金佳 姜習(xí)鳳 宋宏暉

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，江蘇 蘇州 215000)

?

高齡患者髖關(guān)節(jié)置換后假體脫位原因分析及前瞻性護(hù)理對(duì)策

金佳 姜習(xí)鳳 宋宏暉

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，江蘇 蘇州 215000)

目的 探討高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位的原因，提出前瞻性護(hù)理對(duì)策。方法通過(guò)分析脫位的原因，對(duì)136例高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者提出前瞻性護(hù)理對(duì)策，予以術(shù)前干預(yù)、 術(shù)后預(yù)防和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。結(jié)果所有患者在院期間均未出現(xiàn)脫位癥狀。結(jié)論對(duì)高齡患者髖關(guān)節(jié)置換后進(jìn)行前瞻性護(hù)理對(duì)策， 可減少髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生。

高齡； 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)； 假體脫位； 前瞻性護(hù)理對(duì)策

Advanced age； Artificial hip joint replacement; Prosthesis dislocation; Prospective nursing strategy

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Artificial hip joint replacement，THR)是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎股骨頭無(wú)菌性壞死、股骨頸骨折等疾病的重要方法。THR作為近代骨科領(lǐng)域里最為成功的手術(shù)之一[1]，其具有緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和肢體的功能等優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)也存在并發(fā)癥；術(shù)后脫位即為其嚴(yán)重而常見(jiàn)并發(fā)癥之一，據(jù)文獻(xiàn)[2]報(bào)道髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的脫位發(fā)生率為2%～3%。本文通過(guò)分析其術(shù)后脫位的高危因素，對(duì)我院2013年6月-2014年12月136例行THR的高齡患者采取了前瞻性護(hù)理干預(yù)措施，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年6月—2014年12月來(lái)我院骨科進(jìn)行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者126例，其中男51例， 女75例 ； 年齡 75～98 歲 ，平均(78±4) 歲 ； 股骨頭壞死29例， 股骨頸骨折97例； 行左側(cè)關(guān)節(jié)置換 65例 ， 右側(cè)關(guān)節(jié)置換61例 ；合并高血壓、糖尿病79例 ；合并帕金森25例；合并阿爾茨海默病11例；麻醉方式有腰硬聯(lián)合麻醉95例，全身麻醉41例 ；手術(shù)入口均采用后外側(cè)入路；所有患者在院期間均未發(fā)生脫位。

1.2 方法

1.2.1 脫位診斷 患者出現(xiàn)肢體短縮時(shí)應(yīng)高度懷疑髖關(guān)節(jié)脫位，但由于患者年齡較高或意識(shí)不清以致疼痛感并不明顯，通過(guò)髖部的正側(cè)位片明確診斷及脫位的方向。

1.2.2 脫位的原因分析

1.2.2.1 高危人群 (1)高齡患者：年齡一直被認(rèn)為與脫位有關(guān)，高齡患者由于軟組織張力低、合并癥多、術(shù)后依從性差等， 因此術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險(xiǎn)更大[3]。(2)術(shù)前有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史、股骨頭壞死、關(guān)節(jié)炎的患者：由于活動(dòng)量的減少或因長(zhǎng)時(shí)間臥床，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)周圍肌群變薄、肌肉萎縮等都會(huì)引起髖關(guān)節(jié)周圍軟組織張力過(guò)低，較骨折患者更容易導(dǎo)致脫位[4]。(3)合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者：肌肉神經(jīng)控制力大大下降，易導(dǎo)致脫位；而高齡患者手術(shù)后易發(fā)生譫妄、煩躁等精神癥狀，導(dǎo)致體位控制不當(dāng)，脫位的可能性增加。高齡、肥胖、術(shù)前有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史和合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病等患者應(yīng)作為高危人群管理[5]。

1.2.2.2 高危時(shí)段 (1)麻醉后搬運(yùn)：麻醉會(huì)導(dǎo)致肌肉松弛，肢體控制力下降，此時(shí)脫位的發(fā)生率會(huì)大大增高。(2)首次下床：患者對(duì)下床方法的掌握不足，使用助行工具不夠熟練，體位控制不嚴(yán)，此時(shí)脫位的機(jī)率也會(huì)大大上升。

1.2.2.3 手術(shù)因素 (1)手術(shù)入路：前外側(cè)入路易引起前脫位。后外側(cè)入路易引起后脫位。Ritter MA等[6]比較了兩者對(duì)術(shù)后脫位的影響，認(rèn)為后外側(cè)入路脫位發(fā)生率較高。其主要原因在于前外側(cè)入路保護(hù)了后方的關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)，而后外側(cè)入路將部分臀中肌及股骨外旋肌群切斷，破壞了后方關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)，致使術(shù)后肌肉萎縮，肌張力小，容易發(fā)生脫位。(2)髖關(guān)節(jié)假體大?。翰煌睆焦晒穷^假體的穩(wěn)定性實(shí)驗(yàn)表明：股骨頭直徑的大小與穩(wěn)定性有一定的關(guān)系。另外多余的組織或異物殘留等因素也會(huì)導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)脫位。(3)髖臼假體的位置：術(shù)中髖臼假體應(yīng)置于安全區(qū)內(nèi)，術(shù)后假體位置安放不良，也會(huì)導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)脫位。

1.3 結(jié)果 所有患者予前瞻性護(hù)理后，在院期間均未發(fā)生脫位。

2 護(hù)理

2.1 前瞻性護(hù)理小組的成立和培訓(xùn) 建立以康復(fù)護(hù)士、責(zé)任護(hù)士為主的前瞻性護(hù)理小組，手術(shù)醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生為顧問(wèn)。小組成員均進(jìn)行系統(tǒng)地髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后相關(guān)康復(fù)知識(shí)及防脫位的相關(guān)事項(xiàng)培訓(xùn)和考核。

2.2 術(shù)前干預(yù)

2.2.1 制訂個(gè)性化康復(fù)方案 根據(jù)手術(shù)方式、患者自身因素、損傷部位及假體類型等因素制訂出個(gè)性化康復(fù)方案,有效地康復(fù)鍛煉能加快患者的康復(fù)，有效地預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。制訂功能鍛煉計(jì)劃時(shí)需要考慮關(guān)節(jié)鍛煉角度、幅度及時(shí)間。

2.2.2 術(shù)前指導(dǎo)下床方法 術(shù)前即指導(dǎo)患者正確使用助行器，同時(shí)結(jié)合影像、圖片等資料，指導(dǎo)其掌握正確的下床方法，屈髖<90°，行走時(shí)雙下肢與肩同寬。

2.2.3 術(shù)前肌力訓(xùn)練 術(shù)前即指導(dǎo)患者股四頭肌的收縮運(yùn)動(dòng)及相關(guān)的鍛煉方法，以鍛煉肌力促進(jìn)術(shù)后的康復(fù)運(yùn)動(dòng)及肢體的有效控制力，同時(shí)練習(xí)及適應(yīng)兩腿間安置梯形枕。

2.3 高?；颊叩念A(yù)防 (1)對(duì)于煩躁、老年性譫妄發(fā)作期的患者，使用防外旋皮膚牽引裝置(已獲得國(guó)家專利)，將下肢固定部和足部固定部設(shè)置成一體，并在足部固定部的底部基板上設(shè)置連接孔，連接牽引部，既保持了患者下肢中立位，又給予了患者一定的牽引力，能防止過(guò)度活動(dòng)，促進(jìn)愈合，防止出現(xiàn)外旋畸形等后遺癥。(2)高齡患者往往記憶力減退，自理能力下降，同時(shí)應(yīng)告知其相應(yīng)的監(jiān)護(hù)人正確的功能鍛煉方法及一些不利康復(fù)的行為，如坐矮凳、翹“ 二郎腿”、在床上屈膝等。(3)系統(tǒng)地康復(fù)訓(xùn)練，加強(qiáng)肌力。術(shù)后24h內(nèi)，患肢中立外展位，兩腿之間放置梯形枕，防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋，在膝上10 cm墊一小枕，保持膝關(guān)節(jié)屈曲10°～15°，但應(yīng)避免腘窩處受壓，防止深靜脈血栓的發(fā)生。術(shù)后48 h，拔除引流管后，指導(dǎo)患者下床站立行走，患肢有部分負(fù)重，并可進(jìn)行坐位練習(xí)屈髖<90°。術(shù)后1周，進(jìn)行直腿抬高練習(xí)，抬高達(dá)30°即可，3～4組/d，每組10～20次，如患者肌力不夠可先進(jìn)行側(cè)方抬腿訓(xùn)練。術(shù)后2周后， 根據(jù)患者的情況患肢逐漸過(guò)渡到完全負(fù)重，時(shí)間因人而異， 一般要在行走穩(wěn)定且無(wú)行走痛之后；同時(shí)可適當(dāng)進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)，如散步、跳舞、 騎自行車等，但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。

2.4 高危時(shí)段的干預(yù) (1)術(shù)后正確地搬運(yùn)，指導(dǎo)并協(xié)助術(shù)后的搬動(dòng)非常重要，搬運(yùn)時(shí)采取三人搬運(yùn)法，1人托患者的頭及胸背部，1人托患者的腰部及臀部，另1人托患者的腿部，3人同時(shí)托起患者，另要注意在患者兩腿之間安置梯形枕，保持患肢外展中立位。(2)正確地翻身，麻醉消退后，協(xié)助患者翻身。采用健側(cè)翻身，健髖稍曲，患髖伸直，兩腿之間置軟枕，以防脫位。(3)正確下床活動(dòng)，病情允許的情況下盡早下床活動(dòng)，能有效減少高齡患者的并發(fā)癥，同時(shí)下床過(guò)程中注意觀察患者的反應(yīng)，及時(shí)糾正不良的習(xí)慣及姿勢(shì)。(4)出院前應(yīng)預(yù)先告知其家屬選擇正確的交通工具。

3 小結(jié)

人工關(guān)節(jié)技術(shù)不斷發(fā)展，假體設(shè)計(jì)不斷更新完善，患者依從性差和護(hù)理不當(dāng)已成為目前THR術(shù)后脫位的主要原因。本組患者在院期間未發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位，說(shuō)明對(duì)THR術(shù)后高?；颊邔?shí)施前瞻性護(hù)理對(duì)策，能有效降低脫位發(fā)生率，同時(shí)由于手術(shù)醫(yī)師及康復(fù)醫(yī)師參與康復(fù)計(jì)劃的制訂，使康復(fù)計(jì)劃更具有科學(xué)性和可行性，而且可促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

[1] Mandereau C，Brzakala V,Matsoukis J．Functional recovery.complications and CT positioning of total hip replacement performed through an anterolateral mini-incision;review of a continuous series of 103 cases[J].Orthop Traumatol Surg Res,2012,98(1):8-16.

[2] Sanchez-Sotelo J，Haid kewych GJ,Boberg CJ.Hospital cost of dislocation after primary total hip arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Am，2006，88：290-294.

[3] 李永獎(jiǎng),張力成,楊國(guó)敬.全髖翻修術(shù)后假體脫位的預(yù)防[J].中國(guó)骨傷,2008, 21(3):173.

[4] 程鵬，何軍薇.老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥及對(duì)策[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(22):4154-4156.

[5] 袁小娟．高危人群全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防脫位護(hù)理及分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(14)：1273-1274.

[6] Ritter MA，Hany LD，Keafing ME，et al．A clinical comparison of the anterolateral and posterolateral approaches to the hip[J]．Clin Orthop Relat Res,2001：95-99.

金佳(1981-)，女，江蘇蘇州，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，研究方向：骨關(guān)節(jié)科護(hù)理

R473.6，R687.4

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.05.021

2015-08-27)