王晴 賈辛婕

(天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，天津 300060)

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乳腺癌術(shù)后患者自我形象紊亂影響因素及護(hù)理對(duì)策的研究現(xiàn)狀

王晴 賈辛婕

(天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，天津 300060)

乳腺癌術(shù)后； 自我形象紊亂； 社會(huì)支持； 護(hù)理干預(yù)

Postoperative breast cancer; Self-image disorder; Social support; Nursing intervention

乳腺癌是目前全世界范圍內(nèi)女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，每年以3%～4%的速度遞增，且發(fā)病年齡有年輕化傾向[1]，已成為危害婦女公共衛(wèi)生健康的嚴(yán)重問(wèn)題。乳腺癌治療療程較長(zhǎng)，需要外科手術(shù)、化療、放療及內(nèi)分泌等綜合治療，手術(shù)切除范圍大，有可能損傷與上肢活動(dòng)相關(guān)的神經(jīng)、血管、淋巴管，造成患者上肢功能障礙，加之患者對(duì)癌癥的恐懼、手術(shù)造成的女性特征的改變、治療引發(fā)的副作用及周身的不適等，這些都給患者造成了極大的負(fù)性身心影響，從而導(dǎo)致自我形象紊亂的發(fā)生。自我形象的改變幾乎與所有生活質(zhì)量范疇相關(guān)[2]。因此，筆者將乳腺癌患者自我形象的影響因素及護(hù)理干預(yù)研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 乳腺癌術(shù)后患者自我形象紊亂的影響因素

1.1 患者因素

1.1.1 人口學(xué)因素

1.1.1.1 年齡 有研究[3-4]表明，年輕較年長(zhǎng)患者更易發(fā)生自我形象紊亂，表現(xiàn)極大的心理沖擊，擔(dān)心被丈夫拋棄、術(shù)后形體的改變和疤痕影響夫妻生活、性生活和懷孕生育以及對(duì)孩子的遺傳等問(wèn)題，從而出現(xiàn)自卑、悲觀、情感脆弱、煩躁易怒、絕望等負(fù)性情緒。她們更注重自身外在形象美，追求時(shí)尚，事業(yè)上也剛剛起步，再加之婚姻狀況不穩(wěn)定，因此感到女性自尊心受損，人生渺茫，自感生活失去意義。

1.1.1.2 文化程度 國(guó)內(nèi)關(guān)于文化程度對(duì)患者自我形象的影響因素存在分歧，研究[4]顯示，自我形象紊亂的發(fā)生率隨受教育程度的升高而升高，她們認(rèn)為文化程度高的患者對(duì)自身形體要求較高，自我價(jià)值感較強(qiáng)、社交廣泛，更在意生活的品質(zhì)和內(nèi)涵，對(duì)生活有著更高的追求。也有學(xué)者得出相反結(jié)論[5],她們認(rèn)為文化程度越低，心理壓力越大，自我形象紊亂發(fā)生機(jī)率越高。目前國(guó)內(nèi)更多的研究結(jié)論支持前者。

1.1.1.3 居住環(huán)境 居住環(huán)境對(duì)乳腺癌患者自我形象的影響研究較少且存在著不同的觀點(diǎn)，Anna等[6]調(diào)查結(jié)果顯示，城市患者自我形象紊亂發(fā)生率明顯高于農(nóng)村患者，認(rèn)為城市患者對(duì)健康的渴望及自身形體要求高，受外界關(guān)注度也高，因此情緒波動(dòng)強(qiáng)烈。王晴等[5]得出相反的研究結(jié)論，農(nóng)村患者自我形象水平低于中心城市患者，她們認(rèn)為農(nóng)村患者多為家庭主婦，經(jīng)濟(jì)上多不獨(dú)立，醫(yī)療費(fèi)用高又缺乏對(duì)疾病的正確認(rèn)知，對(duì)子女、配偶產(chǎn)生了愧疚感等，嚴(yán)重影響著患者的心理狀態(tài)和社會(huì)適應(yīng)能力。

1.1.1.4 經(jīng)濟(jì)收入 經(jīng)濟(jì)收入越高，其自我形象水平就越高[3,7]。多數(shù)患者需要經(jīng)歷手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌治療等，治療需要花費(fèi)昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，給患者帶來(lái)了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。低收入者因難以承擔(dān)昂貴的醫(yī)療費(fèi)用而出現(xiàn)焦慮、煩躁等負(fù)性情緒。相反，高收入者在治療上多選擇副反應(yīng)較少的進(jìn)口化療藥物，并使用昂貴的輔藥以對(duì)抗治療的副反應(yīng)；佩戴合適的、高質(zhì)量的假發(fā)，彌補(bǔ)因脫發(fā)而引發(fā)的自我形象紊亂，減輕了心理壓力；大量的滋補(bǔ)品補(bǔ)充身體所需，提高了機(jī)體免疫力，使患者身體、精神狀況良好。

1.1.2 疾病因素

1.1.2.1 放化療影響 患者自我形象水平隨放化療的結(jié)束而逐漸提高，且未化療者自我形象水平明顯高于化療者。放化療引發(fā)的脫發(fā)是患者自我形象紊亂的主要因素[8]，脫發(fā)的外形、放射性皮炎，再加之化療而引發(fā)的疲乏無(wú)力癥狀以及惡心、嘔吐等胃腸道不適反應(yīng)，使患者感到自卑、孤獨(dú)與絕望，更使患者不愿與人交往、溝通，拒絕社交活動(dòng)。

2.1.2.2 不同手術(shù)后時(shí)間階段 乳腺癌患者自我形象水平會(huì)隨手術(shù)后時(shí)間的不同而改變[9]，即患者手術(shù)后6個(gè)月內(nèi)其自我形象水平最低，但隨著手術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸提升?；颊咴谛g(shù)后6個(gè)月內(nèi)要接受各種治療如化療、放療、內(nèi)分泌治療等，手術(shù)傷口未完全愈合、治療引發(fā)的胃腸道等副作用，患肢功能受限、患肢水腫、脫發(fā)等等，嚴(yán)重影響患者的自我形象。之后隨著治療逐步結(jié)束，傷口愈合，瘢痕修復(fù)，患肢功能基本康復(fù)，治療副反應(yīng)消失，心理也逐漸適應(yīng)，部分患者重新回歸社會(huì)，回到自己原有的工作崗位等，因此患者自我形象水平會(huì)逐步提高。

1.1.2.3 手術(shù)方式 Margaret等[10]研究得出保乳術(shù)患者自我形象水平明顯高于改良根治術(shù)患者，患者手術(shù)治療帶來(lái)的形體的改變及其引發(fā)的并發(fā)癥，使患者感到自己不再完美，導(dǎo)致夫妻感情不和，婚姻狀況不穩(wěn)定，產(chǎn)生失落感，對(duì)生活失去意義。但 Kraus等[11]得出了相反的結(jié)論，改良根治術(shù)及乳房重建術(shù)患者自我形象水平高于保乳術(shù)患者，他們認(rèn)為保乳術(shù)患者普遍較改良根治術(shù)患者治療療程長(zhǎng)，且治療劑量較大，且因手術(shù)切除范圍小自身更擔(dān)心疾病的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，并對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生質(zhì)疑，產(chǎn)生煩躁、焦慮、矛盾等心理。

1.2 婚姻狀況 有學(xué)者[12]提出，得到配偶支持的患者自我形象水平較高。家庭是被血緣關(guān)系而緊密相連的，患者負(fù)性情緒的宣泄主要依托于家庭成員，特別是其配偶。配偶的理解與關(guān)心、家務(wù)勞動(dòng)的分擔(dān)、醫(yī)療費(fèi)用的支持等，這些都可使患者獲得心理上的滿足感。研究還發(fā)現(xiàn)，患者性生活影響婚姻滿意度和夫妻間的情感，患者術(shù)后性生活減少甚至停止，擔(dān)心懷孕或使疾病復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等，使夫妻關(guān)系敏感，產(chǎn)生焦慮、自卑、抑郁等負(fù)性情緒，而引發(fā)患者自我形象紊亂的發(fā)生。

1.3 應(yīng)對(duì)策略

1.3.1 應(yīng)對(duì)方式 疾病本身是影響患者適應(yīng)的一個(gè)主要刺激，往往可引起自我概念的不適應(yīng)，即出現(xiàn)自我形象紊亂。乳腺癌一旦確診，對(duì)患者是一件嚴(yán)重的應(yīng)激事件，給患者帶來(lái)了嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致患者自我價(jià)值和自尊心降低，引發(fā)自我形象紊亂發(fā)生。應(yīng)對(duì)是心理應(yīng)激的重要中介變量之一，不同的應(yīng)對(duì)方式影響機(jī)體的免疫功能，良好的應(yīng)對(duì)方式能夠減輕患者負(fù)性情緒，提高自我形象水平。研究[13]表明，患者采取積極應(yīng)對(duì)方式越多，其自我形象水平越高，反之，患者采取消極應(yīng)對(duì)方式越多，其自我形象水平就會(huì)越低。

1.3.2 自我效能 乳腺癌患者自我效能感的高低直接影響治療、護(hù)理、康復(fù)及其自我形象水平。研究[14]表明，患者自我效能的高低與其心理健康狀態(tài)有著密切的關(guān)系。自我效能感低的患者更容易出現(xiàn)抑郁、焦慮、悲觀、失望等負(fù)性心理反應(yīng)，而引發(fā)自我形象紊亂。自我效能感高的患者更能勇敢面對(duì)病痛的折磨，能快速調(diào)節(jié)心理狀態(tài)以應(yīng)對(duì)不同的問(wèn)題，緩解心理壓力，降低抑郁水平[15]。此外，自我效能感高的患者在治療選擇上充滿信心，對(duì)疾病和治療有正確的認(rèn)識(shí)，在面臨嚴(yán)峻考驗(yàn)時(shí)，能充分發(fā)揮自己的潛能和能動(dòng)性，促進(jìn)自己的身心康復(fù)，提升自我形象水平。

1.3.3 堅(jiān)強(qiáng)特質(zhì)與經(jīng)驗(yàn)性回避 林岑等[16]采用扎根理論研究方法，發(fā)現(xiàn)患者生病后普遍表現(xiàn)出強(qiáng)烈的求知欲,關(guān)注診斷、治療和康復(fù)知識(shí)，主動(dòng)參與治療方案的制訂, 理智分析，積極地接受癌癥治療,以開(kāi)朗、樂(lè)觀的心態(tài)迎接病后的每一天，表現(xiàn)出患者的堅(jiān)強(qiáng)特質(zhì)?；颊咄ㄟ^(guò)認(rèn)知調(diào)整、信念調(diào)整、行為調(diào)整3個(gè)方面完成自我調(diào)整，理性接受患病事實(shí)，有效地控制自我，擺脫患者角色,重建生活的信心，提升了患者自我形象水平。經(jīng)驗(yàn)性回避是指當(dāng)一個(gè)人不愿意繼續(xù)接觸或體驗(yàn)特定的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，比如身體的感覺(jué)、情緒、想法、記憶或行為傾向，并且采取措施來(lái)改變事件的形式、頻率和發(fā)生的情景。研究[17]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)驗(yàn)性回避是乳腺癌患者自我形象紊亂的影響因素之一，經(jīng)驗(yàn)性回避程度越低的患者自我形象水平就越高。患者術(shù)后在一定程度上無(wú)法接受乳房缺失的現(xiàn)實(shí)，在生活中會(huì)產(chǎn)生回避行為，例如: 因不愿讓配偶看到胸部傷口而拒絕性生活，產(chǎn)生自卑心理，不愿讓朋友、同事和鄰居知道自己患病的事實(shí)，回避社交活動(dòng)等，導(dǎo)致社會(huì)支持減少，影響乳腺癌患者的自我形象水平。

2.4 社會(huì)支持 大量研究證實(shí)，患者心理健康狀況與所獲得的社會(huì)支持狀況有著密切的關(guān)系[3，18-19]，其心理健康影響著患者的自我形象水平，而社會(huì)支持又可提高兩者的水平。社會(huì)支持，特別是家庭作為環(huán)境中最基本的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)，其基本功能是為家庭成員生理、心理、社會(huì)等方面的健康發(fā)展提供一定的環(huán)境條件，有效降低患者應(yīng)激反應(yīng)的程度。良好的家庭、社會(huì)功能可以幫助個(gè)體增強(qiáng)適應(yīng)能力，促進(jìn)患者采用積極的應(yīng)對(duì)策略，克服消極情緒，減輕因疾病引起的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者在治療和康復(fù)中的心理功能，提高其自我概念水平，保持健康的自我形象。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 網(wǎng)絡(luò)干預(yù) 網(wǎng)絡(luò)干預(yù)打破了時(shí)間和空間的限制，保護(hù)了患者的隱私權(quán)，克服并彌補(bǔ)了傳統(tǒng)干預(yù)模式因路途遙遠(yuǎn)或工作繁忙而無(wú)法參與的不足，避免了患者因接受錯(cuò)誤信息而導(dǎo)致不健康行為。特別是對(duì)年輕、文化程度高、獨(dú)居、社會(huì)支持低及經(jīng)常使用互聯(lián)網(wǎng)的患者提供網(wǎng)絡(luò)支持，患者從中分享個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，彼此相互關(guān)懷、關(guān)心、同情，是信息與情感的溝通平臺(tái)，同病相憐的彼此更易融洽交流，增加社會(huì)支持，從而提高了患者的自我形象水平[20]。

2.2 電話干預(yù)及家庭訪視 電話隨訪是一種簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)而有效的護(hù)理干預(yù)方法，是延續(xù)性護(hù)理的有效手段?；颊呋?、放療等多在門診完成治療，治療引發(fā)的惡心、嘔吐等不適反應(yīng)，患者多為居家生活期間，此時(shí)電話干預(yù)真正地體現(xiàn)了它自身的價(jià)值。電話隨訪是更具有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)方式，簡(jiǎn)單的詢問(wèn)和問(wèn)候更讓正在疾苦中的患者感受家人般的溫暖和關(guān)懷。Rust[21]應(yīng)用電話干預(yù)方法，取得了良好的效果，提高了癌癥患者生活質(zhì)量。家庭訪視彌補(bǔ)了電話隨訪不能親自檢查干預(yù)效果的缺點(diǎn)。因此，護(hù)理工作中特別注意對(duì)年老、文化程度較低、經(jīng)濟(jì)壓力大的患者，她們多不使用互聯(lián)網(wǎng)，對(duì)專業(yè)信息理解能力較差，給予更為直接的護(hù)理干預(yù)，家庭訪視這種面對(duì)面的干預(yù)形式更能夠達(dá)到滿意的溝通效果，有效的提高了患者的依從性，緩解了患者癌因性疲乏的程度。Salonen等[22]的研究表明，家庭訪視及電話干預(yù)形式給予乳腺癌患者的社會(huì)支持獲得了滿意效果，改善了患者的自我形象水平。

2.3 音樂(lè)治療 音樂(lè)治療學(xué)是醫(yī)學(xué)和心理學(xué)于一體的邊緣交叉科學(xué)，音樂(lè)療法是一種理想的“自然療法”。有研究[23]顯示，人與音樂(lè)的特殊關(guān)系可改善其健康狀況，音樂(lè)的創(chuàng)造性、專業(yè)性給予患者在生理、心理、社會(huì)上的幫助，抵消生理、心理應(yīng)激的負(fù)面影響，可使患者身心得到平靜、放松、愉悅及慰藉，幫助其感受自我意識(shí)，提高患者生活滿意度，減輕手術(shù)后副反應(yīng)，改善負(fù)性情緒，提高患者自我形象水平。音樂(lè)是高度抽象的語(yǔ)言，音樂(lè)配合漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練更能發(fā)揮治療的功效?？蓽p輕化療、放療時(shí)的焦慮程度，緩解化療、放療的不良反應(yīng)程度，增強(qiáng)其適應(yīng)能力，戰(zhàn)勝恐癌心理，獲得良好自我形象。

2.4 有氧運(yùn)動(dòng) 乳腺癌患者術(shù)后有氧運(yùn)動(dòng)操如：患肢康復(fù)操、八段錦、瑜伽等可促進(jìn)全身及局部的血液循環(huán)，松解軟化手術(shù)后傷口瘢痕組織，預(yù)防瘢痕攣縮、粘連，增加肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，減少患肢淋巴水腫的發(fā)生[24]。患肢康復(fù)鍛煉是一項(xiàng)復(fù)雜的、長(zhǎng)期的運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)中應(yīng)遵循循序漸進(jìn)、量力而行、持之以恒的原則。康復(fù)多為居家期間，因此，家庭、朋友的支持尤顯得更為重要，家屬的關(guān)心、督促可增加患者功能鍛煉的依從性。患肢功能康復(fù)有氧運(yùn)動(dòng)操形式多樣，國(guó)內(nèi)外尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

2.5 團(tuán)體支持 社會(huì)支持團(tuán)體有助于患者彼此之間傾述與交流,獲得與疾病和治療相關(guān)的信息及專業(yè)的指導(dǎo)，減輕了心理負(fù)擔(dān)，從而提升患者自我形象水平[25]。在社會(huì)支持團(tuán)體中，患者有一個(gè)安全的環(huán)境去討論自身的疾病，這是專業(yè)支持和家庭支持無(wú)法提供的，使患者感到了集體的溫暖，面對(duì)面的傳播健康知識(shí)及個(gè)體化的康復(fù)指導(dǎo)，病友彼此間傾吐心聲，表達(dá)內(nèi)心真實(shí)感受，宣泄負(fù)性情緒，分享成功經(jīng)驗(yàn),相互作用,促進(jìn)了個(gè)人成長(zhǎng)。通過(guò)觀察、學(xué)習(xí)、體驗(yàn),認(rèn)識(shí)自我、探討自我、接納自我,學(xué)習(xí)新的態(tài)度與行為方式，改善患者的焦慮、抑郁情緒,社會(huì)功能和健康狀況等，幫助患者尋找生命中有意義的東西,思考存在的價(jià)值，達(dá)到身心和諧, 重塑美麗人生,提高了乳腺癌患者的自我形象水平。

2.6 同輩支持 同輩支持可以滿足乳腺癌患者的需求，與他人建立良好的人際關(guān)系，從而提高了患者的自我形象水平[26]。接受同輩支持后的患者更愿意尋求信息支持和社會(huì)支持，醫(yī)患關(guān)系融洽，對(duì)治療充滿信心。因此，同輩支持也成為腫瘤心理社會(huì)領(lǐng)域中一個(gè)值得探索的重要領(lǐng)域。

2.7 認(rèn)知療法 對(duì)乳腺癌患者實(shí)施認(rèn)知干預(yù)能夠減輕患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒, 有效降低乳腺癌患者的疾病不確定感, 促使患者釆取更為積極有效的應(yīng)對(duì)方式,改善其心理狀態(tài),從而提高患者自我形象水平[27]，提高個(gè)體的幸福感。

2.8 接納與承諾療法 接納與承諾療法是一種以關(guān)系框架理論和功能情景主義哲學(xué)為基礎(chǔ)的經(jīng)驗(yàn)性行為心理療法，它通過(guò)接納、認(rèn)知解離、關(guān)注當(dāng)下、情景化自我、價(jià)值觀及承諾行動(dòng)等過(guò)程，增強(qiáng)人們心理適應(yīng)上的靈活性。乳腺癌康復(fù)者根據(jù)自己的價(jià)值觀靈活地采取行動(dòng)，從患病的自責(zé)、焦慮、后悔、抑郁等負(fù)性情緒中解脫出來(lái)，接納乳房缺失的現(xiàn)實(shí)，克服遇到的困難，建立一種積極的態(tài)度擁抱這種經(jīng)驗(yàn)，勇敢地面對(duì)現(xiàn)實(shí)，接納自我形象改變，有效地促進(jìn)了心理健康[28]，提高自我形象水平，恢復(fù)患者原有的生活狀態(tài)，享受家人、朋友及醫(yī)護(hù)人員的關(guān)愛(ài)，以減少對(duì)未來(lái)的擔(dān)心、恐懼及失控感，分享疾病引起自我形象改變的經(jīng)歷及心理成長(zhǎng)歷程，交流內(nèi)心的想法和感受，發(fā)現(xiàn)自己的不足之處，借鑒他人優(yōu)點(diǎn)，促進(jìn)對(duì)自我形象的接納，并按照自己的價(jià)值觀選擇生活方式，調(diào)整自己的身心狀態(tài)，對(duì)未來(lái)充滿希望，樹(shù)立提高自我形象的信心，承諾努力實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，制訂切實(shí)可行的計(jì)劃，采取相應(yīng)的行動(dòng)，最終實(shí)現(xiàn)提高自我形象的目標(biāo)。

2.9 情感與信息支持 患者多為居家生活，向提供豐富的專業(yè)信息、傳播大量的健康知識(shí)，建立患者傾訴負(fù)性心理情緒及情感交流的平臺(tái)，幫助患者解決康復(fù)過(guò)程中遇到的問(wèn)題，超越了傳統(tǒng)干預(yù)模式界限，陪伴患者共同度過(guò)她們最艱難的時(shí)刻，使患者感到心有所依，能夠勇敢面對(duì)乳房缺失的現(xiàn)狀，減輕對(duì)癌癥的恐懼心理以及對(duì)癌癥而引發(fā)疾病不確定感，增加了對(duì)社會(huì)的適應(yīng)能力，盡早回歸原有家庭、社會(huì)角色[29]。

3 小結(jié)

乳腺癌患者自我形象影響因素較多，而其護(hù)理治療是一項(xiàng)高難度的、復(fù)雜的干預(yù)技術(shù)，國(guó)內(nèi)外沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，這就需要護(hù)理人員有極強(qiáng)的責(zé)任心、廣博的專業(yè)知識(shí)、有效的干預(yù)技巧及勇于奉獻(xiàn)的高尚情操。建議在今后的臨床護(hù)理工作中，加強(qiáng)對(duì)自我形象紊亂的篩查，特別是關(guān)注年輕、居住在農(nóng)村、無(wú)配偶、經(jīng)濟(jì)收入低、放化療期間、術(shù)后時(shí)間較短及嚴(yán)重負(fù)性身心感受等的患者，根據(jù)患者自身特點(diǎn)及情況的不同，通過(guò)認(rèn)知療法、團(tuán)體社會(huì)支持、音樂(lè)療法、網(wǎng)絡(luò)支持、有氧運(yùn)動(dòng)等護(hù)理干預(yù)手段，選擇有針對(duì)性的干預(yù)方式或多種干預(yù)方式綜合應(yīng)用，重建患者對(duì)自我形象的認(rèn)知，建立良好自我形象。

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王晴(1979-)，女，天津，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事臨床護(hù)理及管理工作

R473.73，R737.9

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.23.010

2016-04-27)