孫　璐，劉　宇

?

·綜述與講座·

錐形束CT在牙體牙髓病學(xué)中的研究進(jìn)展

孫璐，劉宇

[摘要]錐形束CT(CBCT)是20世紀(jì)90年代末發(fā)展起來的一種三維成像技術(shù)，因其具有掃描時(shí)間較短、分辨率高、放射劑量低、價(jià)格適中等優(yōu)點(diǎn)，近些年在牙體牙髓疾病診治中的優(yōu)勢逐漸顯示出來，目前已成為臨床研究的新熱點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞]錐形束CT；根管形態(tài)；牙體牙髓疾病

錐形束CT(cone beam computed-tomography，CBCT)又名數(shù)字容積體層攝影(digital volumetric tomography，DVT)，由意大利人Mozzo等[1]生產(chǎn)研制成功，1998年報(bào)道了生產(chǎn)的第一臺(tái)商用型CBCT(NewTom900)。CBCT可以從矢狀位、冠狀位和軸狀位對組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，填補(bǔ)了傳統(tǒng)根尖片只能二維成像的缺陷。傳統(tǒng)的根尖片常造成組織器官的影像重疊、偽影，以及投照角度的變化會(huì)造成影像的扭曲變形等，提高了診療過程中影像診斷的準(zhǔn)確性和可靠度。

根管和根尖周系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，二維的平面影像不能完全準(zhǔn)確地反映根管和根尖區(qū)域的真實(shí)信息，容易造成漏診和誤診。CBCT技術(shù)使三維空間成像技術(shù)開始應(yīng)用于口腔影像診斷學(xué)，為牙體牙髓疾病的病變的范圍、病變程度提供了更加豐富、更加準(zhǔn)確的信息。

與傳統(tǒng)CT相比，CBCT掃描時(shí)間較短，理論上僅需2～3 s。CBCT輻射劑量也比傳統(tǒng)CT小。但因CBCT密度分辨率略低于傳統(tǒng)CT，所以CBCT在臨床檢查中不適用于對軟組織結(jié)構(gòu)的觀察。CBCT目前普遍應(yīng)用于口腔臨床診療中，如種植牙治療前牙槽骨情況評估；正畸治療前期檢查評估牙齒的位置和面部結(jié)構(gòu)，為正畸治療提供更準(zhǔn)確的組織空間信息；觀察顳下頜關(guān)節(jié)的骨病理性改變；觀察阻生智齒與臨牙及下頜神經(jīng)的關(guān)系，為阻生齒拔除前提供難度評估；觀察骨內(nèi)的感染、囊腫或腫瘤病變的情況；觀察牙周疾病中牙槽骨吸收的程度；觀察根尖周病變范圍，觀察牙根數(shù)目等。近幾年，因CBCT分辨率越來越高，其在牙體牙髓疾病的臨床診斷和治療中得到了更加廣泛的應(yīng)用[2-3]。

1CBCT的概況

CBCT由硬件和軟件兩部分組成。硬件包括：(1)X球管和傳感器組成的影像拍攝系統(tǒng)；(2)操作軟件和圖像顯示、儲(chǔ)存和查看的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)；(3)固定支架；(4)患者拍攝時(shí)使用的座椅。軟件部分主要用來完成圖像的采集、傳輸、處理以及圖像在三維角度的重建和三維立體圖像的獲取。

CBCT在圖像采集中采用錐形X 線射線束投照，由平板探測器接收射線，將其數(shù)字化信息處理后重組，最后水平面、冠狀面、矢狀面以及斜切面等影像重建，利用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，在軟件的操作下對立體影像進(jìn)行觀察。

2CBCT在口腔牙體牙髓疾病診斷中的應(yīng)用

2.1根管治療中遺漏根管和變異根管的判定了解根管的解剖形態(tài)是成功地進(jìn)行根管治療的先決條件。由于根管系統(tǒng)具有多樣性和復(fù)雜性等特點(diǎn)，牙體牙髓疾病治療后遺漏根管的情況非常多見，尤其多見于影像設(shè)備較差的情況。CBCT 在根管治療中可用于疑難根管及變異根管的輔助診斷。

Yang等人[4]收集了1957顆磨牙進(jìn)行了研究，檢測1.12%上頜第二磨牙腭側(cè)根管為雙根(11/979)，0.31%上頜第一磨牙腭側(cè)根管為雙根(3/978)。國外學(xué)者利用CBCT對40顆下切牙根管形狀進(jìn)行CBCT成像，觀察到了雙根管等變異的下切牙根管形狀，為臨床治療提供了指導(dǎo)和依據(jù)[5]。多篇國內(nèi)外的學(xué)術(shù)論文報(bào)道了上頜第一磨牙第四個(gè)根管的變異形態(tài)，但是兩個(gè)根管的變異形態(tài)鮮有報(bào)道， Sharma等[6]利用CBCT報(bào)道了一位48歲男性患者上頜第一磨牙兩個(gè)根管的變異形態(tài)。韓國學(xué)者Shin[7]報(bào)道了1例罕見的上頜第一磨牙O型根管，這是一個(gè)擴(kuò)展的C形根管系統(tǒng)，并利用CBCT對這個(gè)慢性根尖周病患者進(jìn)行了診斷。

2.2上頜第一磨牙MB2的研究上頜第一磨牙近中頰根根管解剖形態(tài)復(fù)雜， MB2根管是最常見的變異，且MB2根管窄小、彎曲，其根管口易鈣化在治療中不易被發(fā)現(xiàn)，在臨床診治中常被遺漏造成根管治療的失敗[8]。為提高對MB2根管的發(fā)現(xiàn)率，臨床工作采用了多種方法，如在根管預(yù)備中采用長斜方形的髓腔預(yù)備，提前對髓室底進(jìn)行染色，根管治療過程中使用顯微鏡尋找MB2等。

為了解上頜第一磨牙MB2的發(fā)生率，許多國內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用了體外和體內(nèi)實(shí)驗(yàn)等多種不同的實(shí)驗(yàn)方法。傳統(tǒng)的較準(zhǔn)確的研究方法是在體外對離體牙進(jìn)行解剖。隨著CBCT設(shè)備的使用率提高，MB2的檢出率增加，從此以后，多篇體內(nèi)、體外研究報(bào)道MB2根管的發(fā)生率從52%～96%不等[9-10]。Blattner等[10]學(xué)者對比了根尖片、CBCT和臨床操作中尋找MB2，認(rèn)為CBCT是檢測MB2最有效的手段之一。

2.3在下頜第二磨牙C形根管診治中的應(yīng)用C形根管系統(tǒng)常見于下頜第二磨牙，C 形根管系統(tǒng)的形態(tài)多變，常存在副根管、交通支及根尖側(cè)支根管等變異，容易造成根管充填不滿或遺漏側(cè)副根管。

根據(jù)臨床牙冠的形態(tài)很難判斷C 形根管存在與否。利用CBCT 橫斷面掃描能夠明確的判辨出C 形根管的解剖形態(tài)以及各個(gè)根管的充填情況。在第二磨牙C 形根管中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[11]。

2.4對下頜第一磨牙遠(yuǎn)舌根發(fā)生率的研究下頜第一磨牙是最先萌出的一顆磨牙，是患齲率最高的一顆磨牙，其牙根及根管形態(tài)變異較大，常見的變異是遠(yuǎn)舌根，充分認(rèn)識下頜第一磨牙根管系統(tǒng)的復(fù)雜多樣性，有助于在根管治療過程中取得良好療效[12]。

遠(yuǎn)舌根根管相對于其他根管細(xì)小彎曲，對根管預(yù)備造成了難度，也加大了根管治療過程中器械的折斷率，在進(jìn)行下頜第一磨牙根管治療過程中，利用CBCT準(zhǔn)確的評估并仔細(xì)探查遠(yuǎn)舌根管存在，同時(shí)判斷根管彎曲方向，可以提高根管治療成功率。

中國學(xué)者利用CBCT對455例患者共910顆下頜第一磨牙進(jìn)行評價(jià)，發(fā)現(xiàn)在下頜第一磨牙遠(yuǎn)中舌根的患病率為22.1%，結(jié)果明顯高于以往研究發(fā)現(xiàn)的14.4%的平均患病率[13]，認(rèn)為民族和地理因素在這一變異中起著重要的作用。

3CBCT在牙體牙髓病的臨床診斷和治療中的應(yīng)用

3.1根尖周病變范圍的確定傳統(tǒng)的根尖片可以分辨近遠(yuǎn)中方向的骨質(zhì)破壞，不能分辨頰舌方向骨質(zhì)破壞。 CBCT可以對根尖周病變進(jìn)行三維的掃描后進(jìn)行精確的定位和測量，在診斷和治療根尖周病有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢[14]。

根尖周病的主要癥狀是根尖區(qū)的破壞，在根尖周病變的早期，骨松質(zhì)被輕度破壞，此時(shí)根尖病損尚未累及密質(zhì)骨，在根尖片上還不能顯示出來病變影像。常規(guī)根尖片要15～30 d才可以觀察到疾病的進(jìn)展。然而，CBCT成像技術(shù)，7 d就可以觀察到根尖周病的發(fā)展[15]。

對掃描的原始圖像進(jìn)行三維重建及圖像切割，以3D立體圖像顯示根尖周病的解剖結(jié)構(gòu)，可以更清晰的觀察病變與上頜竇、頦孔、神經(jīng)管等重要解剖結(jié)構(gòu)及其毗鄰關(guān)系，尤其是根周組織及頰舌向骨板病變情況，根據(jù)根尖周病損在牙槽骨內(nèi)的范圍，對確定準(zhǔn)確的手術(shù)范圍和方案有重要意義，可以減少根管治療中的并發(fā)癥。

3.2對不同類型根裂根折的診斷效果評價(jià)牙根折裂在臨床上發(fā)生率較高，常同時(shí)侵犯牙體牙髓以及牙周組織。早期的根裂，患牙沒有明顯的臨床癥狀，個(gè)別患者僅有輕微的咬合不適。根裂的早期診斷較困難，必需要借助影像學(xué)手段。根裂的早期診斷對患牙預(yù)后的判斷及對患牙的保存率具有重要意義。

傳統(tǒng)的根尖片將立體的物體變成平面的圖像，影像中常會(huì)發(fā)生多個(gè)解剖結(jié)構(gòu)的重疊，不利于對目標(biāo)病變組織的觀察，限制了其對牙齒縱折診斷的敏感性。May等[16]學(xué)者利用CBCT研究牙根水平骨折，認(rèn)為CBCT的診斷率明顯高于傳統(tǒng)根尖片，證明了CBCT在判斷根裂根折中的優(yōu)勢。Hassan等[17]分析了5個(gè)不同品牌的CBCT的斷層影像圖像，對根縱折的裂紋進(jìn)行分析，認(rèn)為在軸狀位比矢狀位和冠狀位的斷層圖像更清晰。

3.3對根管鈣化和根管側(cè)穿的評估CBCT能準(zhǔn)確的定位根管治療中發(fā)生的根管側(cè)穿。同時(shí)，臨床中常用MTA修復(fù)側(cè)穿的根管，CBCT可以為修補(bǔ)側(cè)穿提供更準(zhǔn)確的位置，提高修復(fù)側(cè)穿的成功率。

根管側(cè)穿常見的原因是根管彎曲和鈣化，CBCT為根管鈣化的位置和鈣化程度提供更加準(zhǔn)確的信息，可指導(dǎo)根管預(yù)備的方向，在復(fù)雜根管的診斷和治療中具有重要意義[18]。

3.4對根管內(nèi)吸收和根管外吸收的評估牙齒外傷后，牙根外吸收是常見的一種并發(fā)癥。傳統(tǒng)的根尖片的敏感性遠(yuǎn)低于CBCT。此時(shí)，借助CBCT能更準(zhǔn)確的評估根管內(nèi)吸收和根管外吸收的情況[19-20]。

3.5對鄰近解剖結(jié)構(gòu)的判斷CBCT可以顯示相鄰解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，病變的范圍及累及的牙根的數(shù)目。CBCT用于牙髓手術(shù)治療的空間關(guān)系的判定，根尖手術(shù)相關(guān)的骨破壞的判定，以相鄰的解剖結(jié)構(gòu)，如上頜竇、下牙神經(jīng)管和孔可以準(zhǔn)確地評估。Rigolone等[21]認(rèn)為，CBCT在上頜第一磨牙腭根根尖顯微外科手術(shù)中有重要的作用，CBCT可以判定腭根根尖和上頜竇的關(guān)系和測量二者的距離。

3.6對根管治療效果進(jìn)行評價(jià)Saidi等[22]對156個(gè)根管治療后的牙根進(jìn)行了5年的隨訪，CBCT檢測到的成功率為65.2%和根尖片檢測到的成功率為86.2 %，認(rèn)為CBCT是比數(shù)字化根尖片更可靠的檢測根管治療成功的影像學(xué)評估。Davies等[23]在患牙進(jìn)行根管治療術(shù)后1年，利用CBCT評估治療的成功率，得到的結(jié)果比傳統(tǒng)根尖片更能真實(shí)的反映術(shù)后的成功率。雖然，CBCT的檢查結(jié)果的確更為準(zhǔn)確，但近年來牙體牙髓病學(xué)的學(xué)者主張，在臨床上根管治療的成功以是否以臨床癥狀為準(zhǔn)，將術(shù)后的影像學(xué)診斷作為輔助檢查，而不用CBCT。

4結(jié)論和應(yīng)用前景

對牙根和根周的解剖學(xué)檢查是牙齒治療的關(guān)鍵信息，影像學(xué)是牙體牙髓治療中重要的組成部分，在診斷和治療計(jì)劃和治療結(jié)果評估中起到關(guān)鍵的作用。

影像偽影在CBCT成像中不容忽視，金屬修復(fù)體、根充物及種植體會(huì)在CBCT影像中形成偽影，影響診斷[24]。此外，患者必須保持絕對靜止，患者的運(yùn)動(dòng)影響最終圖像的清晰。

2010年， 美國牙體牙髓學(xué)會(huì)(American Association of Endodontics，AAE)與美國口腔頜面放射協(xié)會(huì)(American Acadamey of Oral and Maxillofacial Radiography，AAOMR)聯(lián)合同提出了有關(guān)CBCT在牙體牙髓疾病中的應(yīng)用推薦方案，為避免不必要的輻射，不建議在所有牙體牙髓疾病中全部使用CBCT，建議只在復(fù)雜牙體牙髓疾病的診療中應(yīng)用。建議CBCT在臨床中主要的應(yīng)用包括鈣化根管的成像、評價(jià)根管再治療效果、尋找遺漏根管、評價(jià)根吸收和根骨折、評價(jià)和評估醫(yī)源性錯(cuò)誤等。2012年8 月，美國牙科協(xié)會(huì)(American Dental Association，ADA)發(fā)表了最新有關(guān)CBCT應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)中的建議性聲明[25]，建議更安全地在臨床中使用CBCT。

目前，CBCT的分辨率還有限，在牙體牙髓疾病的診斷中還比較局限，比如較難分辨出早期的隱裂。同時(shí)，根尖周病變的早期也很難在影像學(xué)中顯示。

CBCT為牙體牙髓病學(xué)的醫(yī)生提供了更準(zhǔn)確的影像信息，正確地使用CBCT，更好地將CBCT用于牙體牙髓疾病的診斷和治療，是牙體牙髓工作者共同的目標(biāo)。CBCT在臨床應(yīng)用尚處于起步階段，目前在國內(nèi)僅在一些較大的口腔醫(yī)院和綜合醫(yī)院應(yīng)用，還沒有普及。但是，近年來的學(xué)術(shù)報(bào)道表明，CBCT在口腔疾病，特別是在牙體牙髓病學(xué)有較大的發(fā)展空間和前景。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Mozzo P, Procacci C, Tacconi A, et al. A new volumetric CT machine for dental imaging based on the cone-beam technique: preliminary results[J]. Eur Radiol, 1998, 8(9): 1558-1564.

[2]Todd R. Cone beam computed tomography updated technology for endodontic diagnosis[J]. Dent Clin North Am, 2014, 58(3): 523-543. DOI:10.1016/j.cden.2014.03.003.

[3]McClammy TV. Endodontic applications of cone beam computed tomography[J]. Dent Clin North Am, 2014, 58(3): 545-559. DOI:10.1016/j.cden.2014.03.004.

[4]Yang B, Lu Q, Bai QX,et al. Evaluation of the prevalence of the maxillary molars with two palatal roots by cone-beam CT[J]. Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi, 2013,48(6):359-362.

[5]Paes da Silva LM, Rice D, Ordinola-Zapata R, et al. Detection of various anatomic patterns of root canals in mandibular incisors using digital periapical radiography, 3 cone-beam computed tomographic scanners, and micro-computed tomographic imaging[J]. J Endod, 2014, 40(1): 42-45. DOI:10.1016/j.joen.2013.09.039.

[6]Sharma S, Mittal M, Passi D, et al. Management of a maxillary first molar having atypical anatomy of two roots diagnosed using cone beam computed tomography[J]. J Conserv Dent, 2015, 18(4): 342-345. DOI:10.4103/0972-0707.159756.

[7]Shin Y, Kim Y, Roh BD. Maxillary first molar with an O-shaped root morphology: report of a case[J]. Int J Oral Sci, 2013, 5(4): 242-244. DOI:10.1038/ijos.2013.68.

[8]Mirmohammadi H, Mahdi L, Partovi P, et al. Accuracy of Cone-beam Computed Tomography in the Detection of a Second Mesiobuccal Root Canal in Endodontically Treated Teeth: An Ex Vivo Study[J]. J Endod, 2015, 41(10): 1678-1681. DOI:10.1016/j.joen.2015.06.011.

[9]Vizzotto MB, Silveira PF, Arús NA, et al. CBCT for the assessment of second mesiobuccal (MB2) canals in maxillary molar teeth: effect of voxel size and presence of root filling[J]. Int Endod J, 2013, 46(9): 870-876. DOI:10.1111/iej.12075.

[10] Blattner TC, George N, Lee CC, et al. Efficacy of cone-beam computed tomography as a modality to accurately identify the presence of second mesiobuccal canals in maxillary first and second molars: a pilot study[J]. J Endod, 2010, 36(5): 867-870. DOI:10.1016/j.joen.2009.12.023.

[11] Chhabra S, Yadav S, Talwar S. Analysis of C-shaped canal systems in mandibular second molars using surgical operating microscope and cone beam computed tomography: A clinical approach[J]. J Conserv Dent, 2014, 17(3): 238-243. DOI:10.4103/0972-0707.131785.

[12] Zhang X, Xiong S, Ma Y, et al. A cone-beam computed tomographic study on mandibular first molars in a chinese subpopulation[J]. PLoS One, 2015, 10(8): e0134919. DOI:10.1371/journal.pone.0134919.

[13] Abella F, Patel S, Durán-Sindreu F, et al. Mandibular first molars with disto-lingual roots: review and clinical management[J]. Int Endod J, 2012, 45(11): 963-978. DOI:10.1111/j.1365-2591.2012.02075.

[14] Venskutonis T, Plotino G, Tocci L, et al. Periapical and endodontic status scale based on periapical bone lesions and endodontic treatment quality evaluation using cone-beam computed tomography[J]. J Endod, 2015, 41(2): 190-196. DOI:10.1016/j.joen.2014.10.017.

[15] Jorge EG, Tanomaru-Filho M, Gon?alves M, et al. Detection of periapical lesion development by conventional radiography or computed tomography[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2008, 106(1): e56-e61. DOI:10.1016/j.tripleo.2008.03.020.

[16] May JJ, Cohenca N, Peters OA.Contemporary management of horizontal root fractures to the permanent dentition: diagnosis--radiologic assessment to include cone-beam computed tomography[J]. J Endod, 2013 ,39(3 suppl):s20-s25.

[17] Hassan B, Metska ME, Ozok AR, et al. Comparison of five cone beam computed tomography systems for the detection of vertical root fractures[J]. J Endod, 2010, 36(1): 126-129. DOI:10.1016/j.joen.2009.09.013.

[18] Ball RL, Barbizam JV, Cohenca N. Intraoperative endodontic applications of cone-beam computed tomography[J]. J Endod, 2013, 39(4): 548-557. DOI:10.1016/j.joen.2012.11.038.

[19] Jeger FB, Lussi A, Bornstein MM, et al. Cone beam computed tomography in endodontics: a review for daily clinical practice[J]. Schweiz Monatsschr Zahnmed, 2013, 123(7-8): 661-668.

[20] D′Addazio PS, Campos CN, ?zcan M, et al. A comparative study between cone-beam computed tomography and periapical radiographs in the diagnosis of simulated endodontic complications[J]. Int Endod J, 2011, 44(3): 218-224. DOI:10.1111/j.1365-2591.2010.01802.

[21] Rigolone M, Pasqualini D, Bianchi L, et al. Vestibular surgical access to the palatine root of the superior first molar: "low-dose cone-beam" CT analysis of the pathway and its anatomic variations[J]. J Endod, 2003, 29(11): 773-775. DOI:10.1097/00004770-200311000-00021.

[22] Saidi A, Naaman A, Zogheib C. Accuracy of cone-beam computed tomography and periapical radiography in endodontically treated teeth evaluation: a five-year retrospective study[J]. J Int Oral Health, 2015, 7(3): 15-19.

[23] Patel S, Wilson R, Dawood A, et al. The detection of periapical pathosis using digital periapical radiography and cone beam computed tomography - part 2: a 1-year post-treatment follow-up[J]. Int Endod J, 2012, 45(8): 711-723. DOI:10.1111/j.1365-2591.2012.02076.

[24] Jakobson SJ, Westphalen VP, Silva Neto UX, et al. The influence of metallic posts in the detection of vertical root fractures using different imaging examinations[J]. Dentomaxillofac Radiol, 2014, 43(1): 20130287. DOI:10.1259/dmfr.20130287.

[25] American Dental Association Council on Scientific Affairs.The use of cone-beam computed tomography in dentistry: an advisory statement from the American Dental Association Council on Scientific Affairs[J]. J Am Dent Assoc, 2012,143(8):899-902.

(本文編輯：林永麗)

(收稿日期：2015-09-07)

[中圖分類號]R445.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B[DOI]10.3969/j.issn.1009-0754.2016.02.030

[通信作者]劉宇，電子信箱：1479100089@qq.com

[作者單位]100853北京，解放軍總醫(yī)院口腔科(孫璐)；海軍機(jī)關(guān)門診部口腔科(劉宇)