武喜紅 趙紅霞 祝永

(河南省鄭州市第一人民醫(yī)院手術(shù)室，河南 鄭州 450004)

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在OPCAB術(shù)中應(yīng)用Enclose Ⅱ近端吻合裝置的護理配合

武喜紅 趙紅霞 祝永

(河南省鄭州市第一人民醫(yī)院手術(shù)室，河南 鄭州 450004)

目的 探討在非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)(Off-pump coronary artery bypass， OPCAB)中應(yīng)用Enclose Ⅱ主動脈近端吻合裝置的手術(shù)配合方法。方法回顧分析2013年6月—2014年12月我院對9例合并升主動脈鈣化的冠心病患者施行的OPCAB術(shù)，術(shù)中在行靜脈橋與升主動脈近端吻合時采用Enclose Ⅱ主動脈近端吻合裝置；總結(jié)其護理配合方法，術(shù)后觀察患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果9例手術(shù)均順利完成，無圍術(shù)期死亡病例，無1例吻合口漏血，術(shù)后患者順利清醒，無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論對合并升主動脈鈣化的冠心病患者，在OPCAB術(shù)中應(yīng)用Enclose Ⅱ主動脈近端吻合裝置，予正確有效的護理配合，可有效地減少術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。

升主動脈鈣化； 非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)； 主動脈近端吻合裝置； 護理

Ascending aortic calcification; Off pump coronary artery bypass grafting; Aortic proximal anastomosis device; Nursing

隨著我國老齡化社會的進程及民眾生活習慣、飲食結(jié)構(gòu)的變化，我國冠心病的發(fā)病率也在逐年增加；而冠狀動脈搭橋術(shù)作為外科治療冠心病的主要方式，也被越來越多的人所接受。但傳統(tǒng)的冠狀動脈搭橋術(shù)因需要體外循環(huán)輔助，需在升主動脈行插管、阻斷等操作，對于合并升主動脈鈣化的患者，容易造成鈣化斑塊栓子脫落，從而導致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。

隨著非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)(OPCAB)的廣泛開展，中風發(fā)生率已明顯降低[1]，但傳統(tǒng)的OPCAB仍需在升主動脈上行側(cè)壁鉗鉗夾，故仍有可能引起主動脈內(nèi)鈣化斑塊脫落而致術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生，或者造成主動脈損傷引起主動脈夾層。Enclose Ⅱ近端吻合裝置的應(yīng)用，可以為外科醫(yī)生提供一個相對無血的操作空間，且盡可能減少在升主動脈上的操作，從而有效降低了術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。本文總結(jié)2013年6月-2014年12月我院對9例合并升主動脈鈣化的冠心病患者施行OPCAB時，應(yīng)用 Enclose Ⅱ主動脈近端吻合裝置的護理配合情況，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年6月-2014年12月，我院共對9例合并升主動脈鈣化的冠心病患者施行OPCAB，其中男6例，女3例，年齡62～74歲，平均67.5歲。術(shù)前合并高血壓病6例，高脂血癥4例，2型糖尿病2例，陳舊性腦梗塞1例，慢性阻塞性肺部疾病2例；陳舊性心肌梗死3例，不穩(wěn)定型心絞痛5例，冠狀動脈支架置入(PCI)術(shù)后2例。術(shù)前胸片均可見升主動脈鈣化影，9例患者均行全主動脈64排CT進一步明確主動脈鈣化情況，頸動脈彩色多普勒檢查均顯示：頸動脈大小不等的斑塊及管腔不同程度狹窄。

1.2 方法 所有手術(shù)患者均采用正中開胸入路及乳內(nèi)動脈加大隱靜脈橋方案，靜脈橋7例采用序貫橋方式，升主動脈只有1個吻合口，2例因靶血管鈣化彌漫、管腔細小，靜脈橋近端與升主動脈分開吻合，2個吻合口/例。橋血管游離好后備用，全身肝素化(1mg/kg)，打開心包并懸吊，探查升主動脈，了解升主動脈鈣化斑塊的范圍及程度。

采用心表固定器輔助完成橋血管與冠狀動脈的遠端吻合后，采用Enclose Ⅱ近端吻合裝置行靜脈橋與升主動脈近端吻合。根據(jù)探查情況，選擇主動脈根部血管壁較軟的部位，縫置荷包，并在其中穿刺置入Enclose Ⅱ裝置，選擇在升主動脈無斑塊區(qū)域打開菱形隔離裝置，使吻合口區(qū)域形成一個相對無血的區(qū)域，又不影響血流動力學，然后使用自帶打孔器在其中心打孔，后行橋血管近端吻合，吻合口區(qū)域少量滲血可以通過裝置上的吸引器吸出。吻合口完成后，可以移動裝置，應(yīng)用同樣的方法進行下一個橋血管的吻合。待全部橋血管近端吻合結(jié)束后，撤出裝置，荷包線結(jié)扎止血。術(shù)后觀察神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3 結(jié)果 9例手術(shù)均順利完成，無圍術(shù)期死亡病例，無1例吻合口漏血，術(shù)后患者順利清醒，無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。

2 護理

2.1 巡回護士的配合 (1)調(diào)節(jié)室溫至24 ℃，備好搶救藥品及器材；核對患者，與患者溝通，緩解其緊張情緒，以免患者因心率增快、血壓升高誘發(fā)心絞痛，甚至急性心肌梗死；建立靜脈通路。(2)備搭橋器械及高值耗材，如Enclose Ⅱ主動脈近端吻合裝置，心表固定器，CO2吹霧系統(tǒng)，冠脈分流器，冠脈臨時阻斷帶，及常用各種規(guī)格的Prolene縫線。(3)麻醉滿意后，留置尿管，放置鼻咽溫探頭；取仰臥位，背部略墊高，雙腿微曲，膝關(guān)節(jié)外展；電刀負極板貼于臀下，連接電刀、吸引器及血液回收管道，并檢測正常工作；術(shù)中密切觀察手術(shù)進展，及時提供所需物品，根據(jù)需要隨時調(diào)整電刀輸出功率，注意為患者保暖，避免因低體溫引起室顫。

2.2 器械護士的配合 心表固定器輔助下使用7-0 Prolene線先后吻合左乳內(nèi)動脈-前降支(LIMA-LAD)，大隱靜脈與冠狀動脈遠端吻合。最后使用Enclose Ⅱ主動脈近端吻合裝置來完成靜脈橋與升主動脈的近端吻合，3-0 Prolene線先在主動脈根部無斑塊處縫置荷包，將Enclose Ⅱ事先置于室溫生理鹽水中，便于塑形，并檢測是否完好無損，14號針頭穿透荷包中心處主動脈壁，收緊荷包，棱錐打開菱形隔膜并擰緊隔離主動脈壁，Enclose Ⅱ末端接20 mL注射器便于吸引，11號刀片刺破該區(qū)域中心主動脈壁，20 mL注射器吸引干凈余血，3.5 mm打孔器正中心打孔，6-0 Prolene線行靜脈橋近端與升主動脈端側(cè)吻合，排氣打結(jié)。棱錐松開菱形隔膜并關(guān)上，退出主動脈壁，3-0 Prolene荷包線結(jié)扎止血。檢查各吻合口無漏血，橋血管走形自然無扭曲，徹底止血，溫鹽水沖洗心包腔，關(guān)胸。

3 討論

研究[2]表明：在合并升主動脈鈣化的主動脈根部操作，包括主動脈插管、阻斷以及主動脈側(cè)壁鉗鉗夾，都有可能造成動脈壁斑塊脫落，從而引起腦血管栓塞或體循環(huán)其他部位栓塞；同時對主動脈壁的機械損傷，又可能造成主動脈破裂或者夾層形成，嚴重者危及生命。Enclose Ⅱ近端吻合裝置的使用，因盡可能減少了在主動脈根部的操作，上述并發(fā)癥的發(fā)生率亦顯著降低[3]。

Enclose Ⅱ近端吻合裝置因避免了鉗夾升主動脈，對血流動力學影響較小，手術(shù)醫(yī)師可以從容地完成吻合口的吻合，不明顯受時間限制；可以按需要完成多個近端吻合口的吻合，只需變換吻合部位，而不需要重新取出裝置；吻合時仍為手工縫合，不必改變手術(shù)醫(yī)師的吻合習慣和技巧，可以達到與傳統(tǒng)吻合方法相同的吻合口質(zhì)量[4]。作為器械護士，為了更好地配合手術(shù)，使手術(shù)能順利而流暢地進行，應(yīng)該充分了解該裝置的原理及使用方法，備齊有可能需要的相關(guān)物品，嚴格無菌操作，密切關(guān)注手術(shù)進程以及時高效的配合。另外要術(shù)前訪視患者，并認真查閱患者的病歷資料，針對不同的患者制訂個體化的護理配合方案，從而使手術(shù)能有針對性、有計劃、有條理地進行。

[1] Mishra M，Malhotra R，Karlekar A，et a1．Propensity case-matched analysis of off-Pump versus on-pump coronary aitery bypass grafting in patients with atheromatous aorta[J]．Ann Thorac Surg，2006，82(7)：608-614．

[2] Kapetanakis EI，Stamou SC，Dullum MK，et a1．The impact of aortic manipulation on neuroIogic outcomes after coronary artery bypass surgery：a risk-adjusted study[J]．Ann Thorac Surg，2004，78(5)：1564-1571．

[3] 宋士秋，張健群，李溫斌，等. 升主動脈隔離裝置在升主動脈近端鈣化患者非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志,2010, 4(17):158-160.

[4] Wolf RK．Anastomotic devices for coronary surgery[J]． Minim Invasive Ther Allied Technol， 2004，13(1)：4-10．

武喜紅(1983-)，女，河南濮陽，本科，護師，從事手術(shù)室護理工作

R473，R541.4

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.05.022

2015-08-28)