徐寶玲 蘇潔 徐嫻 陳靜 李彩紅 李瑞娜 楊華

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心血管外科，陜西 西安 710032)

瓣周漏經(jīng)皮介入封堵治療的護(hù)理體會(huì)

徐寶玲 蘇潔 徐嫻 陳靜 李彩紅 李瑞娜 楊華

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心血管外科，陜西 西安 710032)

介入治療； 瓣周漏； 心臟瓣膜置換術(shù)； 護(hù)理

Interventional therapy; Valve leakage; Heart valve replacement; Nursing

人工心臟瓣膜置換術(shù)后瓣周漏(Paravalvular leakage，PVL)是瓣膜置換術(shù)后特有的嚴(yán)重并發(fā)癥。嚴(yán)重的瓣周漏可引起心力衰竭、溶血、感染性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥[1]。以往嚴(yán)重瓣周漏的治療是以再次外科手術(shù)為主，而二次開(kāi)胸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，死亡率高。近年來(lái)，經(jīng)皮介入封堵治療瓣周漏以其低死亡率、低并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床。我院自2011年1月開(kāi)始，于國(guó)內(nèi)領(lǐng)先開(kāi)展實(shí)施PVL介入封堵手術(shù)，至今已完成29例，效果較好?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者29例，男23例，女6例，年齡27～70歲，平均(48.5±7.23)歲，其中主動(dòng)脈瓣瓣周漏19例，二尖瓣瓣周漏10例；機(jī)械瓣瓣周漏27例，生物瓣瓣周漏2例，手術(shù)前瓣周返流量8～22 mL，平均(15±2.24)mL，術(shù)前合并心內(nèi)膜炎者14例，心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)，術(shù)前心臟EF值40%～68%，術(shù)前均經(jīng)胸及食道心臟二維/三維超聲心動(dòng)圖檢查確診瓣周漏。

本組患者均在局麻下經(jīng)股動(dòng)脈逆行穿刺植入封堵器，手術(shù)時(shí)間30～145 min,平均(87.5±18.94)min。術(shù)后發(fā)生輕度血紅蛋白尿5例，急性腎功能衰竭1例，少量皮下血腫2例。術(shù)后根據(jù)患者心功能狀況，經(jīng)外周靜脈微量泵注射多巴胺等血管活性藥物維護(hù)心功能。27例患者術(shù)后經(jīng)4～6 d治療均康復(fù)出院，心功能均恢復(fù)至Ⅱ級(jí)以上。2例患者因嚴(yán)重心臟衰竭、惡性室性心律失常搶救無(wú)效死亡。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，積極預(yù)防心律失常 本組患者心功能Ⅱ級(jí)2例，心功能Ⅲ級(jí)20例，心功能Ⅳ級(jí)7例。術(shù)后24 h內(nèi)絕對(duì)臥床休息，給予床旁心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者心率/律的變化。術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，嚴(yán)密觀察手術(shù)穿刺點(diǎn)出血情況及術(shù)側(cè)肢體血運(yùn)情況。根據(jù)患者心功能情況，予微量泵靜脈注射血管活性藥物維護(hù)。應(yīng)用血管活性藥物應(yīng)建立專(zhuān)用通路，減少藥物對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。如果與其他藥物合用，會(huì)改變微量泵的恒定速度，短時(shí)間內(nèi)會(huì)造成血壓的突然升高或驟降，患者機(jī)體難以適應(yīng)，有導(dǎo)致心臟驟停的危險(xiǎn)。重視患者主訴，做好急救準(zhǔn)備，一旦發(fā)生心律失常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并做好急救。本組2例患者術(shù)后因嚴(yán)重心力衰竭，發(fā)生惡性心律失常經(jīng)積極搶救無(wú)效死亡。

2.2 觀察患者尿液及皮膚狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)溶血發(fā)生 PVL封堵術(shù)后出現(xiàn)溶血的可能原因有：(1)瓣周漏由于血液反流引起紅細(xì)胞的損傷，術(shù)前即存在溶血，術(shù)后溶血未得到有效改善。(2)殘余漏增加了血液流過(guò)狹小空隙的應(yīng)力而導(dǎo)致溶血。(3)術(shù)后血流通過(guò)封堵器內(nèi)部窄小空隙導(dǎo)致應(yīng)力增加而引起溶血[2]。在護(hù)理上我們采取了以下措施：(1)觀察患者有無(wú)貧血癥狀：觀察患者精神狀況，皮膚黏膜及眼瞼顏色是否蒼白，全身肢體活動(dòng)是否無(wú)力。(2)動(dòng)態(tài)觀察尿液顏色改變，留取尿標(biāo)本檢測(cè)。本組患者術(shù)后8 h內(nèi)尿液顏色最深，之后尿液顏色逐漸恢復(fù)至正常。如果術(shù)后24 h患者尿液顏色仍未恢復(fù)至正常，呈醬油色或茶色，應(yīng)及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生并留取尿標(biāo)本送檢。本組患者術(shù)后24 h內(nèi)均留取尿標(biāo)本行尿常規(guī)檢測(cè)1次。當(dāng)術(shù)后患者尿液顏色逐漸變淺，尿常規(guī)標(biāo)本監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞值達(dá)0～12/μL,說(shuō)明患者溶血癥狀得到了改善。本組5例患者術(shù)后8～48 h存在輕度血紅蛋白尿，后經(jīng)補(bǔ)液、利尿等積極治療，溶血狀況得到良好改善。

2.3 平衡維護(hù)強(qiáng)心臟及腎臟功能，預(yù)防心臟、腎臟功能衰竭 PVL封堵手術(shù)術(shù)中應(yīng)用大量造影劑，術(shù)后應(yīng)告知患者大量飲水將造影劑排除體外，以預(yù)防造影劑腎病以及減輕造影劑對(duì)患者的胃腸道刺激，建議手術(shù)當(dāng)天24 h內(nèi)飲水量為2 000～3 000 mL。但是，瓣周漏患者由于長(zhǎng)期心臟功能較差，本身會(huì)控制其飲水量，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，如何平衡維護(hù)好兩個(gè)重要臟器的功能，對(duì)護(hù)理工作提出了較高的要求。術(shù)后我們?cè)诠膭?lì)患者大量飲水的同時(shí)，遵醫(yī)囑給予利尿治療，給予口服氫氯噻嗪25 mg 2次/d、螺內(nèi)酯20 mg 2次/d，枸櫞酸鉀口服溶液10 mL 2次/d。在應(yīng)用利尿劑后觀察并記錄患者術(shù)后12 h、24 h、48 h及72 h的尿量及血清鉀的變化，并于術(shù)后24 h內(nèi)給予腎功4項(xiàng)檢測(cè)，觀察腎臟血肌酐、尿素氮等的變化。本組患者術(shù)后12 h內(nèi)腎臟血肌酐檢測(cè)值達(dá)最高峰154 μmol/L，以后逐漸下降，術(shù)后72 h腎臟血肌酐檢測(cè)值下降至78 μmol/L。術(shù)前由責(zé)任護(hù)士講解并幫助患者進(jìn)行床上大小便訓(xùn)練，尤其是女患者，應(yīng)告知其術(shù)后24 h內(nèi)需要床上進(jìn)行排尿的重要性。術(shù)后存在尿潴留的患者以誘導(dǎo)排尿?yàn)橹?，如按摩腹部、溫毛巾熱敷腹部、?tīng)流水聲等。對(duì)本身存在泌尿系病變術(shù)后大量飲水發(fā)生尿潴留時(shí)給予留置導(dǎo)尿，一旦患者下床活動(dòng)早日拔除尿管。本組患者經(jīng)積極強(qiáng)心利尿治療未發(fā)生造影劑腎病及心功能衰竭癥狀。

2.4 個(gè)體化抗凝護(hù)理，維持抗凝與出血平衡 生物瓣膜置換術(shù)后患者需要服用6個(gè)月華法林，機(jī)械瓣膜置換患者需終生服用；而PVL介入手術(shù)后為預(yù)防患者出血，原則上要減少或禁止使用抗凝藥物，這一矛盾的產(chǎn)生又對(duì)護(hù)理工作提出了新的挑戰(zhàn)。手術(shù)前48～72 h，我們給予患者凝血酶原監(jiān)測(cè)，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果，遵醫(yī)囑停用華法林2～3 d，改用靜脈注射肝素鈉25 mg,6次/d。期間，每天監(jiān)測(cè)凝血酶原，當(dāng)患者凝血酶原檢測(cè)值在正常范圍內(nèi)再實(shí)施手術(shù)治療。術(shù)后24 h開(kāi)始停用肝素鈉并恢復(fù)口服華法林，期間每日行凝血酶原監(jiān)測(cè)，連續(xù)監(jiān)測(cè)3 d，將PT值控制在18～24 s。在停用華法林改用肝素鈉期間，責(zé)任護(hù)士反復(fù)告知患者及家屬換藥的目的，并告知患者應(yīng)密切觀察有無(wú)出血及發(fā)生血栓的征象，術(shù)后恢復(fù)服用華法林期間要反復(fù)強(qiáng)調(diào)每天應(yīng)定時(shí)服用華法林，不得隨意服藥。本組患者經(jīng)過(guò)嚴(yán)密地護(hù)理，患者均無(wú)出血及血栓狀況發(fā)生。

2.5 定時(shí)巡視，預(yù)防皮下血腫 PVL介入術(shù)后患者被迫臥床24 h，手術(shù)穿刺部位需要患者家屬加壓按壓8 h，之后使用沙袋(1～2 kg)壓迫止血16 h?；颊呒覍贋榱吮ＷC穿刺部位不出血，往往會(huì)加大按壓力度或者延長(zhǎng)按壓時(shí)間，容易導(dǎo)致皮下血腫。術(shù)前向患者及家屬做好宣教工作，護(hù)士親自為其演示正確的按壓方法，使用一只手手掌根部約1～2 kg重物的力量進(jìn)行按壓，另一手可為患者術(shù)側(cè)肢體進(jìn)行按摩，以促進(jìn)末梢血運(yùn)循環(huán)，要強(qiáng)調(diào)的是在術(shù)后4 h內(nèi)不要頻繁更換家屬按壓傷口，以免發(fā)生出血。鼓勵(lì)患者將疼痛等不適的感受及時(shí)告知護(hù)士。同時(shí)，術(shù)后8 h內(nèi)，護(hù)士每30 min巡視1次病房，及時(shí)觀察患者穿刺部位皮膚狀況，一旦發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血或出現(xiàn)皮下血腫要及時(shí)告知主管醫(yī)生并給予積極處置。本組患者6例出現(xiàn)輕微皮下淤血，經(jīng)護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予處理后好轉(zhuǎn)，均未發(fā)生皮下血腫。

2.6 做好術(shù)后心理護(hù)理，幫助患者早日康復(fù) PVL二次手術(shù)治療對(duì)患者的身體及心理都會(huì)造成很大的打擊，患者及家屬往往會(huì)出現(xiàn)恐懼、焦慮等不良情緒，影響了患者病情的康復(fù)。護(hù)士在術(shù)前應(yīng)盡可能地解答患者的疑慮，并向他們介紹同病區(qū)手術(shù)成功的病例。術(shù)后，在不影響患者傷口加壓止血的情況下，可以囑家屬給予患者腰背部及雙下肢按摩，以緩解患者由于被迫體位帶來(lái)的不舒適感受。

2.7 家庭康復(fù)指導(dǎo) 瓣膜置換術(shù)后患者需要長(zhǎng)期面臨抗凝的問(wèn)題。出院后很多患者遵醫(yī)行為逐漸降低，尤其老年獨(dú)居及對(duì)疾病知識(shí)缺乏的患者由于無(wú)人照顧及提醒，服藥隨意性大，錯(cuò)服、漏服及不按時(shí)服藥情況頻頻出現(xiàn)，疏于對(duì)病情的自我監(jiān)測(cè)，出院后不能堅(jiān)持服藥及定期復(fù)查，不能繼續(xù)得到醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)科指導(dǎo)，以至于PT延長(zhǎng)或縮短，影響瓣膜功能，對(duì)機(jī)體造成不良影響[3]。本組患者術(shù)后除常規(guī)出院健康教育外我們還做到了：(1)發(fā)放抗凝指導(dǎo)手冊(cè)，手冊(cè)內(nèi)容包括：抗凝監(jiān)測(cè)方法、強(qiáng)化臨床醫(yī)囑(指導(dǎo)定期監(jiān)測(cè)心率/律、血壓、尿量、有無(wú)水腫、皮膚黏膜有無(wú)異常等指標(biāo)的方法)、良好的生活習(xí)慣及作息規(guī)律(飲食、運(yùn)動(dòng)、休息等方法)、定期復(fù)查。(2)建立PVL微信群，不定時(shí)根據(jù)患者出院后存在的共性問(wèn)題集中給予回復(fù)，對(duì)于存在問(wèn)題給予個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)并及時(shí)記錄。必要時(shí)請(qǐng)教患者的主管醫(yī)生給予解決。同時(shí)，在微信群中提醒同一時(shí)間段出院患者的復(fù)查時(shí)間。病患之間也可以在群中相互鼓勵(lì)，相互提醒，共同尋找最佳的康復(fù)方法。

3 小結(jié)

介入治療技術(shù)的發(fā)展為瓣周漏患者提供了更好的治療選擇機(jī)會(huì)；但是這也對(duì)臨床護(hù)理工作了提出了更大的挑戰(zhàn)。PVL封堵術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，重視心臟、腎臟、胃腸道等重要臟器功能的監(jiān)護(hù)，給予個(gè)體化的抗凝護(hù)理，預(yù)防皮下血腫，做好心理護(hù)理是促進(jìn)患者康復(fù)的重要保證。

[1] 潘文志，周達(dá)新.經(jīng)導(dǎo)管封堵外科術(shù)后心臟瓣周漏的初步經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志，2012,5(8)：6-10.

[2] 王琦光，朱鮮陽(yáng).瓣周漏介入治療現(xiàn)狀與展望[J].心血管病進(jìn)展雜志，2011,32(2):208-211.

[3] 圣利.延伸照護(hù)在心臟瓣膜置換術(shù)術(shù)后的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2013,19(22)：1-3.

徐寶玲 (1978-)，女，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

蘇潔，E-mail：gwycgwyc-18@163.com

R473，R654.2

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.12.027

2015-09-08)