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腦卒中后抑郁的護(hù)理進(jìn)展

趙紅艷1，王惠琴1，徐玲芬2，胡正剛2

(1．浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009；2.浙江省湖州市中心醫(yī)院，浙江湖州313000)

關(guān)鍵詞：腦卒中；抑郁；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.02.011

腦卒中以其高發(fā)病率、高病死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率危害著人類的健康。全球每年死于腦卒中的人口數(shù)達(dá)550萬，傷殘人口數(shù)達(dá)4 400萬[1]。我國(guó)腦卒中發(fā)生率正以每年8.7%的速度上升，比美國(guó)高出1倍，已經(jīng)上升為我國(guó)居民死亡原因的第1位[2-3]。腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)屬于腦卒中后引發(fā)的一種繼發(fā)性抑郁，發(fā)生率為17%～70%，是腦卒中患者常見的并發(fā)癥和最主要的自殺原因之一[4-5]。PSD是影響腦卒中患者生活質(zhì)量最主要的因素之一，同時(shí)還影響原發(fā)疾病的康復(fù)和轉(zhuǎn)歸[6]。PSD導(dǎo)致患者軀體癥狀的加重，還對(duì)社會(huì)和家庭造成嚴(yán)重的人力和經(jīng)濟(jì)的浪費(fèi)，使各種醫(yī)療費(fèi)用增加[7]。WHO指出，21世紀(jì)人類面對(duì)的最大疾患就是此類精神疾病[8]，故對(duì)本病的研究已經(jīng)引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視。早期對(duì)患者的抑郁癥狀實(shí)施護(hù)理干預(yù)可使康復(fù)治療步入良性循環(huán)，從而改善預(yù)后?，F(xiàn)就PSD的護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1概述

1.1定義PSD是指腦卒中發(fā)生后出現(xiàn)的，與腦卒中密切相關(guān)的，臨床表現(xiàn)抑郁心境的情感障礙性疾病，其發(fā)病高峰在腦卒中后6月內(nèi)，是腦血管病常見的急性和慢性并發(fā)癥之一，臨床上除腦卒中固有的各種軀體癥狀外，還出現(xiàn)情緒低落、興趣減退為主的病癥[9]。應(yīng)用抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD) 24 項(xiàng)評(píng)定診斷PSD：總分≥35分為嚴(yán)重抑郁，≥20分為輕或中度抑郁，<20分為非抑郁；PSD會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、死亡率上升以及對(duì)軀體疾病治療復(fù)雜化[10]，嚴(yán)重者可能會(huì)產(chǎn)生輕生的念頭，如不及時(shí)防范，部分患者可能導(dǎo)致自殺的不良后果。

1.2臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣喪失、思維遲緩、動(dòng)作緩慢、軀體不適、日常生活能力下降、睡眠障礙、焦慮、有罪感或有自殺念頭等。

1.3影響因素PSD的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是生物、心理、社會(huì)等多因素作用的結(jié)果。郎衛(wèi)紅等[11]較全面地綜述了PSD的相關(guān)因素，包括腦卒中的損害部位、大腦損害后的神經(jīng)生物學(xué)改變、卒中嚴(yán)重程度及其他影響因素(其中包括年齡、性別、性格、家庭關(guān)系、既往史、文化水平、社會(huì)心理因素及合并疾病等對(duì)其的關(guān)系和影響)。近年來也有學(xué)者認(rèn)為，PSD的發(fā)生與社會(huì)支持和自我效能感有關(guān)，社會(huì)支持總分和自我效能感越高，發(fā)生PSD的概率越小[12-13]。

2護(hù)理

2.1建立良好的護(hù)患關(guān)系現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)模式轉(zhuǎn)變，心理因素對(duì)健康的影響引起越來越廣泛的重視，該模式強(qiáng)調(diào)了心理因素在人文關(guān)懷中的地位，強(qiáng)調(diào)關(guān)心患者、理解患者、開導(dǎo)患者服務(wù)意識(shí)的重要性，使患者保持健康、積極的心態(tài)，從而積極主動(dòng)面對(duì)各項(xiàng)診斷和治療。護(hù)理人員在與患者交流時(shí)，應(yīng)時(shí)刻保持一種和藹、熱情的工作態(tài)度，設(shè)身處地地站在患者的角度去考慮，主動(dòng)介紹醫(yī)院的環(huán)境、配套設(shè)施及各級(jí)相關(guān)負(fù)責(zé)的醫(yī)護(hù)人員。張寧[14]認(rèn)為在與患者交流時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者說出自己的真實(shí)感受，而護(hù)士則應(yīng)從患者的神態(tài)、舉止、眼神、語言中仔細(xì)觀察，具有同理心，使患者得到尊重，從而取得其信任。姜敏[15]則認(rèn)為良好護(hù)患關(guān)系的建立取決于護(hù)士的態(tài)度。

2.2安全護(hù)理自殺企圖和行為異常是影響抑郁癥患者最嚴(yán)重的危險(xiǎn)因子，應(yīng)嚴(yán)防自殺情況。有研究表明，約15%的重度抑郁患者伴有嚴(yán)重自殺傾向，甚至自殺行為[16]。齊永樂等[17]研究發(fā)現(xiàn)，有自殺行為者占5.94%，認(rèn)為抑郁癥的自殺與早醒、自卑感關(guān)系密切。當(dāng)抑郁癥有焦慮、激越等高能量釋放時(shí),可使自殺企圖活化。因此提高卒中后抑郁的認(rèn)識(shí)水平和及早正確治療是極為重要的。護(hù)士需要敏銳的觀察力，需向家屬、陪護(hù)人員做好安全防護(hù)教育。對(duì)抑郁癥明顯的患者給予適當(dāng)?shù)目挂钟羲幬镏委煟幬锏膭┝繎?yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑，準(zhǔn)確無誤，這就需要護(hù)理人員嚴(yán)格把關(guān)。

2.3心理干預(yù)

2.3.1認(rèn)知性心理護(hù)理認(rèn)知療法是20世紀(jì)60～70年代在美國(guó)心理學(xué)治療領(lǐng)域新興起來的一種治療方式，是以現(xiàn)象學(xué)、認(rèn)知心理學(xué)、信息加工理論為基礎(chǔ)而發(fā)展起來的一種治療技術(shù)，是PSD患者心理治療過程中的重要環(huán)節(jié)。抑郁癥患者的認(rèn)知性心理護(hù)理以改變患者不良認(rèn)知為主要目標(biāo)，其關(guān)鍵是認(rèn)知重建，從心理護(hù)理層面幫助患者認(rèn)識(shí)到思維和行為上的消極態(tài)度，改變患者對(duì)己、對(duì)人、對(duì)事的看法，進(jìn)而改善各種心理問題，最終從根本上改善患者的認(rèn)知功能，認(rèn)知性心理護(hù)理主要手段是通過認(rèn)知和行為技術(shù)來糾正患者的一些不良認(rèn)知。早期進(jìn)行認(rèn)知性心理護(hù)理對(duì)患者了解病情及病情康復(fù)具有重要意義[18]?？娦〖t等[19]認(rèn)為，通過有效的認(rèn)知性心理護(hù)理措施可改善患者的認(rèn)知功能，對(duì)PSD的康復(fù)有著重要作用。徐輝等[20]的研究結(jié)果顯示,對(duì)照組采用一般性的護(hù)理措施,觀察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行認(rèn)知性心理護(hù)理后，其抑郁狀況改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，并且患者的生存質(zhì)量、健康狀況、心理和社會(huì)關(guān)系等方面都得到了明顯改善。

2.3.2音樂療法音樂療法是一種常見的心理治療方式，舒緩優(yōu)美的音樂可以改善神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)等的功能，使人體產(chǎn)生一種有利的活性物質(zhì)，從而調(diào)節(jié)人體的神經(jīng)傳導(dǎo)，提高大腦皮質(zhì)興奮性，激發(fā)情感，振奮精神，利于消除緊張、抑郁、焦慮等不良心理。音樂有穩(wěn)定患者情緒的作用，優(yōu)雅、動(dòng)聽的旋律通過聽覺產(chǎn)生美感，會(huì)使人產(chǎn)生舒適、安寧、愉悅的心情，減輕焦慮、抑郁，緩解疼痛，從而保持一個(gè)較好的心理和生理狀態(tài)。

2.3.3背景音樂下軟刷療法背景音樂下軟刷療法是指將患者取舒適平臥位，在軟刷治療前5 min開始播放患者喜愛的、最覺得放松的背景音樂(如通俗歌曲、民歌、輕音樂等)，直至軟刷治療操作結(jié)束。在此期間暴露患側(cè)上肢，將蘸取紅花油的持柄豬毛軟毛刷，從患者指背沿肢體背側(cè)直刷至肩部，頻率每分鐘30～35次，如此反復(fù)，刺激量以不引起患者不適為度，一般需25～30 min，每日2次。該療法在改善腦卒中急性期抑郁患者的抑郁狀態(tài)，提高日常生活能力、提高社會(huì)支持領(lǐng)悟、增加個(gè)體滿意程度上均有較好的作用[21]。

2.3.4藝術(shù)治療藝術(shù)治療在各種疾病如癌癥、阿爾茨海默病、哮喘等中的作用已被證明是積極有效的，國(guó)外有較少數(shù)研究將藝術(shù)治療方法運(yùn)用于腦卒中患者的康復(fù)治療中，如音樂療法、色彩療法等[22-23]。

2.3.5興趣療法興趣療法是鼓勵(lì)患者根據(jù)自己的興趣愛好做一些適合自己的娛樂文體活動(dòng)，如看電視、聽音樂、玩紙牌、打太極拳、養(yǎng)花等，利于陶冶性情，轉(zhuǎn)移注意力，增加生活樂趣。

2.4社會(huì)支持與提高自我效能感

2.4.1社會(huì)支持Hilari等[24]對(duì)87例首發(fā)腦卒中患者于卒中后6個(gè)月進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)卒中后3個(gè)月的社會(huì)支持不足、卒中后6個(gè)月的孤獨(dú)感以及對(duì)社交網(wǎng)絡(luò)不滿意是PSD的預(yù)測(cè)因素，而后者是導(dǎo)致患者長(zhǎng)期心理問題尤為重要的因素。家庭、朋友和社會(huì)是患者心理依賴的重要資源，家庭、朋友和社會(huì)對(duì)PSD患者的支持、幫助和關(guān)懷能使患者得到一種精神滿足感，這種精神滿足感對(duì)減輕心理應(yīng)激、提高適應(yīng)能力具有重要意義。研究發(fā)現(xiàn)家庭關(guān)懷度中的親密度、情感度和適應(yīng)度均為腦梗死后抑郁的影響因素[25-26]。因此護(hù)理上可以從親密度、情感度和適應(yīng)性為切入點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化、針對(duì)性護(hù)理。護(hù)理人員除了要求自身對(duì)患者進(jìn)行足夠的支持外，還需努力說服患者家屬關(guān)心體貼患者，使患者感受到家庭是自己堅(jiān)強(qiáng)的后盾。支持性心理護(hù)理是所有心理療法的基礎(chǔ)，幾乎適用于所有患者，是醫(yī)生、護(hù)士都需要掌握的一種心理治療手段。

2.4.2提高自我效能感自我效能是預(yù)測(cè)健康行為改變與維持的主要因素，在個(gè)體的行為改變中起關(guān)鍵作用，自我效能高的人更能堅(jiān)持健康行為[27]。有研究證實(shí)，腦卒中患者自我效能感越低，越易出現(xiàn)抑郁，而抑郁程度越嚴(yán)重，其自我效能感也越低，二者呈顯著負(fù)相關(guān)[28]。徐江華等[29]認(rèn)為抑郁對(duì)自我管理效能感的影響最大，且抑郁越嚴(yán)重，自我管理效能感越低。因此需對(duì)腦卒中患者加強(qiáng)干預(yù)，避免抑郁等消極情緒，以期提高其自我效能。

2.5結(jié)合中醫(yī)護(hù)理在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，李春紅[30]按照隨機(jī)化的原則將老年腦梗死患者分為對(duì)照組44例和干預(yù)組44例，對(duì)照組采用一般護(hù)理，干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用情志護(hù)理，對(duì)患者進(jìn)行順情解郁、移情易性、暗示治療,顯著減輕患者的負(fù)面情緒，提高患者對(duì)康復(fù)護(hù)理的依從性。趙敬花等[5]將80例PSD患者分為對(duì)照組和觀察組各40例,對(duì)照組予常規(guī)健康教育及心理護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行耳穴特定穴位的壓豆治療，干預(yù)時(shí)間為2周，結(jié)果顯示心理干預(yù)聯(lián)合耳穴壓豆可提高PSD患者的治療效果。

2.6健康教育健康教育主要是增加患者對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)的了解，以便采取積極、主動(dòng)的方式配合預(yù)防和治療。腦卒中患者產(chǎn)生抑郁的主要原因是對(duì)疾病的恐懼感。由于患者文化層次有差異，對(duì)疾病的了解也不同，部分患者對(duì)疾病缺乏認(rèn)識(shí)而產(chǎn)生擔(dān)憂，又有部分患者對(duì)疾病了解太深，也產(chǎn)生擔(dān)憂。這就要求醫(yī)護(hù)人員明確目標(biāo)，有系統(tǒng)、有計(jì)劃、有步驟地對(duì)患者進(jìn)行健康教育。羅曉華等[31]通過對(duì)PSD患者進(jìn)行為期6個(gè)月的健康教育，發(fā)現(xiàn)在病程3個(gè)月、6個(gè)月后患者的治療態(tài)度、用藥依從性和日常生活能力等都有明顯改善。王培芝等[32]將PSD患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組采用一般康復(fù)訓(xùn)練，觀察組采用醫(yī)護(hù)健康教育模式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)12周后觀察組的HAMD評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分均較對(duì)照組改善更明顯，認(rèn)為醫(yī)護(hù)合作健康教育模式可顯著改善PSD患者的情緒障礙，促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

3結(jié)語

隨著我國(guó)人口老齡化的不斷加劇，人口的自然增長(zhǎng)及老齡化因素，腦卒中發(fā)病人數(shù)逐年上升，PSD的發(fā)病率也越來越高，抑郁狀態(tài)可降低患者的生活質(zhì)量和幸福感。因此及時(shí)有效地干預(yù)腦卒中后情緒障礙具有重要的意義。建立良好的護(hù)患關(guān)系，做好安全護(hù)理，實(shí)施認(rèn)知性心理護(hù)理、音樂療法、藝術(shù)治療等心理干預(yù)，提高自我效能感，給予充分的社會(huì)支持、聯(lián)合中醫(yī)護(hù)理等可以明顯改善患者的抑郁狀況，調(diào)節(jié)不良情緒，使患者積極主動(dòng)地配合治療，從而利于PSD的全面康復(fù)。

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中圖分類號(hào)：R473.74

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-9875(2016)02-0135-04

通信作者：王惠琴，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

收稿日期：2015-09-30

作者簡(jiǎn)介：趙紅艷(1980-)，女，碩士，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，現(xiàn)工作單位湖州市中心醫(yī)院.