陳　芳，張　芳，馬　蘭，馮　玲

(浙江省紹興市人民醫(yī)院，浙江紹興　312000)

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呼喚式護理干預對最小意識狀態(tài)患者的影響研究

陳芳，張芳，馬蘭，馮玲

(浙江省紹興市人民醫(yī)院，浙江紹興312000)

摘要：目的觀察呼喚式護理干預對最小意識狀態(tài)患者的促醒作用。方法按隨機數(shù)字表將40例最小意識狀態(tài)患者分為觀察組和對照組各20例，對照組進行綜合康復治療并按康復護理常規(guī)進行護理，觀察組在對照組基礎上增加呼喚式護理干預。干預前、干預12周后采用昏迷恢復量表、持續(xù)植物狀態(tài)評分表對患者進行評定。 結果兩組患者干預12周后的昏迷恢復量表、持續(xù)植物狀態(tài)評分都有明顯提高，與干預前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；而觀察組在干預12周后的昏迷恢復量表、持續(xù)植物狀態(tài)評分更優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論呼喚式護理干預對最小意識狀態(tài)患者有正面的促醒作用。

關鍵詞：最小意識狀態(tài)；呼喚式護理；康復

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.01.015

隨著社會急救系統(tǒng)、診療技術的發(fā)展，許多急性嚴重顱腦損傷或神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者得到了及時的挽救，但持續(xù)性植物狀態(tài)(persistent vegetative state, PVS)患者和最小意識狀態(tài)(minimally conscious state,MCS)患者也隨之增加。MCS指患者有嚴重的意識改變，但其行為表現(xiàn)證明對自身和周圍環(huán)境具有很小但有明確認知的一種狀態(tài)[1]。為了促進MCS患者的早日清醒，2010年1月至2014年6月，本院康復科在常規(guī)護理的基礎上，增加呼喚式護理干預[2]，即加入親情呼喚、音樂呼喚，并配合皮膚視覺刺激等，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象本研究通過本院倫理委員會審核同意。入選標準：入住本院康復科的患者，年齡19~80周歲，符合Aspen神經(jīng)行為協(xié)作組(Aspen Neurobehavioral Conference Workgroup，ANCW)推薦的MCS診斷標準[3]；患者家屬自愿加入本研究，并簽定知情同意書。排除標準：生命體征不平穩(wěn)患者，閉鎖綜合征患者，嚴重感染及嚴重心、肺、肝、腎疾病，不能耐受患者，先天性疾病(腦發(fā)育不全、灰質變性病、線粒體腦病及先天性腦積水等)所致患者。符合入選和排除標準患者40例，按照隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組，每組20例。對照組：男11例，女9例；年齡38～78歲，平均年齡(60.5±13.2)歲；腦外傷10例，腦血管病8例，缺血低氧性腦病2例。觀察組：男10例，女10例；年齡39～77歲，平均年齡(61.5±11.2)歲；腦外傷11例，腦血管病8例，中樞感染1例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2干預方法

1.2.1對照組給予綜合康復治療及常規(guī)康復護理干預。綜合康復治療內容包括中藥治療、針灸治療、支持對癥治療、康復治療、高壓氧治療。其中中藥治療2次/d，每周7d；針灸治療1次/d，30 min/次，5 次/周；康復治療2次/d，45 min/次，每周5 d；高壓氧治療1次/d，130 min/次，7次/周，3周后間隔7 d再繼續(xù)上述治療，持續(xù)12周。常規(guī)護理干預除針對上述綜合康復治療開展對癥護理外，還包括觀察患者意識、瞳孔、肌力等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，監(jiān)測生命體征，遵醫(yī)囑給藥，做好基礎護理，防止肺部與尿路感染，定時翻身、拍背，預防壓瘡等，做好鼻飼管護理和口腔護理，保持呼吸道通暢，做好安全護理，防止意外發(fā)生。

1.2.2觀察組在同對照組基礎上，給予呼喚式護理干預。呼喚式護理干預：每天給予患者各種刺激(持續(xù)12周)，同時評估患者接受各種刺激時的反應程度，并在以后的護理中更多地使用患者反應強烈的刺激；有些刺激不利于患者的健康甚至對健康有害，如尖銳物體刺痛、身體上某個部位的過度扭轉等，護士在進行呼喚式護理干預時對患者的反應進行辨別，對不利于患者的健康甚至對健康有害的刺激要及時發(fā)現(xiàn)、及時排除，并將相關的知識告知患者家屬，同時與家屬一起制訂呼喚式護理干預的具體內容、方法并共同實施。

1.2.2.1聽覺刺激護士在做常規(guī)護理時有意識地增加語言量，邊說邊做，向患者介紹每項護理工作的內容、作用等，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，實施中不因為語言的內容每天重復而減少語言量；指導患者家屬(特別是子女、父母及愛人)、親戚、朋友多與患者說話，多說些具有鼓勵性、刺激性的話，給其唱唱歌(尤其患者愛聽的歌)，也可以通過播放錄音的方式進行，如果患者聽錄音的話，聽覺刺激與錄音給予的頻率與時長為3次/d，15~20 min/次。

1.2.2.2觸覺刺激護士對患者頭部和體表進行撫摩等觸覺刺激護理，3次/d，15~20 min/次；指導患者家屬平時一有空就給患者進行撫摩等觸覺刺激。

1.2.2.3味覺刺激護士用刺激性的食物如芥末等刺激患者的味蕾，3次/d，5 min/次；指導患者家屬平時一有空就給患者喜歡的刺激性食物進行味覺刺激。

1.2.2.4視覺刺激指導患者家屬給患者看患病之前喜歡的電視、物品等，并結合言語解釋，3次/d、10~15 min/次。

1.2.2.5日常生活事件的刺激無論是護士還是患者家屬，都要將MCS患者視同為正常人，讓其參與各種日常生活活動，如在家人的幫助下，讓患者自己梳頭、洗臉、吃飯等；定期帶患者聽健康教育講座。

1.3康復評定所有入組患者在干預前及干預12周各進行昏迷恢復量表(Coma Recovery Scale-Revised,CRS-R)[4]評分、持續(xù)植物狀態(tài)(Persist Vegetative State，PVS)[5]評分。

1.3.1CRS-R該量表包括聽覺、視覺、運動、言語、交流和覺醒水平6個分量表，共23條目，得分范圍0～23分。得分越高，表示患者的意識狀態(tài)恢復越好。張瑛等[6]認為其敏感性及效度均高于格拉斯哥量表。

1.3.2PVS該量表包含眼球運動、肢體運動、執(zhí)行指令、語言、進食及情感反應6條目，每條目根據(jù)患者情況進行評價(評分范圍0～3分，共4個等級)，總分18分，得分越高，表示患者的意識狀態(tài)恢復越好。

2結果

2.1兩組患者干預前后CRS-R評分的比較見表1。

　分

2.2兩組患者干預前后PVS評分比較見表2。

　分

3討論

3.1對MCS患者進行干預的爭論MCS的概念是從“昏迷”“植物狀態(tài)”發(fā)展而來[7]，表示既不符合昏迷也不符合植物狀態(tài)的一種臨床表現(xiàn)。由于MCS患者還保留一些皮質功能，即存在部分意識，所以有研究認為經(jīng)過治療護理能夠恢復意識，王永慧等[8]的研究認為，家人的撫觸、語言、各種日常生活事件的刺激及記憶的勾畫等對患者有促醒作用；白璐等[9]通過對MCS患者的喚名及音樂刺激的腦電反應的研究認為，喚名的聲音刺激反應要大于音樂等其他刺激，說明聲音刺激對MCS患者恢復也很重要。但是宋明浩等[10]的研究認為MCS的預后與患者的年齡、腦干功能及腦組織損傷的程度有關，而與綜合康復無關。

3.2呼喚式護理干預能改善MCS患者癥狀目前，臨床上對PVS及昏迷患者有多種促醒治療方案推薦與研究[11-12]，對護理干預方面的報道也有一些[13-14],但比較少。本研究對MCS患者在常規(guī)康復護理基礎上增加了呼喚式護理干預，其中視聽覺及呼喚可刺激神經(jīng)元的興奮性，重建神經(jīng)功能網(wǎng)絡，加速神經(jīng)功能恢復，促進患者早日清醒；觸覺及味覺刺激能增強腦干網(wǎng)狀結構的喚醒反應，并將各種刺激投射至大腦皮層，形成新的神經(jīng)環(huán)路和功能重組，使大腦皮質功能逐漸恢復正常；日常生活事件的刺激實施是讓患者融入到日常生活中。多種刺激在護士、家屬的持續(xù)、有效的實施下，同時對有效刺激進行加強和重點干預，有利于患者重建神經(jīng)功能網(wǎng)絡，進而逐步恢復意識。表1、表2顯示，兩組干預12周的CRS-R評分、PVS評分均明顯高于干預前，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，說明持續(xù)系統(tǒng)綜合康復治療和常規(guī)護理可以提高MCS患者視、聽、言語、肢體運動及情感等方面反應；在干預12周后，觀察組CRS-R評分、PVS評分較對照組進步明顯，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明呼喚式護理干預對MCS患者的恢復有更好的效果。

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中圖分類號：R471

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2016)01-0048-03

收稿日期：2015-09-10

作者簡介：陳芳(1966-)，女，本科，副主任護師.

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