劉燕 王春梅 劉逸文 吳丹妮

(四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041)

·個案護(hù)理·

一例小兒巨大胸膜肺母細(xì)胞瘤的術(shù)后監(jiān)護(hù)

劉燕 王春梅 劉逸文 吳丹妮

(四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041)

小兒； 胸膜肺母細(xì)胞瘤； 術(shù)后監(jiān)護(hù)； 護(hù)理

Children; Pleuropulmonary blastoma; Postoperative care; Nursing

肺母細(xì)胞瘤(Pulmonary blastoma，PB)是一種罕見的來源于肺(或)胸膜的惡性腫瘤，根據(jù)發(fā)病年齡不同，肺母細(xì)胞瘤分為成人型和兒童型[1]。兒童型肺母細(xì)胞瘤常累及胸膜，故又稱胸膜肺母細(xì)胞瘤(Pleuropulmonary blastoma,PPB)是一種罕見的肺胚胎發(fā)育異常惡性腫瘤，約占所有肺原發(fā)惡性腫瘤的0．5%。該疾病在臨床以手術(shù)治療為主，局限期病變完全切除是最佳選擇[2]。最近筆者科室收治了1例“左側(cè)胸腔肺母細(xì)胞瘤切除加左全肺切除加部分心房切除重建術(shù)”的術(shù)后患兒。該病患者全肺切除成人較多，但是兒童行該手術(shù)的相關(guān)研究以及護(hù)理經(jīng)驗報道較少，術(shù)后如何預(yù)防肺部感染，出入量的平衡，疼痛的護(hù)理，營養(yǎng)補(bǔ)充，心理護(hù)理等對醫(yī)療及護(hù)理而言都富有挑戰(zhàn)性。該患兒通過我們的精心護(hù)理，術(shù)后7 d順利轉(zhuǎn)出ICU，監(jiān)護(hù)效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

患兒，男，4歲11個月，體質(zhì)量15 kg,因“前胸疼痛5月余”于2015年4月7日入院?；純喝朐呵?月余出現(xiàn)無明顯誘因的前胸疼痛，無外傷史，不伴咳嗽、發(fā)熱、痰中帶血、氣促等癥狀，未予重視。入院前1月患者訴不適感，查體溫38.8 ℃，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查胸片及胸部CT，發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸腔占位性病變。2015年03月18日行腫瘤全身斷層顯像(PET-CT)檢查提示：左肺野見一巨大腫塊影，邊界欠清，約6.5 cm×8.1 cm×13.9 cm，右肺及肺門受擠壓。2015年4月8日查胸部增強(qiáng)CT提示：左側(cè)胸腔見巨大占位病變，密度欠均勻，占據(jù)左側(cè)胸腔，增強(qiáng)掃描后內(nèi)可見條索樣輕度強(qiáng)化，左肺大部分肺組織受壓不張，和腫塊分界不清；心臟及縱膈向右側(cè)移位；左側(cè)胸腔少量積液?？紤]符合手術(shù)治療指征。經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，于2015年4月16日行全麻下“左側(cè)開胸探查，左側(cè)全肺加胸腔巨大占位病變切除加部分心房切除重建術(shù)”。術(shù)后病理結(jié)果：(左側(cè)胸腔)梭形細(xì)胞惡性腫瘤，結(jié)合組織形態(tài)、免疫組化及基因檢測結(jié)果考慮為胸膜肺母細(xì)胞瘤。手術(shù)順利，術(shù)后單腔氣管插管轉(zhuǎn)入ICU，立即予呼吸機(jī)輔助呼吸，密切監(jiān)測生命體征，維持出入量平衡、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，術(shù)后5 h，患兒生命體征平穩(wěn)，床旁血?dú)夥治鼋Y(jié)果達(dá)標(biāo)后順利停掉呼吸機(jī)輔助呼吸，然后拔除氣管插管，并予抗感染、呼吸道的管理、有效循環(huán)血容量的監(jiān)護(hù)、體位、引流、疼痛、營養(yǎng)、心理等對癥護(hù)理。術(shù)后7 d，患兒未出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣促等相關(guān)并發(fā)癥體征，復(fù)查胸部CT及血常規(guī)未見明顯異常，轉(zhuǎn)出ICU到普通病房繼續(xù)治療。術(shù)后3周，復(fù)查胸部CT及血常規(guī)未見明顯異常，手術(shù)切口愈合良好，已恢復(fù)日常飲食和活動，于術(shù)后22天出院。

2 護(hù)理

2.1 呼吸道管理 (1)患兒術(shù)后單腔氣管插管維持通氣，在外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生陪同下安全轉(zhuǎn)入ICU，呼吸機(jī)模式及參數(shù)均由專業(yè)的兒科呼吸治療師設(shè)置，呼吸機(jī)模式為AC+PC,頻率25次/min，PI 1.18 kPa(12 cmH2O)，PEEP 0.49 kPa(5 cmH2O)，5 h后床旁血?dú)夥治鲅醴謮篬正常值10.7～13.3 kPa(80～100 mmHg)]及二氧化碳分壓[正常值4.67～6.00 kPa(35～45 mmHg)]值正常，然后暫停呼吸機(jī)輔助呼吸。(2)聽診肺部呼吸音，濕羅音明顯，予小兒專用的10 FR吸痰管經(jīng)氣管導(dǎo)管吸痰，患兒痰液由開始的淡血性粘稠痰轉(zhuǎn)化為少量白色稀薄痰。2 h后復(fù)查血?dú)夥治鲅醴謮杭岸趸挤謮赫：蟀纬龤夤懿骞堋?3)患兒自主呼吸恢復(fù)拔除氣管插管后，予面罩吸氧，同時予霧化吸入一日3次。(4)q 2 h聽診呼吸音，適時扶坐，拍背排痰。(5)咳嗽無力時予鼻導(dǎo)管吸痰，刺激咳痰，具體方法是使用一次性小兒導(dǎo)尿管(10F)用石蠟油潤滑后，經(jīng)鼻腔插入氣管隆突處刺激咳嗽排痰。

2.2 有效循環(huán)血容量的監(jiān)護(hù) (1)出入量管理:全肺切除術(shù)后肺泡-毛細(xì)血管床比一般肺葉切除明顯減少，因此全肺切除后應(yīng)嚴(yán)格控制輸入液量和輸液速度。補(bǔ)液過多或單位時間內(nèi)補(bǔ)液過快可引起血容量增多，心臟前負(fù)荷過重，肺毛細(xì)血管楔壓增加導(dǎo)致肺水腫。 采用靜脈輸液泵遵醫(yī)囑勻速泵入藥物及補(bǔ)液，嚴(yán)格控制入量，記錄每小時出入量，量出為入，入量大于出量遵醫(yī)囑臨時使用利尿劑，防止患兒因入量過多導(dǎo)致的肺水腫。每小時靜脈入量30 mL，每日靜脈入量350 mL左右，速尿的使用劑量3 mg，術(shù)后1～3 d每日3次，術(shù)后第4天2次，術(shù)后第5天1次。術(shù)后第6天，停止使用利尿劑。(2)心率的監(jiān)測:每小時記錄心率,有異常隨時通知醫(yī)生處理并記錄,維持心率在正常范圍內(nèi)(小兒正常心率范圍：84～115次/min)[3]，據(jù)患兒基礎(chǔ)心率設(shè)置監(jiān)護(hù)儀報警線,在進(jìn)行有創(chuàng)操作或刺激咳痰時偶爾心率增快至135～140次/min，心律為竇性，安靜后可自行緩解。(3)中心靜脈壓的監(jiān)測：q 2 h監(jiān)測，根據(jù)中心靜脈壓監(jiān)測值指導(dǎo)補(bǔ)液，嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度，按15 kg體質(zhì)量運(yùn)用小兒國際通用補(bǔ)液速度公式[3]計算為：(4×10 kg)+(2×5 kg)+1×0 =50 mL/h補(bǔ)液以不超過此速度進(jìn)行。(4)持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測:妥善固定動脈置管,保持其通暢，以3 mL/h生理鹽水持續(xù)沖洗管道以防止凝血[3]。密切觀察穿刺肢端的溫度、皮膚顏色，觀察有無紅腫、滲血，出現(xiàn)異常及時處理?；純鹤CU期間未發(fā)生循環(huán)血容量不足。

2.3 體位護(hù)理 患兒術(shù)后抬高床頭30°～45°，使患兒保持半坐臥位，并用軟枕抬高大腿15°左右，從而使其膈肌下降，增加胸腔容量，有利于肺通氣。拔除氣管插管后，采用患側(cè)臥位和平臥位交替，每2 h翻身一次。在采取患側(cè)臥位時在患兒背部及前胸部各墊一個軟枕，可以使患兒側(cè)躺著豎抱前胸部的軟枕，予以支撐，增加臥位舒適度。同時要避免過度術(shù)側(cè)臥位，以免引起縱隔移位，大血管扭曲，導(dǎo)致呼吸循環(huán)異常。避免健側(cè)臥位以免健側(cè)肺受壓，使肺部通氣功能受限以及術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)滲液浸及支氣管殘端而影響愈合。每次更換臥位時妥善固定各管道，避免牽拉，打折，同時兩側(cè)使用床擋保護(hù)，防止患兒意外墜床。

2.4 引流管護(hù)理 患兒術(shù)后帶入左側(cè)胸腔閉式引流管一根，引流管處于夾閉狀態(tài)，末端接胸腔閉式引流瓶，妥善固定，嚴(yán)密觀察引流管密閉情況。遵醫(yī)囑開放和夾閉，密切觀察引流液量和性狀。全肺切除術(shù)后患者大多胸腔放置一引流管，目的是為了控制術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)的壓力，保證胸腔內(nèi)有一定的滲液，以減輕或糾正明顯的縱膈異位，故引流管一般呈夾閉狀態(tài)[4]。患兒引流管共引流出淡血性液約80 mL，術(shù)后第3天床旁照片后，主管醫(yī)生拔除左側(cè)胸腔閉式引流管，隨時觀察引流管周圍皮膚、滲血滲液以及有無皮下氣腫等。

2.5 切口疼痛護(hù)理 該患兒并未像我科其他成人患者一樣術(shù)后帶靜脈用微量鎮(zhèn)痛泵轉(zhuǎn)入，所以術(shù)后疼痛對其舒適度帶來一定的影響。術(shù)后給予患兒足夠的鎮(zhèn)痛支持可以減少患兒對手術(shù)的壓力、恐懼和痛苦記憶，這樣可以使危重患兒的住院時間縮短和減少并發(fā)癥的發(fā)生[5]?；純耗挲g較小，認(rèn)知功能、語言表達(dá)技能還不完善，故每班采用Wong-Banker 面部表情評估法和FLACC(Face legactivity cer consolability)評分法對患兒進(jìn)行一次疼痛評估并做好相應(yīng)記錄，配合藥物鎮(zhèn)痛?；純喝闈u醒帶呼吸機(jī)期間，遵醫(yī)囑嗎啡1 mg，靜脈注射一次，得普利麻1～3 mg/h，靜脈泵入鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。全麻清醒拔除氣管插管后予心理撫慰如安撫鼓勵患兒，陪同玩玩具，講故事等非藥物療法緩解其疼痛，效果較好，患兒依從性好，各項治療護(hù)理措施順利進(jìn)行。

2.6 營養(yǎng)管理 該患兒入院時白蛋白為36.7 g/L,術(shù)后白蛋白波動在34.3～37.4 g/L，術(shù)后多以腸內(nèi)營養(yǎng)為主。順利拔除氣管插管4 h以后，先給患兒試飲溫開水，未見嗆咳及嘔吐后，能量按照70～80 Kcal/kg·d,給予小白肽7勺加溫開水210 mL每天4次，此外告知家屬按照患兒的喜好準(zhǔn)備有營養(yǎng)的食物按時送到病房，醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患兒規(guī)律進(jìn)食，以保證充足營養(yǎng)。此外根據(jù)患兒化驗結(jié)果先后共輸入20%人血白蛋白20 g，患兒出ICU時復(fù)查白蛋白已達(dá)到正常水平。

2.7 心理護(hù)理 患兒離開父母，加上手術(shù)以及術(shù)后疼痛，陌生環(huán)境，各種侵入治療措施等使得患兒出現(xiàn)一些情緒上的反應(yīng)，科室安排責(zé)任心較強(qiáng)，有兒科護(hù)理經(jīng)驗的護(hù)士對其進(jìn)行專人護(hù)理，與患兒溝通取得其信任，陪同做一些功能鍛煉。在病房環(huán)境允許的情況下，每天增加一次家屬到患兒床旁安撫、鼓勵、陪伴患兒的時間段，這些措施使得患兒情緒穩(wěn)定，并保持樂觀、開朗的積極心態(tài)。

2.8 皮膚護(hù)理 患兒術(shù)后Braben評分(壓瘡危險因素評分)為11分，屬于重度危險發(fā)生壓瘡患者，尤其消瘦比較明顯：針對于此，科室壓瘡管理小組制訂了針對性的預(yù)防措施，如增加翻身枕、縮短更換體位的時間間隔。適時更換血氧飽和度指套位置，避免同一手指長時間受壓，導(dǎo)致皮膚受損。在手術(shù)傷口換藥時，動作輕柔，避免在取下舊敷料的時候損傷患兒皮膚。該患兒在轉(zhuǎn)出ICU時皮膚完好，沒有壓瘡及皮膚撕脫傷發(fā)生。

3 討論

肺母細(xì)胞瘤被認(rèn)為具有高度侵襲性、易浸潤和轉(zhuǎn)移，治療上仍以手術(shù)切除(肺葉或全肺切除)為主，輔以放、化療。 在該患兒術(shù)后監(jiān)護(hù)期間對其進(jìn)行全面評估，在呼吸道管理、生命體征監(jiān)護(hù)、體位、出入量的平衡、疼痛、營養(yǎng)、心理、皮膚等方面，給予針對性地個性化護(hù)理及健康指導(dǎo)。 患兒在一周的監(jiān)護(hù)期間未發(fā)生肺部感染，生命體征平穩(wěn)，無營養(yǎng)失調(diào)、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生，順利轉(zhuǎn)回普通病房并于術(shù)后22 d順利出院。通過我們針對特殊罕見病例實施個性化護(hù)理和責(zé)任制整體護(hù)理并與優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)相結(jié)合,醫(yī)護(hù)一體化,有效促進(jìn)了患兒的早日康復(fù)。取得了比較滿意的監(jiān)護(hù)效果，可為廣大醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行同病種護(hù)理提供參考。

[1] Van Leo S，Boeykens E，Stappaerts I，et al.Classic biphasic pulmonary blastoma：a case report and review of the literature[J]．Lung Cancer，2011，73(2)：127-132.

[2] Hussain M，Baig FA，Hussain S．Pulmonary blastoma[J]．J Coil Physicians Surg Pak，2007，17(7)：438-440．

[3] Vilton C，Levine.王俊科，于步為，黃宇光譯.麻省總醫(yī)院臨床麻醉手冊[M].北京：科學(xué)出版社，2012：181，612-626.

[4] 楊睿，冀成山，張義棟,等.心包內(nèi)全肺切除術(shù)治療肺癌的術(shù)后治療[J].中國實用醫(yī)藥，2011,06(4)：25-26.

[5] 傅小云，常業(yè)恬，賀達(dá)仁.加強(qiáng)小兒圍術(shù)期疼痛管理——醫(yī)學(xué)倫理的必然要求[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2007,28(20)：80.

劉燕(1977-)，女，四川仁壽, 本科,護(hù)師,從事臨床護(hù)理工作

R473，R734

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.12.031

2015-12-23)