李　程，李長嶺，魯聞燕，林劍靖

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州　310009)

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經(jīng)皮左心室室壁瘤PARACHUTE封堵術(shù)治療的護理

李程，李長嶺，魯聞燕，林劍靖

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009)

摘要：總結(jié)3例經(jīng)皮左心室室壁瘤PARACHUTE封堵術(shù)治療的護理體會。護理重點為術(shù)前規(guī)范化治療基礎(chǔ)疾病，改善心腎功能；術(shù)后嚴密監(jiān)測生命體征，預(yù)防和積極處理異常情況,做好抗血小板抗凝治療的護理,做好水化治療護理，預(yù)防急性腎功能衰竭；治療康復(fù)過程中重視患者主訴和心理護理，持續(xù)強化健康宣教。3例患者經(jīng)治療和護理，均治愈出院。

關(guān)鍵詞：左心室室壁瘤；PARACHUTE封堵術(shù)；護理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.01.010

急性前壁心肌梗死后，由于左室前壁及心尖部的心肌壞死，并由瘢痕結(jié)締組織替代，不能有效承載左室收縮時的壓力，從而膨出形成室壁瘤樣結(jié)構(gòu)，是心肌梗死后的嚴重并發(fā)癥[1]。室壁瘤的形成無論從結(jié)構(gòu)還是功能上都極大影響殘存心功能的恢復(fù)和改善,并且容易造成瘤內(nèi)血栓、惡性心律失常、反復(fù)心力衰竭、心臟破裂或穿孔等嚴重并發(fā)癥[2]，年病死率可以達到15%~23%[1-2]。外科左心室減容術(shù)，雖然對一部分患者有效，但由于手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險高、恢復(fù)慢等原因，臨床上一直應(yīng)用受限。PARACHUTE封堵術(shù)，是一種微創(chuàng)手術(shù)方法，通過介入手段經(jīng)股動脈入路將一種最新研發(fā)的酷似降落傘的器械—左心室隔離裝置(the Parachute)輸送到左室室壁瘤處，然后打開降落傘隔離室壁瘤樣結(jié)構(gòu)，從而減少左室容積，改善心力衰竭患者的臨床癥狀和心功能，是目前唯一可行的經(jīng)皮、經(jīng)導(dǎo)管治療室壁瘤的方法，由于其微創(chuàng)、安全、有效，臨床應(yīng)用前景廣闊[3]。2014年8月，本院心內(nèi)科成功完成3例經(jīng)皮左心室室壁瘤PARACHUTE封堵手術(shù)，現(xiàn)將護理報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組3例，男1例，女2例；年齡35~79歲；文化程度：小學(xué)2例，文盲1例；均為陳舊性前壁心肌梗死伴室壁瘤形成、曾行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)，紐約心臟協(xié)會分級(NYHF)II~Ⅲ級；合并高血壓、慢性腎功能不全和貧血1例，合并高血壓、抑郁癥1例；擇期局麻下行經(jīng)皮左心室室壁瘤PARACHUTE封堵術(shù)。

1.2結(jié)果手術(shù)過程順利。術(shù)后3~8 d，患者病情穩(wěn)定，康復(fù)出院。

2護理

2.1術(shù)前護理

2.1.1心理護理陳舊性心肌梗死室壁瘤患者都經(jīng)歷過急性心肌梗死，現(xiàn)并發(fā)左室室壁瘤、心功能不全，病情危重,對疾病治療抱有消極情緒；而經(jīng)皮左心室室壁瘤PARACHUTE封堵術(shù)在國內(nèi)尚屬新技術(shù)，患者對此了解甚少，因此，對手術(shù)抱有不同程度的顧慮和擔(dān)憂。護士為患者詳細講解心肌梗死及室壁瘤、心功能不全的疾病知識及關(guān)聯(lián)性，強調(diào)治療疾病的時效性，同時協(xié)助主刀醫(yī)生運用PPT等手段圖文并茂地向患者和家屬講解PARACHUTE封堵術(shù)的手術(shù)團隊、應(yīng)急預(yù)案，治療途徑、方法、配合注意事項等，分享國內(nèi)外該手術(shù)的成功案例。本組2例患者對疾病治療信心倍增，逐漸消除顧慮，積極配合治療，安心等待手術(shù)；1例有抑郁癥病史10年余，邀請心理衛(wèi)生科醫(yī)生會診，進行了詳細術(shù)前心理評估，給予患者西酞普蘭、阿普唑侖、舒必利抗抑郁治療，加強用藥護理同時，關(guān)注患者情緒，及時疏導(dǎo)不良情緒，指導(dǎo)患者進行音樂放松療法等后，患者情緒穩(wěn)定，配合治療和護理。

2.1.2對癥護理本組3例患者均為心肌梗死、PCI術(shù)后心功能不全的患者，給予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，他汀類藥物穩(wěn)定粥樣斑塊，培哚普利抑制心肌重構(gòu)，美托洛爾控制心室率降低心肌耗氧量，呋塞米片、螺內(nèi)酯片利尿等標(biāo)準治療。為此，嚴格做好用藥護理，按時按量發(fā)藥到口，并注意監(jiān)測藥物副作用；每班護士仔細檢查患者皮膚黏膜有無出血情況，積極關(guān)注肝腎功能指標(biāo)，嚴密監(jiān)測和記錄心率、心律、血壓、氧飽和度等情況；準確記錄患者24 h出入量，保證出量略大于入量，尿量<30 ml/h時,報告醫(yī)生；利尿劑使用后，嚴密觀察和預(yù)防藥物不良反應(yīng)，尤其是預(yù)防低血鉀誘發(fā)的心律失常[4]，按醫(yī)囑予定期監(jiān)測患者血電解質(zhì)水平，使患者血鉀保持在4.0 mmol/L左右以穩(wěn)定心臟內(nèi)環(huán)境。心臟破裂是室壁瘤患者最嚴重的并發(fā)癥,患高血壓或心肌梗死時反射性血壓增高者占83%，因此對有室壁瘤的患者,嚴格控制血壓以及誘發(fā)血壓升高的危險因素。本組2例患者患有高血壓多年，醫(yī)囑均予藥物降壓治療，予每1~2 h測量血壓1次并記錄，并指導(dǎo)患者進食低鹽、低脂易消化的食物，保持大便通暢，避免情緒激動等，其中1例患者還患有慢性腎功能不全，監(jiān)測患者血清肌酐波動在136~149 μmol/L，邀請腎內(nèi)科會診指導(dǎo)藥物治療同時，嚴密監(jiān)測患者24 h尿量，觀察有無水腫情況，指導(dǎo)進食優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食,手術(shù)前12 h開始以1.0 ml/(kg·h)的速度靜脈滴注0.45%等滲鹽水500 ml進行水化治療，預(yù)防造影劑腎病[5]。本組3例患者，經(jīng)上述處理后，合并疾病得到控制，胸悶氣促等癥狀得到改善，均以最佳狀態(tài)準備接受手術(shù)治療。

2.2術(shù)后護理

2.2.1嚴密監(jiān)測生命體征PARACHUTE封堵術(shù)后患者均轉(zhuǎn)入心內(nèi)監(jiān)護室繼續(xù)治療，遵醫(yī)囑予嚴密監(jiān)測患者生命體征，觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)和處理異常。

2.2.1.1心率及心律PARACHUTE傘葉植入左室室壁瘤后，容易引起局部心肌的損傷水腫，影響心室傳導(dǎo)系統(tǒng)，從而引起室性心律失常[3]。因此，加強心電監(jiān)護，重視患者主訴，注意心率及心律監(jiān)測。本組1例術(shù)后2 d心電監(jiān)護顯示：竇性心律，頻發(fā)短串室速3~8只連不等，予加強床邊巡視，詢問患者主訴，患者未訴心悸、胸悶等不適；報告醫(yī)生后醫(yī)囑予改鹽酸美托洛爾緩釋片23.5~47.5 mg、1次/d抗心律失常治療；同時予嚴密監(jiān)測心率、心律變化，床邊備除顫儀，關(guān)注電解質(zhì)平衡，以預(yù)防惡性心律失常發(fā)生，術(shù)后第3天開始，患者心電監(jiān)護上未見短串室速及其他心律失常。

2.2.1.2體溫PARACHUTE封堵術(shù)中植入PARACHUTE傘葉于室壁瘤內(nèi)，屬于異物植入術(shù)，加之手術(shù)入路為雙側(cè)股動脈，術(shù)后容易并發(fā)感染(包括穿刺部位感染及感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等全身感染)，因此加強體溫監(jiān)測。本組1例患者術(shù)后第1天主訴有發(fā)熱感，予每4 h監(jiān)測體溫波動在37.6~38.2℃，報告醫(yī)生后立即復(fù)查血常規(guī)示W(wǎng)BC12.4×109/L、N%94.4%,超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)26 mg/L，復(fù)查心臟超聲顯示較術(shù)前未見明顯異常，醫(yī)囑予左氧氟沙星氯化鈉注射液聯(lián)合注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染治療，同時為患者行溫水擦浴，指導(dǎo)多飲水等降溫護理，第2天患者體溫恢復(fù)正常，復(fù)查血常規(guī)恢復(fù)正常。

2.2.1.3血壓PARACHUTE封堵術(shù)治療的入選標(biāo)準之一是患者心臟超聲雙平面法測定射血分數(shù)<40%[3]，由此可見患者手術(shù)耐受性較差，術(shù)后容易并發(fā)心力衰竭、休克等。因此，加強血壓的監(jiān)測非常必要，術(shù)后24 h內(nèi)每小時測量血壓1次，24 h后每2 h測量血壓1次，并根據(jù)血壓波動情況調(diào)整監(jiān)測頻率。本組1例患者術(shù)后血壓波動在84~95/45~53 mmHg，報告醫(yī)生后醫(yī)囑予鹽酸去氧腎上腺素10 mg加入等滲鹽水49 ml 以3 ml/h微泵靜脈推注升壓治療，予羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液500 ml以 30 gtt/min速度靜脈滴注，并在羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液輸注結(jié)束后予20 mg速尿靜脈推注擴容利尿治療，血壓穩(wěn)定在正常范圍。

2.2.1.4其他患者置入右側(cè)頸內(nèi)深靜脈置管，為血管活性藥物輸注提供最佳入徑；護士每天2次監(jiān)測中心靜脈壓，以了解患者有效循環(huán)血量和心功能狀態(tài)，指導(dǎo)合理的輸液量和輸液速度；為患者留置導(dǎo)尿管，既有利于患者絕對臥床休息，減少心臟耗氧量，又有利于股動脈創(chuàng)口的保護，且尿量監(jiān)測更為準確。本組患者出入量平衡。

2.2.2抗血小板抗凝治療的護理由于陳舊性心肌梗死，本組3例患者術(shù)前長期服用阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治療，術(shù)中根據(jù)患者體質(zhì)量以100 IU/kg給予普通肝素鈉抗凝治療，術(shù)后3 d內(nèi)加用低分子量肝素鈣注射液抗凝治療，且需服用華法林鈉片至少1年。因此，做好抗血小板抗凝治療的護理，觀察預(yù)防出血。在日常護理中，指導(dǎo)患者適當(dāng)限制綠葉蔬菜及新鮮水果攝入,防止食物中過多維生素k進入機體, 影響抗凝效果[6]；進行口腔護理等操作時動作輕柔, 防止牙齦出血；進行皮下注射、靜脈穿刺時動作輕, 拔針后局部壓迫時間>5 min, 避免局部出血；每班護士床邊交接患者的皮膚黏膜情況，尤其要查看雙側(cè)腹股溝穿刺處有無出血情況；發(fā)現(xiàn)血腫后，立即報告醫(yī)生，并用冰袋冷敷局部血腫處，并用記號筆標(biāo)記血腫范圍，每班觀察記錄血腫大小、顏色，做好床邊交接，發(fā)現(xiàn)血腫24 h確定局部無動性出血后，局部熱敷3次/d，20~30 min/次，以利于血腫消散吸收。本組1例患者術(shù)后第2天感右下腹疼痛，查體可捫及約4 cm×5 cm可疑團塊，皮下可見有淤斑，壓痛明顯，并伴有血紅蛋白進行性下降，血壓較前下降，尿量減少，立即予腹部CT檢查顯示：右側(cè)腹壁腫脹，皮下及脂肪間隙渾濁，排除腹膜后血腫及股動脈活動性出血，醫(yī)囑予暫停抗凝治療，并予輸紅細胞懸浮液800 ml以30 gtt/min速度靜脈滴注，期間嚴格控制輸血速度，嚴密觀察有無輸血不良反應(yīng)，同時監(jiān)測生命體征、尿量、中心靜脈壓等,該患者未再發(fā)生出血現(xiàn)象，血紅蛋白逐漸恢復(fù)到術(shù)前水平，于術(shù)后第4天恢復(fù)華法林鈉抗凝治療。

2.2.3做好水化治療護理經(jīng)皮左心室室壁瘤PARACHUTE封堵治療過程中需要使用造影劑，加重腎臟代謝負擔(dān)，可能有急性腎功能衰竭的風(fēng)險。水化治療是目前公認的有效預(yù)防腎功能衰竭的基本措施。水化治療的補液方式主要有3種：口服、靜脈輸注、口服和靜脈輸注相結(jié)合[7]。本組3例患者在手術(shù)后1 h 、2 h、3 h后強化飲水各500 ml，24 h飲水量不少于2 000 ml ，使患者術(shù)后4 h尿量大于1 000 ml,其中1例合并慢性腎功能不全，予口服和靜脈輸注相結(jié)合的水化方式，即予0.45%等滲鹽水500 ml以1.0 ml/(kg·h)速度持續(xù)靜脈滴注24 h[8]；做好水化治療護理的同時，嚴密觀察患者進出量，準確記錄尿量，以防止容量負荷過重引起急性心功能不全。本組3例在手術(shù)過程中使用了100~130 ml不等的造影劑，均能配合水化治療，術(shù)后6、12、24 h監(jiān)測腎功能較術(shù)前無明顯變化。

2.3健康宣教本組2例患者文化程度為小學(xué)、1例文盲，對疾病知識了解途徑較少，同時理解能力較差，自我管理能力也較差。因此，把健康指導(dǎo)貫穿于患者整個康復(fù)過程。住院過程，護士把通俗易懂健康教育融入到每次與患者及其家屬的接觸交流中，幫助患者養(yǎng)成良好的生活、飲食、運動習(xí)慣，以提高出院后患者的自我管理能力；患者術(shù)后需服用華法林鈉片至少12月，向每例患者發(fā)放華法林服用的宣教單，邀請患者及家屬共同學(xué)習(xí)宣教單內(nèi)容，護士陪同患者逐句學(xué)習(xí)并及時答疑，尤其強調(diào)患者每日需觀察皮膚黏膜有無出血情況及大小便顏色等；強調(diào)出院后1月內(nèi)每周檢驗?zāi)δ?次，之后可每隔1個月檢驗1次，酌情遞減至每2~3個月檢驗1次，并根據(jù)檢驗結(jié)果咨詢心內(nèi)科醫(yī)生調(diào)整藥物，維持國際標(biāo)準化比值(INR)在2~3之間[9]；出院時，護士為患者制作隨訪日歷，注明具體隨訪時間窗以及復(fù)查項目、檢查注意事項等，并備注心內(nèi)科隨訪專用電話，如有不適及時聯(lián)系。

3小結(jié)

經(jīng)皮左心室室壁瘤PARACHUTE封堵術(shù)，在國內(nèi)仍屬于新技術(shù)，但治療效果較好。護理重點為術(shù)前做好心理疏導(dǎo)，增強患者戰(zhàn)勝疾病信心，積極治療基礎(chǔ)疾病，改善心腎功能，以最佳心身狀態(tài)接受手術(shù)治療；術(shù)后嚴密監(jiān)測生命體征、實驗室指標(biāo)等，做好抗血小板抗凝治療護理、水化治療護理，預(yù)防和積極處理突發(fā)病情，消除或減輕并發(fā)癥的危害。整個治療康復(fù)過程中持續(xù)做好健康宣教，提高患者自我管理能力，提高治療效果。

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中圖分類號：R473.6

文獻標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-9875(2016)01-0036-03

收稿日期：2015-09-30

作者簡介：李程(1985-)，女，本科，主管護師.