劉　斌，周建光

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以發(fā)作性意識(shí)障礙為主要表現(xiàn)的甲狀腺功能減退癥一例分析

劉斌，周建光

[關(guān)鍵詞]甲狀腺功能減退癥；發(fā)作性意識(shí)障礙

1臨床資料

患者，男性，97歲。因“反復(fù)失神發(fā)作3年，加重3 h”于2015年11月14日入院。3 h前患者午飯后在沙發(fā)上休息，家人發(fā)現(xiàn)其端坐，雙目直視，呼之不應(yīng)，四肢僵硬。無(wú)肢體抽搐、口吐白沫、大小便失禁，無(wú)面色蒼白、出汗，無(wú)氣急、紫紺。上述癥狀持續(xù)約20 min后意識(shí)恢復(fù)如常，對(duì)答切題，未訴不適，遂被送至我院急診。家屬訴其近3年來(lái)曾多次出現(xiàn)類似情況，一般持續(xù)數(shù)分鐘后自行緩解，多次腦電圖檢查未見(jiàn)異常，服用抗癲癇藥物無(wú)效。急診頭顱CT未見(jiàn)異常，急診化驗(yàn)血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)4.8×109/L，紅細(xì)胞(RBC)2.69×1012/L，血紅蛋白(HB)84 g/L，紅細(xì)胞比容(HCT)25.3%，紅細(xì)胞平均容積(MCV)94.1fL，中性粒細(xì)胞百分比(NEUT)72%。肝腎功能：總蛋白(TP)49 g/L，白蛋白(ALB)23 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)16 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)28 U/L，血糖(GLU)4.2 mmol/L，三酰甘油(TG)0.55 mmol/L，總膽固醇(TC)2.7 mmol/L，高密度脂蛋白(HDL-C)1.34 mmol/L，低密度脂蛋白(LDL-C)0.94 mmol/L，血肌酐(Scr)70 μmol/L，血尿素氮(BUN)5.5 mmol/L，血尿酸(UA)264 μmol/L。血電解質(zhì)：鉀(K+)2.8 mmol/L，鈉(Na+)148 mmol/L，氯(Cl+)102 mmol/L，鈣(Ca+)2 mmol/L。以“短暫性腦缺血發(fā)作”收入神經(jīng)內(nèi)科。患者有高血壓病史50年，最高血壓190/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，長(zhǎng)期服用氯沙坦鉀(科素亞)、酒石酸美托洛爾(倍他樂(lè)克)。否認(rèn)糖尿病、冠心病，無(wú)外傷、過(guò)敏史。入院查體：體溫36.3 ℃，脈搏60次/min，呼吸頻率19次/min，血壓184/71 mmHg。體型偏瘦，面色蒼白，觸診甲狀腺不大，雙肺呼吸音清，心率60次/min，律齊，未聞及雜音，腹部檢查未見(jiàn)異常，雙足輕度凹陷性水腫。神經(jīng)科查體：神智清楚，表情淡漠，精神差，定向力正常，記憶力、理解力、計(jì)算力下降。雙耳聽(tīng)力下降，其余顱神經(jīng)檢查正常。四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，肱二頭肌、膝腱反射(++)。感覺(jué)系統(tǒng)正常。共濟(jì)檢查不配合。雙側(cè)Babinski征及等位征(-)。入院診斷：(1)短暫性腦缺血發(fā)作；(2)高血壓3級(jí)，極高危組；(3)貧血；(4)低鉀血癥；(5)低蛋白血癥。診治經(jīng)過(guò)：入院后予腦血管病二級(jí)預(yù)防治療，補(bǔ)充血鉀，完善常規(guī)檢查。患者高血壓、低血鉀，考慮醛固酮增多癥，化驗(yàn)臥位血清醛固酮(ALD)250.38 ng/L，立位血清ALD 295.98 ng/L。心電圖示竇性心律，偶發(fā)房性、室性早搏。腦電圖檢查未見(jiàn)棘波、棘慢波。CT示兩側(cè)胸腔積液，盆腔積液。頭顱MRI示腦內(nèi)多發(fā)腔梗，老年腦改變，海馬未見(jiàn)異常。超聲示雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，部分鈣化；左側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成；左房增大，左室舒張功能下降；肝多發(fā)囊腫；前列腺鈣化。因超聲示甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，行甲狀腺功能化驗(yàn)，結(jié)果：促甲狀腺激素(TSH)20.22 mIU/L，三碘甲狀腺原氨酸(T3)0.85 nmol/L，四碘甲狀腺原氨酸(T4)52.06 nmol/L，游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)2.58 pmol/L，游離四碘甲狀腺原氨酸(FT4)7.41 pmol/L，抗甲狀腺球蛋白抗體(ATG)9.7 U/ml，抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(anti-TpoAb)1.4 U/ml。診斷為甲狀腺功能減退癥，予左甲狀腺素鈉片50 μg口服，1次/d，1周后加量至100 μg/d。入院第14天患者再次出現(xiàn)雙目直視，呼之不應(yīng)，四肢僵硬，持續(xù)約5 min后自行緩解。復(fù)查甲狀腺功能：TSH 22.17 mU/L，T30.95 nmol/L，T457.91 nmol/L，F(xiàn)T32.53 pmol/L，F(xiàn)T49.38 pmol/L，ATG 10 U/ml，anti-TpoAb 0.3 U/ml。將左甲狀腺素鈉片加量至125 μg口服，1次/d。入院第23天夜間出現(xiàn)幻覺(jué)，自言自語(yǔ)，訴天花板上有人。將左甲狀腺素鈉片加量至150 μg，連續(xù)服藥3周未再出現(xiàn)意識(shí)障礙及精神異常。出院前復(fù)查甲狀腺功能：TSH 7.26 mU/L，T31.16 nmol/L，T471.49 nmol/L，F(xiàn)T32.73 pmol/L，F(xiàn)T411.43 pmol/L，ATG 7.9 U/ml，anti-TpoAb 2.4 U/ml。予左甲狀腺素鈉片150 μg維持量口服，1次/d，隨訪至今未再出現(xiàn)失神發(fā)作和精神癥狀。

2討論

甲狀腺功能減退癥是內(nèi)分泌科常見(jiàn)疾病，癥狀有食欲不振、畏寒、皮膚干燥、貧血、黏液性水腫、心動(dòng)過(guò)緩、反應(yīng)遲鈍，少見(jiàn)的表現(xiàn)有昏睡、癡呆、木僵，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)“甲減危象”[1]。以失神發(fā)作為表現(xiàn)的甲狀腺功能減退癥鮮有報(bào)道。此例患者以反復(fù)失神發(fā)作為主要表現(xiàn)，病中出現(xiàn)視幻覺(jué)，合并有情感淡漠、睡眠增多，貧血和胸、盆腔積液。進(jìn)一步分析：甲狀腺激素在調(diào)節(jié)全身各器官的功能上起重要作用，缺乏會(huì)降低腦細(xì)胞對(duì)葡萄糖和氧的代謝，引起神經(jīng)元興奮性降低和腦功能的下降，輕者導(dǎo)致睡眠增多、情感淡漠、記憶力下降，重者出現(xiàn)癡呆、幻覺(jué)甚至木僵發(fā)作[2]。貧血也是甲減的常見(jiàn)癥狀，發(fā)生率約占甲減患者的1/3～1/2，其機(jī)制可能是由于甲狀腺激素分泌不足，從而導(dǎo)致紅細(xì)胞生成素減少[3]，骨髓造血功能下降所致；此外，甲減患者常伴有食欲不振、胃酸缺乏，從而影響鐵的吸收，也是貧血產(chǎn)生的原因之一。甲減患者伴有心包積液、胸腔積液并不少見(jiàn)，其產(chǎn)生機(jī)制目前尚不明確，可能與黏多糖與透明質(zhì)酸發(fā)生堆積有關(guān)[4]。激素替代療法是治療甲狀腺功能減退癥的主要措施。值得注意的是，老年患者在使用左甲狀腺素治療的時(shí)候應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增加至維持劑量，避免因劑量增加過(guò)快出現(xiàn)心律失常、頭痛、肌無(wú)力和痙攣等不良反應(yīng)。

本例患者以“失神發(fā)作”為主訴到神經(jīng)科就診，我們首先考慮“短暫性腦缺血發(fā)作”、“癲癇”或“低血糖”。連續(xù)行快速CBG血糖檢測(cè)，排除了“低血糖”。多次行腦電圖檢查未見(jiàn)明顯異常，同時(shí)考慮到癲癇失神發(fā)作多在兒童期起病，青春期停止，中老年人起病臨床上少有報(bào)道，且該患者服用抗癲癇藥物無(wú)效，故診斷“癲癇”證據(jù)不足。短暫性腦缺血發(fā)作是頸動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)生短暫性供血不足引起的局灶性腦缺血，導(dǎo)致突發(fā)、短暫、可逆性的神經(jīng)功能障礙，通常發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，多在30 min內(nèi)完全恢復(fù)。通過(guò)詢問(wèn)病史，患者發(fā)病時(shí)無(wú)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)或視力障礙等頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)缺血表現(xiàn)，也無(wú)眩暈、站立行走不穩(wěn)、一過(guò)性吞咽困難、飲水嗆咳或聲音嘶啞等椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血表現(xiàn)，故與TIA診斷不符。綜上所述，甲狀腺激素水平降低引起的癥狀形式多樣，可累及血液、心臟、內(nèi)分泌和中樞神經(jīng)等多個(gè)系統(tǒng)。老年患者癥狀不典型，常被認(rèn)為是正常的機(jī)體功能衰退，常誤診為貧血、冠心病、癡呆、TIA或癲癇[5]。臨床工作中如遇此類患者，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史并進(jìn)行全面的檢查。

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(本文編輯：彭潤(rùn)松)

(收稿日期：2015-12-26)

[中圖分類號(hào)]R581

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[DOI]10.3969/j.issn.1009-0754.2016.02.033

[通信作者]周建光，電子信箱：18321318692@163.com

[作者單位]200083上海，海軍上海東體育會(huì)路離職干部休養(yǎng)所(劉斌)；解放軍第四一一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(周建光)