，將標(biāo)本袋移至中間切口處，拔出trocar，取出標(biāo)本袋。檢查標(biāo)本的完整性，并送術(shù)中快速冰凍切片病理檢查。若冰凍切片結(jié)果為惡性，則轉(zhuǎn)開放手術(shù)繼續(xù)切除剩余甲狀腺組織，并結(jié)合患者具體情況決定是否行淋巴結(jié)清掃術(shù)；若冰凍切片結(jié)果為良性或不確定，則打開氣腹機(jī)，沖洗，檢查有無活動(dòng)性出血，徹底止血，根據(jù)情況選擇是否放置引流管，采用4-0的可吸收線行皮內(nèi)縫合。

1.3 結(jié)果 手術(shù)時(shí)間1.5～2.5 h,平均2 h。術(shù)后2～3 d拔引流管，住院4～6 d，平均住院5 d。256例腔鏡下甲狀腺切除術(shù)術(shù)后患者，均順利安全出院。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 常規(guī)護(hù)理

2.1.1 迎接和安置術(shù)后回病房的患者 與麻醉醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士做好床邊交接。搬動(dòng)患者時(shí)動(dòng)作宜輕穩(wěn)，注意保護(hù)頸部及引流管，調(diào)節(jié)負(fù)壓，檢查靜脈輸液是否通暢。囑患者家屬保持安靜，減少對(duì)患者的刺激。

2.1.2 術(shù)后體位 麻醉清醒后采用半臥位[3]，頭偏向一側(cè)6～8 h,防止術(shù)后發(fā)生舌后墜及誤吸口腔嘔吐物及分泌物,避免引起窒息和吸入性肺炎。

2.1.3 病情觀察和記錄 觀察生命體征，手術(shù)當(dāng)日每小時(shí)測(cè)量脈搏、呼吸和血壓，監(jiān)測(cè)6～8 h至生命體征平穩(wěn)。觀察并記錄引流瓶引流量(正常引流量<10～15 mL/h,24 h引流量<100 mL[4])，如有異常，立即通知醫(yī)生，及時(shí)處理。如無異常，術(shù)后2～3 d 拔引流管。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理

2.2.1 呼吸困難和窒息 是接受甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后48 h內(nèi)[5]。患者主要表現(xiàn)是拔除氣管插管后,出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難,或咳痰不能將痰咯出而發(fā)生呼吸困難。護(hù)理人員一旦發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象,應(yīng)即刻上報(bào)醫(yī)生，同時(shí)給予面罩吸氧，遵醫(yī)囑應(yīng)用大量激素，如地塞米松30 mg靜脈滴入,降低應(yīng)激反應(yīng)、緩解氣管痙攣。經(jīng)處理而呼吸困難不改善時(shí),應(yīng)輔助醫(yī)生立即行氣管切開,以解除氣管梗阻、恢復(fù)氣道通暢。

2.2.2 喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)損傷 腔鏡有放大手術(shù)視野的特點(diǎn)，可以很大程度上幫助操作者規(guī)避神經(jīng)的損傷，但超聲刀工作時(shí)也產(chǎn)生熱量,局部溫度為50～100 ℃。同時(shí)喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈及神經(jīng)入喉處腺體組織關(guān)系密切,解剖位置復(fù)雜,在分離甲狀腺下級(jí)時(shí)超聲刀的局部高溫容易誤傷患者的喉返神經(jīng)。護(hù)理人員在術(shù)后跟患者交談時(shí)應(yīng)特別注意有無聲音嘶啞及聲調(diào)的降低。如出現(xiàn)聲音嘶啞, 應(yīng)及時(shí)安慰患者,并向患者解釋術(shù)中牽拉、血腫壓迫所致?lián)p傷多為暫時(shí)性，一般3～6個(gè)月內(nèi)可自行恢復(fù)。

2.2.3 手足抽搐 主要系手術(shù)時(shí)甲狀旁腺誤切，挫傷或其血液供應(yīng)受累，血鈣濃度降低,使神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性增高。多發(fā)生在術(shù)后1～3 d,護(hù)理人員要注意詢問患者面部、口唇周圍和手足有無針刺感和麻木感。如患者出現(xiàn)抽搐、痙攣等癥狀，應(yīng)即刻上報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑靜脈推注10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10～20 mL。告知患者飲食適當(dāng)限制含磷較高的食物,如肉類、乳類、蛋類，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高鈣低磷食物,癥狀輕者,可口服鈣片。

2.2.4 甲亢危象 是甲狀腺功能亢進(jìn)癥手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，系長(zhǎng)期甲狀腺功能亢進(jìn)癥致腎上腺皮質(zhì)功能減退, 手術(shù)創(chuàng)傷時(shí)甲狀腺素過量釋放誘發(fā)。表現(xiàn)為術(shù)后12～36 h內(nèi)出現(xiàn)高熱(>39 ℃)，脈快而弱(>120 次/min),大汗,煩躁不安,嘔吐,腹瀉,譫妄或昏迷。護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)后應(yīng)立即上報(bào)醫(yī)生，并遵醫(yī)囑輔助患者大量口服碘劑,靜脈注射地塞米松,大量輸液,鎮(zhèn)靜吸氧,降溫等處理。

2.2.5 二氧化碳相關(guān)并發(fā)癥 腔鏡甲狀腺手術(shù)是在人為制造的皮下空間進(jìn)行的，粗糙的創(chuàng)面易于吸收二氧化碳導(dǎo)致高碳酸血癥和酸中毒[6]。術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)該嚴(yán)格觀察患者呼吸狀況，保持呼吸道暢通，持續(xù)低氧流量吸氧，以助于排出殘留二氧化碳。輕度皮下氣腫一般無需處理。皮下淤斑、皮膚紅腫一般可自行消失，皮下積液者,量少可自行吸收,量多者用針刺抽吸或切開引流,以防皮瓣壞死。

[1] 王平,謝秋萍.腔鏡甲狀腺手術(shù)臨床應(yīng)用爭(zhēng)議和共識(shí)[J].中國實(shí)用外科雜志,2015(1):76-78.

[2] 孫曉錚,馬靜.甲狀腺手術(shù)體位的研究及護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2015,30(17):1574-1576.

[3] 韓孟艷,段宗生,張艷婷,等.兩種不同體位對(duì)甲狀腺切除患者術(shù)后惡心嘔吐影響的臨床觀察[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2014,18(1):138-140.

[4] 麻朋艷,潘麗瓊,陳彩艷,等.乳暈路徑腔鏡甲狀腺手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,18(4):445-446.

[5] 曹偉新.外科護(hù)理學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:667.

[6] 俞培敏.乳暈入路內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)患者的護(hù)理[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2006,6(2):79-80.

李慧(1981-)，女，湖北，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R472.9

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.23.019

2016-06-08)