?

兒童巨大顳骨嗜酸性肉芽腫 1例的護(hù)理

徐惠清，朱秋霞

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東廣州510630)

關(guān)鍵詞：顳骨；嗜酸性肉芽腫；兒童；護(hù)理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.01.033

嗜酸性肉芽腫是朗格漢斯組織細(xì)胞增多癥的一種類型,以組織細(xì)胞增生和嗜酸粒細(xì)胞浸潤為特征的良性疾病，發(fā)病率低。該病多為單發(fā)病灶，以顱骨最多見[1-2]。顳骨嗜酸性肉芽腫少見，國內(nèi)外多為個(gè)案報(bào)道，并且其發(fā)病及臨床表現(xiàn)無特異性特征，易誤診為其他疾病[3-5]，護(hù)理上亦有別于常規(guī)的中耳乳突手術(shù)術(shù)后護(hù)理。2014年6月，本院耳鼻咽喉-頭頸外科收治1例兒童巨大顳骨嗜酸性肉芽腫患兒, 經(jīng)手術(shù)治療，術(shù)后抗感染、支持治療及圍手術(shù)期加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理,患兒康復(fù)出院，出院后隨診半年，康復(fù)良好?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1病例簡介

患兒，女，11歲。因“左耳反復(fù)疼痛、流膿1年半”入院。患兒1年半前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行左乳突切開術(shù)，切除病變組織行病理檢查顯示：嗜酸性肉芽腫，后行放射治療；術(shù)后3個(gè)月再次出現(xiàn)左耳疼痛、流膿液，伴有臭味，伴頭暈、惡心，無嘔吐，頭暈非天旋地轉(zhuǎn)感，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查乳突CT提示左側(cè)乳突嗜酸性肉芽腫復(fù)發(fā)可能性大。2014年6月24日來本院就診，予純音聽閾檢查顯示：左耳極重度聽力障礙，顳骨CT和MRI復(fù)查顯示：左側(cè)顳骨內(nèi)巨大腫塊，左側(cè)顳骨、乳突、巖骨、聽小骨、部分枕骨及內(nèi)聽道、頸動(dòng)脈管壁廣泛性骨質(zhì)破壞并周圍軟組織腫塊，考慮嗜酸性肉芽腫復(fù)發(fā)，右側(cè)頸靜脈球窩高位。綜合臨床資料診斷：左顳骨嗜酸性肉芽腫復(fù)發(fā)。予完善術(shù)前檢查，6月30日在氣管插管靜吸復(fù)合麻醉下行顯微鏡下左側(cè)顳骨大部分切除術(shù)+顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)，顱骨修復(fù)材料為鈦網(wǎng)及自體脂肪。術(shù)后予靜脈滴注抗生素、營養(yǎng)支持、對癥治療。術(shù)后第1天，患兒出現(xiàn)眩暈，伴惡心、嘔吐，經(jīng)對癥治療2 d后好轉(zhuǎn)，加強(qiáng)護(hù)理，未出現(xiàn)切口感染、顱內(nèi)并發(fā)癥等，術(shù)后25 d康復(fù)出院，出院時(shí)一般情況良好，耳部創(chuàng)口已愈合，無訴特殊不適。出院后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受了1個(gè)月的補(bǔ)充放療，定期本院門診復(fù)診，清理乳突腔內(nèi)分泌物及痂皮，并電話隨訪記錄病情，隨訪至今未見疾病復(fù)發(fā)，患兒病情恢復(fù)很好，已經(jīng)在當(dāng)?shù)貙W(xué)校上學(xué)。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理本例患兒年齡11歲，已經(jīng)知曉人事，該病復(fù)雜且再次復(fù)發(fā)，易產(chǎn)生恐懼心理，且對手術(shù)并發(fā)癥、預(yù)后和經(jīng)濟(jì)費(fèi)用等問題產(chǎn)生憂慮情緒。護(hù)士把心理護(hù)理貫穿于整個(gè)住院過程中，及時(shí)做好患兒及家長思想工作，針對患兒及家長擔(dān)心的問題進(jìn)行疏導(dǎo)，消除顧慮；了解患兒的生活習(xí)性、興趣愛好，盡量滿足患兒合理要求；向患兒及家長講解術(shù)后注意事項(xiàng)及可能產(chǎn)生的現(xiàn)象，如手術(shù)切口痛、頭痛等，使其對手術(shù)的結(jié)果有客觀的認(rèn)識和合理的期待值；因手術(shù)范圍，需剃除患兒全頭發(fā)，考慮到患兒為在校女學(xué)生，對術(shù)后形象的改變有所擔(dān)心，護(hù)士強(qiáng)調(diào)術(shù)區(qū)備皮的重要性，本例患兒愿意配合手術(shù)需要剃除全頭發(fā)。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備囑患兒保證充足的睡眠，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，避免上呼吸道感染；患耳避免進(jìn)水，淋浴或洗頭時(shí)用干棉球堵塞外耳道，防止污水進(jìn)入耳內(nèi)，按醫(yī)囑靜脈滴注敏感抗生素控制感染，注意有無發(fā)熱等感染征象；準(zhǔn)備各項(xiàng)術(shù)前相關(guān)檢查，如凝血功能、血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片等檢查項(xiàng)目，并及時(shí)協(xié)助患兒執(zhí)行，以免延誤手術(shù)時(shí)間；術(shù)前1 d剃光頭發(fā)。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1病情觀察術(shù)后24 h持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征、意識、脈搏氧飽和度變化，予低流量雙鼻導(dǎo)管吸氧；全麻清醒后取半坐臥位，搖高床頭30°，以減輕切口張力，減輕切口疼痛，并利于術(shù)腔液體向下引流；注意體溫的變化，做好記錄。本例患兒生命體征平穩(wěn)，配合治療。

2.2.2并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.2.2.1面癱面神經(jīng)水平段及垂直段在中耳乳突內(nèi)經(jīng)過，顳骨、乳突手術(shù)最大的風(fēng)險(xiǎn)之一就是面神經(jīng)損傷導(dǎo)致面癱。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高及輔助器械的應(yīng)用，比如面神經(jīng)監(jiān)測儀等，面癱的術(shù)后發(fā)生率有顯著下降[6]。但鑒于該手術(shù)復(fù)雜，切除范圍廣泛，發(fā)生面癱的風(fēng)險(xiǎn)比常規(guī)的中耳乳突手術(shù)高，術(shù)后重點(diǎn)觀察面癱的臨床表現(xiàn)并做好記錄，觀察有無額紋變淺或消失，抬眉、閉眼無力或不能閉眼，鼻唇溝變淺，嘴角歪斜，鼓腮漏氣等。本例患兒術(shù)后未出現(xiàn)面癱癥狀。

2.2.2.2眩暈眩暈是耳科手術(shù)后另一常見癥狀，表現(xiàn)為天旋地轉(zhuǎn)感頭暈，常伴惡心嘔吐、臉色蒼白、出汗等，原因往往是術(shù)中內(nèi)耳的刺激或感染，內(nèi)耳刺激是暫時(shí)性的，對癥治療可較快好轉(zhuǎn)，如果術(shù)后出現(xiàn)眩暈并伴有發(fā)熱、聽力嚴(yán)重減退，內(nèi)耳感染則迷路炎的可能性很大，需緊急處理，否則會(huì)很快導(dǎo)致患者聽力喪失的嚴(yán)重后果。本例患兒術(shù)后第1天出現(xiàn)眩暈，伴惡心、嘔吐，查體有水平性眼震，快相向患側(cè)，但無發(fā)熱，音叉檢查提示術(shù)耳無感音神經(jīng)性聽力下降，考慮為內(nèi)耳刺激癥狀，及時(shí)安慰患兒，按照醫(yī)囑每12 h使用鹽酸異丙嗪注射液12.5 mg肌內(nèi)注射，靜脈注射地塞米松針10 mg，口服鎮(zhèn)靜藥物，限制探視，保持環(huán)境的安靜舒適，做好跌倒、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估，協(xié)助做好各項(xiàng)生活護(hù)理，該患兒術(shù)后第3天眩暈逐漸好轉(zhuǎn)；繼續(xù)予臥床休息，加床欄防護(hù)，囑勿壓迫患耳，在轉(zhuǎn)換體位、頭部時(shí)宜慢動(dòng)作，避免過度搖晃、擺動(dòng)頭部，患兒眩暈未再復(fù)發(fā)。

2.2.2.3腦脊液耳漏腦脊液耳漏是顳骨、側(cè)顱底手術(shù)的常見并發(fā)癥，常發(fā)生在術(shù)后 1～7 d內(nèi)，可并發(fā)顱內(nèi)低壓癥和危及生命的顱內(nèi)感染[7]。本例患兒行顱底缺損修復(fù)手術(shù)，易發(fā)生腦脊液耳漏，護(hù)士每班次檢查術(shù)耳包扎敷料情況，注意切口外敷料是否干燥，觀察耳道內(nèi)是否有淡顏色或清亮液體流出，注意患兒有無頭痛、發(fā)熱、咳嗽等體征；該患兒術(shù)后12 d抽出耳道乳突腔內(nèi)碘伏紗條時(shí)，左耳流少量清亮液體，體位改變、患耳向下時(shí)明顯，立即留取液體作生化檢查顯示葡萄糖定量2.4 mmol/L，考慮為腦脊液耳漏，予30°半臥位，為減低顱內(nèi)壓為靜脈輸注甘露醇125 ml 每12 h 1次，囑患兒避免各種容易導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高的因素，如咳嗽、打噴嚏等，每天保證食物的多樣化，保持大便通暢以利于切口愈合，遵醫(yī)囑使用抗感染藥物對癥支持治療，術(shù)后第16天腦脊液耳漏停止。

2.2.2.4顱內(nèi)并發(fā)癥及顱內(nèi)感染對顱內(nèi)癥狀的觀察是所有側(cè)顱底手術(shù)的護(hù)理重點(diǎn)之一。手術(shù)后特別是72 h內(nèi)密切觀察生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，如意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、肢體活動(dòng)、視力、視野及頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀。術(shù)后5～7 d是感染的高發(fā)期，密切觀察體溫變化是早期發(fā)現(xiàn)感染的重要環(huán)節(jié)[8]。本例患兒在術(shù)后7 d內(nèi)每4 h測量1次體溫,經(jīng)觀察,未出現(xiàn)顱內(nèi)并發(fā)癥的相關(guān)癥狀及體征。

2.2.3引流管的護(hù)理術(shù)中取腹部脂肪填充術(shù)腔，為更好將術(shù)腔的滲血、 滲液吸引出,以促進(jìn)切口愈合,減少切口的感染機(jī)會(huì),腹部切口處置引流管引流。每天觀察引流液量、引流液性狀(血水或新鮮血液)、引流口皮膚是否紅腫化膿等，做好護(hù)理記錄，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本例患兒為11歲女生，對疼痛及異物刺激較敏感，麻醉清醒后對留置管道很排斥，表現(xiàn)為煩躁、哭鬧，護(hù)士對其曉之以理，專人陪伴，以親切的話語伴撫摸動(dòng)作安慰患兒，為其注射止痛劑，根據(jù)患兒的興趣愛好聽音樂和故事，患兒情緒逐漸平穩(wěn)，引流管及切口未出現(xiàn)異常情況，術(shù)后第48小時(shí)順利拔除引流管，拔管后繼續(xù)每天換藥，術(shù)后第7天切口愈合拆線。

2.2.4健康教育術(shù)腔以鈦網(wǎng)覆蓋顳骨缺損部分表面，護(hù)士告知患兒及家長如需做MRI等檢查時(shí)，需主動(dòng)告知醫(yī)生；避免劇烈活動(dòng)頭部，勿碰撞擊手術(shù)創(chuàng)面, 保持局部清潔, 勿做劇烈活動(dòng)；生活中預(yù)防受涼、上呼吸道感染，保持鼻腔通暢，不要用力擤鼻涕、打噴嚏，教會(huì)患兒正確擤鼻的方法；保持耳干燥，防進(jìn)水；如出現(xiàn)耳痛、流膿、頭暈等癥狀要及時(shí)到醫(yī)院就診；定期門診隨訪，如有不適立即就診。

3小結(jié)

顳骨嗜酸性肉芽腫臨床表現(xiàn)為病程較長，起病緩慢，起病初期類似于普通中耳炎，很易誤診,一旦確診為骨嗜酸性肉芽腫多采用手術(shù)治療，單發(fā)病灶術(shù)后結(jié)合放療，愈后良好。護(hù)理重點(diǎn)為術(shù)前進(jìn)行心理疏導(dǎo)、完善術(shù)前準(zhǔn)備工作，術(shù)后加強(qiáng)病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理各種癥狀及并發(fā)癥，重視引流管的護(hù)理，及時(shí)拔除引流管，同時(shí)做好健康教育，有助于疾病的順利康復(fù)，提高患兒滿意度。

參考文獻(xiàn)：

[1] Dicaprio MR,Roberts TT.Diagnosis and management of Langerhans Cell Histiocytosis[J].J Am Acad Orthop Surg,2014,22(10):643-652.

[2] Park SH,Park J,Hwang JH,et al.Eosinophilic granuloma of the skull:a retrospective analysis[J].Pediatr Neurosurg,2007,43(2):97-101.

[3] Sauerborn D,Pajic-Penavic I,Stojadinovic T.Eosinophilic granuloma of the temporal bone in an adult:controversies in the management[J].Coll Antropol,2012,36(Supp12):163-166.

[4] 吳錫芳,楊一兵,張峻崢.顳骨嗜酸性肉芽腫1例[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2012,19(8):463.

[5] 程慶.顳骨嗜酸性肉芽腫1例[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2010,24(19):909.

[6] 侯曉燕,孫敬武,閻彪.中耳乳突手術(shù)致面神經(jīng)損傷的原因分析及防治[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志,2010,18(3):287-288.

[7] 鄭紅,楊衛(wèi)芳,尹劍.經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2012,11(5):429-430.

[8] 董迪,童曉飛,方文超.橋小腦角腫瘤術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2013,12(12):1138-1139.

中圖分類號：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-9875(2016)01-0095-03

收稿日期：2015-08-11

作者簡介：徐惠清(1979-)，女，本科，主管護(hù)師.