張淑媛 顧銀燕

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院泌尿外科，江蘇 南京 210006)

高危前列腺癌患者行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

張淑媛 顧銀燕

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院泌尿外科，江蘇 南京 210006)

目的 探討高危前列腺癌患者行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)。方法 回顧性分析2014年1月-2015年5月我科收治的滿足D’Amieo高危前列腺癌定義的29例行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)患者的臨床診療資料，總結(jié)其護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)。結(jié)果 29例高危前列腺癌患者腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)均獲得成功，其中1例患者手術(shù)48 h后因并發(fā)肺部感染突然呼吸衰竭，家屬放棄治療，其余28例經(jīng)精心護(hù)理，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，均安全度過(guò)圍手術(shù)期，順利康復(fù)出院。結(jié)論 對(duì)高危前列腺癌患者，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估其心理生理特點(diǎn)，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其生命體征、合并基礎(chǔ)疾病，密切觀察并發(fā)癥的情況、采取積極的預(yù)防護(hù)理措施是患者順利度過(guò)圍手術(shù)期的重要保障。

高危前列腺癌； 腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)； 護(hù)理

High-risk prostate cancer； Laparoscopic radical prostatectomy； Nursing

前列腺癌是世界范圍內(nèi)男性發(fā)病率第2位、病死率第6位的惡性腫瘤[1]。亞洲國(guó)家的前列腺癌發(fā)病率一直遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家[2]，但隨著我國(guó)人口老齡化以及生活方式的改變，前列腺癌已經(jīng)成為常見(jiàn)惡性腫瘤中發(fā)病率增長(zhǎng)最快的腫瘤[3]。根據(jù)D’Amico分類[4]，高危前列腺癌定義為術(shù)前血清PSA≥20 μg/L或活檢Gleason評(píng)分≥8分或臨床分期≥T2c的患者。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為高危前列腺癌不適合行根治性手術(shù)。近年來(lái)，隨著對(duì)前列腺及其周圍解剖結(jié)構(gòu)的深入認(rèn)識(shí)，以及外科手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)，使更多的高危前列腺癌患者得到外科治療，患者生存率有所提高[5]，因而其圍手術(shù)期護(hù)理成為高危前列腺癌患者手術(shù)及康復(fù)的重要保障。2014年1月-2015年5月我科行腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)(Extra-peritoneal laparoscopic radical prostatectomy，LRP)共35例，其中高危前列腺癌患者29例，手術(shù)治療與護(hù)理效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者共29例，年齡60～80歲，平均年齡71.41歲。術(shù)前1例PSA正常，患者因下尿路梗阻癥狀行TUPKP(經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù))術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)前列腺癌。其余28例患者均在B超引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢及病理診斷為前列腺癌。術(shù)前PSA 6.34～113.10 ng/L，平均35.4ng/L。術(shù)前行彩色多普勒超聲、盆腔CT或MRI、全身骨掃描、直腸指檢等檢查，排除盆腔淋巴結(jié)侵犯或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其中28例行穿刺活檢術(shù)診斷為前列腺癌的患者，Gleason評(píng)分6～10分，平均8分。腫瘤臨床分期T2a～T2b期12例，T2c期8例，T3a期7例，T3 b期2例。本組患者中合并高血壓15例，冠心病7例，腦梗塞3例，冠脈支架置入術(shù)后1例，Ⅱ型糖尿病8例，慢性腎功能不全1例。入院后經(jīng)核磁共振及盆腔CT及骨掃描未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶，淋巴結(jié)未侵犯，心肺肝腎、功能感染指標(biāo)等評(píng)估可以耐受手術(shù)。29例患者均在氣管插管全身麻醉下行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)。手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間120～360 min，平均216 min，術(shù)中出血量200～800 mL，平均325 mL。除1例患者手術(shù)48 h后因并發(fā)肺部感染致呼吸衰竭家屬放棄治療外，其余28例經(jīng)精心護(hù)理，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，安全度過(guò)圍手術(shù)期，順利康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 (1)由于住院期間已經(jīng)歷B超引導(dǎo)下前列腺穿刺，等待病理結(jié)果，患者及家屬心情復(fù)雜，尚難以理解或接受現(xiàn)實(shí)，大多因缺乏對(duì)前列腺癌相關(guān)知識(shí)的了解，擔(dān)心手術(shù)結(jié)果，表現(xiàn)出明顯的悲觀、焦慮、恐懼等負(fù)性情緒。責(zé)任護(hù)士經(jīng)充分評(píng)估患者及家屬存在的心理問(wèn)題，根據(jù)患者及家屬的個(gè)性化特點(diǎn)和需求，采取個(gè)性化的心理疏導(dǎo)如運(yùn)用成功案例的講解，增加患者治療疾病的信心接受手術(shù)，配合圍手術(shù)期護(hù)理。(2)高危前列腺患者中高齡患者存在聽(tīng)力或視力下降、記憶力減退、理解表達(dá)能力減退等老齡化改變因素，可利用手勢(shì)、近患者耳或助聽(tīng)器旁說(shuō)話、畫冊(cè)、提供放大鏡等細(xì)節(jié)服務(wù)為患者及家屬講解疾病的基本知識(shí)、圍手術(shù)期治療過(guò)程及與手術(shù)有關(guān)的預(yù)后和恢復(fù)需要的配合事宜等，反復(fù)多次強(qiáng)化，并及時(shí)評(píng)估患者及家屬的掌握情況。(3)深入了解患者社會(huì)文化背景，細(xì)致關(guān)心患者的飲食起居，給予患者人文關(guān)愛(ài)，建立并持續(xù)鼓舞患者戰(zhàn)勝疾病的信心。(4)及時(shí)觀察并發(fā)現(xiàn)存在負(fù)性情緒的患者及家屬，積極采取措施預(yù)防意外傷害不良事件的發(fā)生。(5)家屬有保護(hù)性隱瞞患者病情需求的，充分尊重家屬意見(jiàn)，做好交接班。

2.1.2 術(shù)前常規(guī)檢查及手術(shù)前準(zhǔn)備評(píng)估 (1)術(shù)前檢查項(xiàng)目：包括血、尿、糞便常規(guī)、凝血四項(xiàng)、生化全套、輸血前四項(xiàng)、心電圖、全胸片、超聲心動(dòng)圖、肺功能、CT、MRI、全身骨顯像等。充分做好檢查前的準(zhǔn)備、告知與指導(dǎo)，關(guān)注檢查結(jié)果。(2)慢性病同質(zhì)化護(hù)理：入院時(shí)即需充分評(píng)估患者的既往史和慢性病、對(duì)所需治療用藥的依從性及治療效果、疾病知識(shí)掌握程度。伴有高血壓者指導(dǎo)其按時(shí)服藥，觀察不良反應(yīng)，監(jiān)測(cè)血壓并做好記錄，及時(shí)匯報(bào)處理異常值，強(qiáng)化和預(yù)防體位性低血壓的指導(dǎo)。密切監(jiān)測(cè)記錄血糖值，DGMS(動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè))和CSII(持續(xù)皮下胰島素注射)的患者按規(guī)定管理交接儀器狀態(tài)，按需進(jìn)行糖尿病飲食運(yùn)動(dòng)宣教，預(yù)防高滲性昏迷和低血糖暈厥的發(fā)生；本組患者中1例患者入院前因不依從內(nèi)分泌科治療，血糖控制效果不佳(最高時(shí)30.6 mmol/L)，術(shù)前持續(xù)皮下胰島素注射帶泵期間3次空腹血糖低于正常值，其中一次為危急值(2.3 mmol/L)并出現(xiàn)低血糖癥狀。(3)吸煙史者勸其戒煙。(4)口服抗凝劑者停用1～2周。(5)充分評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)情況，為糾正貧血和低蛋白血癥提供依據(jù)。(6)評(píng)估患者存在的發(fā)生跌倒墜床、壓力性損傷等不良事件的危險(xiǎn)程度，積極采取有效防治措施。

2.1.3 飲食、營(yíng)養(yǎng)與睡眠 (1)高危前列腺患者術(shù)前應(yīng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果有針對(duì)性地進(jìn)行飲食指導(dǎo)，如高血壓、糖尿病飲食指導(dǎo)。本組患者中1例入院評(píng)估發(fā)現(xiàn)其對(duì)糖尿病及預(yù)防低血糖相關(guān)知識(shí)非常缺乏而對(duì)糖尿病飲食依從性差，內(nèi)分泌科給予持續(xù)皮下胰島素注射調(diào)整血糖期間，責(zé)任護(hù)士密切關(guān)注患者進(jìn)食情況，反復(fù)多次給予飲食指導(dǎo)。至術(shù)前1日，患者已能正確認(rèn)識(shí)和執(zhí)行糖尿病飲食。(2)必要時(shí)靜脈補(bǔ)充身體所需的營(yíng)養(yǎng)成分，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受力，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。(3)術(shù)前準(zhǔn)備階段應(yīng)采取有效措施保證患者睡眠充足，避免著涼，預(yù)防感冒。

2.1.4 腸道準(zhǔn)備 術(shù)前1 d進(jìn)食無(wú)渣流質(zhì)，術(shù)前1 d 16∶00起口服福靜清(復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散)，2 h內(nèi)分次服下，觀察記錄洗腸效果。本組中2例患者因行動(dòng)緩慢和存在跌倒墜床極高危風(fēng)險(xiǎn)而采用術(shù)前1 d晚間大量不保留灌腸一次和手術(shù)日晨清潔灌腸，護(hù)士與家屬協(xié)助床上排便。兩種腸道準(zhǔn)備均告知患者及家屬排便時(shí)注意觀察全身癥狀，起身動(dòng)作宜慢，預(yù)防虛脫和跌倒，排便后及時(shí)協(xié)助患者更換清潔衣褲。

2.1.5 術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo) 本組患者年齡60～80歲，心肺功能檢查已呈現(xiàn)不同程度減退，伴有不同程度的慢性疾病。為更好地預(yù)防術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生，一旦確認(rèn)穿刺結(jié)果為前列腺癌，即可開(kāi)始盆底肌功能鍛煉。術(shù)前準(zhǔn)備階段責(zé)任護(hù)士即教會(huì)患者深呼吸和有效咳嗽、術(shù)后早期下肢運(yùn)動(dòng)(踝泵運(yùn)動(dòng)、屈膝抬臀、直腿抬高)、模擬翻身等。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 意識(shí)和生命體征監(jiān)測(cè) 術(shù)后密切觀察患者的意識(shí)變化、體溫、脈搏、呼吸和血壓變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24～48 h，做好護(hù)理記錄，及時(shí)匯報(bào)處理異常值。因腹腔鏡術(shù)中使用二氧化碳建立氣腹，故密切觀察患者循環(huán)呼吸系統(tǒng)指標(biāo)，給予低流量吸氧，避免高碳酸血癥的發(fā)生。

2.2.2 體位護(hù)理 術(shù)畢恢復(fù)室待醒期間去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止窒息和吸入性肺炎的發(fā)生。麻醉清醒返回病室后取15°～30°半臥位，以利于盆腔引流、減輕心肺負(fù)擔(dān)、改善術(shù)后腹脹。

2.2.3 引流管的觀察與護(hù)理 全組患者術(shù)后均留置導(dǎo)尿管、恥骨后引流管各一根，出體表管路合理規(guī)劃引流位置，用高舉平臺(tái)法妥善固定，預(yù)留活動(dòng)長(zhǎng)度，活動(dòng)翻身前保護(hù)管路，預(yù)防意外脫管；低于引流管出口平面位置妥善固定引流袋。(1)留置導(dǎo)尿管：本組患者術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間10～28 d，平均13.68 d。護(hù)理：注意觀察尿液色、性狀和量。保持管路密閉與暢通，連接抗反流尿袋，每周更換一次尿袋。保持會(huì)陰部清潔，根據(jù)患者尿常規(guī)和尿培養(yǎng)指標(biāo)選擇溫水會(huì)陰護(hù)理或0.05%碘伏會(huì)陰護(hù)理2次/d，預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染?；謴?fù)進(jìn)食后指導(dǎo)患者多飲水，以達(dá)到內(nèi)沖洗目的。(2)恥骨后引流管：本組患者術(shù)后3～5 d拔管。護(hù)理：密切觀察記錄引流液的顏色、性狀和量；密閉連接一次性引流袋，每日用無(wú)菌技術(shù)更換引流袋，預(yù)防管道相關(guān)性感染；出現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)處理。

2.2.4 術(shù)后早期活動(dòng) 術(shù)后早期活動(dòng)不僅可以促進(jìn)恢復(fù)胃腸道功能，預(yù)防深靜脈血栓形成和肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。故麻醉清醒后即指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢運(yùn)動(dòng)(踝泵運(yùn)動(dòng)、屈膝抬臀、直腿抬高)，30°側(cè)翻身R型枕支撐，1～2 h更換臥位，如患者體力耐受，術(shù)后2～3 d可循序漸進(jìn)下床活動(dòng)。

2.2.5 飲食與營(yíng)養(yǎng) 因患者手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)也較慢，本組29例患者術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間20～48.5 h，平均28.4 h，通氣后均進(jìn)食流質(zhì)1 d，無(wú)腹脹癥狀后改為半流2～3 d后繼而軟飯或普食。宜進(jìn)食富含纖維素、維生素、易消化、高蛋白食物。觀察患者腹部體征和首次排便情況，有排便困難的患者，遵醫(yī)囑給予緩瀉劑或開(kāi)塞露塞肛，防止腹壓增加引起切口出血。

2.2.6 并發(fā)癥的觀察、預(yù)防與護(hù)理

2.2.6.1 尿外滲 早期尿外滲多與膀胱尿道吻合欠佳和(或)導(dǎo)尿管引流不暢有關(guān)，晚期則多與吻合口感染、愈合不良有關(guān)。因此，術(shù)后各引流管通暢性及引流量的觀察對(duì)于早發(fā)現(xiàn)、早治療至關(guān)重要。術(shù)后本組患者均未出現(xiàn)尿外滲。

2.2.6.2 尿失禁 尿失禁是前列腺癌根治術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥，與前列腺根治術(shù)的范圍相關(guān)，患者常因此產(chǎn)生自卑心理，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。尿道外括約肌受損是造成術(shù)后尿失禁的主要原因。前列腺癌根治手術(shù)后尿道及膀胱頸部要重建，術(shù)后患者可循序漸進(jìn)進(jìn)行盆底肌功能鍛煉，促進(jìn)尿控功能的恢復(fù)。鍛煉時(shí)間：患者術(shù)后1周未出現(xiàn)出血和尿外滲即可開(kāi)始；鍛煉方法：吸氣時(shí)用力提肛收縮盆底肌到頂點(diǎn)后屏氣持續(xù)5～10 s，呼氣時(shí)緩慢松弛肛門休息5～10 s，如此反復(fù)10～20次為1組，每日可訓(xùn)練5～10組，體位可根據(jù)患者具體耐受程度選擇，如臥位屈膝和抬臀、臥位直腿抬高、立位等。本組29例患者拔除導(dǎo)尿管后尿控恢復(fù)時(shí)間成功隨訪28例，其中0～48 h 15例，49～72 h 8例，73 h至術(shù)后30 d 2例，術(shù)后31～90 d 1例，術(shù)后91～180 d 1例，術(shù)后16月仍未恢復(fù)尿控1例。

2.2.6.3 肺部感染 由于高?；颊叨酁楦啐g，全身麻醉、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)等因素引起排痰不利而導(dǎo)致肺部感染，術(shù)后通過(guò)深呼吸、叩背、有效咳嗽、霧化吸入等措施促進(jìn)排痰，保持呼吸道通暢是預(yù)防肺部感染的首要措施。此外，遵醫(yī)囑合理使用抗生素，保持病室空氣流通，必要時(shí)機(jī)械輔助改善呼吸功能。本組1例患者手術(shù)后48 h并發(fā)重度肺部感染，搶救期間家屬放棄治療。

2.2.6.4 下肢深靜脈血栓(DVT) 高危前列腺癌患者多為高齡，大多有基礎(chǔ)血管病變，加之手術(shù)影響及臥床時(shí)間較長(zhǎng)，DVT栓子脫落極易形成肺栓塞而危及患者生命。(1)術(shù)前即評(píng)估并告知患者和家屬存在DVT和肺栓塞的危險(xiǎn)，對(duì)于持續(xù)口服抗凝劑患者停止口服藥期間，改為皮下注射低分子肝素鈉，以預(yù)防栓子形成和脫落。(2)術(shù)后臥床期間患者穿血栓梯度壓力襪，下肢使用間歇充氣式壓力泵治療2次/d。(3)早期活動(dòng)，麻醉清醒即可協(xié)助患者開(kāi)始下肢活動(dòng)和床上翻身，體力恢復(fù)好的患者，術(shù)后2～3 d床邊扶坐、扶站等循序漸進(jìn)下床活動(dòng)。本組患者均未發(fā)生DVT。

2.3 出院指導(dǎo) 出院后仍需多休息，體力逐步恢復(fù)后注意勞逸結(jié)合，3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)、性生活、提重物和長(zhǎng)時(shí)間坐姿。繼續(xù)執(zhí)行盆底肌功能鍛煉計(jì)劃，進(jìn)一步促進(jìn)尿控功能的恢復(fù)。出院時(shí)帶留置導(dǎo)尿管者，教會(huì)患者及家屬留置導(dǎo)尿管相關(guān)自護(hù)知識(shí)和技能，拔除留置導(dǎo)尿管但尿控未完全恢復(fù)者，教會(huì)患者及家屬一次性尿套或接尿器的使用方法和注意事項(xiàng)，保持患者會(huì)陰部和衣物清潔。宜進(jìn)食高蛋白、高維生素食物，每日飲水>2 000 mL(需關(guān)注患者腎功能情況)。定期復(fù)診，定期復(fù)查PSA，遵醫(yī)囑輔助放化療、內(nèi)分泌治療和中醫(yī)治療等。注意觀察有無(wú)排尿形態(tài)改變和關(guān)節(jié)疼痛等腫瘤復(fù)發(fā)和骨轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。

3 討論

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為高危前列腺癌通過(guò)手術(shù)治療很難達(dá)到根治目的，且手術(shù)創(chuàng)傷較大，可能導(dǎo)致尿外滲、尿失禁、勃起功能障礙等并發(fā)癥，因此放療結(jié)合輔助內(nèi)分泌治療仍為高危前列腺癌應(yīng)用最廣泛的治療方案[6]。但隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，特別是解剖性前列腺癌根治手術(shù)以及腹腔鏡技術(shù)的開(kāi)展，高危前列腺癌患者圍術(shù)期并發(fā)癥及遠(yuǎn)期功能損傷發(fā)生的概率已大大降低。腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)有其創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療局限性前列腺癌的一種規(guī)范化術(shù)式[7]。因本組高危前列腺癌患者平均年齡較大，合并基礎(chǔ)慢性病較多，術(shù)后病情變化快，因而我們?cè)谧o(hù)理過(guò)程中根據(jù)“高?！边@一特點(diǎn)對(duì)患者及家屬認(rèn)真細(xì)致地進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者及家屬需要，制訂了一整套護(hù)理方案：主要包括給予充分的心理護(hù)理和健康教育指導(dǎo)，配合完善術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，重視慢性基礎(chǔ)疾病的同質(zhì)化護(hù)理，術(shù)后嚴(yán)密病情觀察，重視留置導(dǎo)尿管和盆腔引流管的護(hù)理，早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉和并發(fā)癥的觀察與預(yù)防等，為該組高危前列腺癌患者的圍手術(shù)期安全和康復(fù)提供了有力的保障。護(hù)理過(guò)程中還存在不足之處，如對(duì)高危前列腺患者的高危因素的細(xì)化分析、前列腺癌根治術(shù)后對(duì)患者性功能恢復(fù)的觀察與促進(jìn)等，還有待不斷深入和完善。

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張淑媛(1976-)，女，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作通信作者：顧銀燕，E-mail：gu_668@126.com

R473，R737.25

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.12.019

2015-12-28)