李之華

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津 300060)

胰頭癌根治聯(lián)合血管重建術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

李之華

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津 300060)

目的 探討胰頭癌根治聯(lián)合血管重建術(shù)后患者并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，為臨床護(hù)理經(jīng)驗積累提供有效依據(jù)。方法 對2013年6月-2015年6月收治的11例胰頭腫物侵犯門靜脈-腸系膜上靜脈的患者行胰頭癌根治聯(lián)合血管重建術(shù)，對患者術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防、觀察及護(hù)理。結(jié)果 本組所有患者均順利康復(fù)出院。結(jié)論 胰頭癌根治聯(lián)合血管重建術(shù)后，嚴(yán)密地病情觀察及精心護(hù)理是預(yù)防及控制并發(fā)癥、確?；颊呤中g(shù)成功的重要保障。

胰頭癌； 血管重建； 并發(fā)癥； 護(hù)理

Pancreatic cancer； Revascularization; Complication; Nursing

根治性手術(shù)切除是治療胰頭癌的主要手段之一。胰頭癌常呈浸潤性生長，加之胰腺與門靜脈-腸系膜上靜脈特殊的解剖關(guān)系，部分患者就診時腫瘤已侵犯門脈系統(tǒng)，而喪失根治的最佳時機(jī)。我院2013年6月-2015年6月為11例胰頭癌患者實施了胰頭癌根治聯(lián)合血管重建術(shù)，經(jīng)過術(shù)后精心的觀察與護(hù)理，患者順利康復(fù)，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者中男7例，女4例，年齡45～71歲，平均63歲。11例患者入院前均有上腹部持續(xù)性脹痛伴食欲減退、全身皮膚鞏膜黃染、消瘦乏力、肝功能異常等臨床癥狀，術(shù)前加強(qiáng)CT均提示胰頭、門靜脈-腸系膜上靜脈壁有不同程度的腫瘤侵犯。給予營養(yǎng)支持、保肝減黃治療后，患者術(shù)前機(jī)體儲備完好，予實施手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 取上腹正中切口，逐層開腹，探查于胰頭部位可觸及質(zhì)硬腫物，分離周圍組織，探查見腸系膜上靜脈及門靜脈完全被腫瘤包繞。確認(rèn)腫塊可以切除后，切除膽囊，分離出膽總管。尋找標(biāo)記主胰管，距蔡氏韌帶15 cm處切斷空腸系膜血管及Treitz韌帶。切斷空腸后，Treitz韌帶腸系膜血管后方穿向十二指腸降部側(cè)，連同受累肝固有動脈、門靜脈，胃遠(yuǎn)端、膽管下段、十二指腸和胰頭完整切除，阻斷門脈血流后，使用血管縫線連續(xù)吻合腸系膜上靜脈-門靜脈，吻合完成后恢復(fù)血供，行Child法消化道重建。

1.3 結(jié)果 本組11例患者，手術(shù)時間6～8 h，術(shù)后發(fā)生出血1例，血管再通綜合征1例，胃排空障礙2 例，經(jīng)積極對癥治療后，術(shù)后18～25 d均康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 出血觀察及護(hù)理 隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步, 胰十二指腸切除術(shù)的病死率已經(jīng)明顯降低(<5%)，但手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率仍然較高(18%～52%),其中術(shù)后出血率為5%～15%,如不能及時恰當(dāng)處理, 病死率可高達(dá) 50%[1-3]。術(shù)后24～48 h內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征變化，認(rèn)真傾聽患者主訴，評估患者神志變化，嚴(yán)密觀察各引流管引流液量、顏色、性質(zhì)，以便早期發(fā)現(xiàn)出血先兆。本組1例患者于術(shù)后29 h突然出現(xiàn)心率增快，由94次/min增至122次/min；此患者既往有高血壓史，術(shù)中及術(shù)后血壓控制為19.3～20.6/11.7～12.8 kPa(145～155/88～96 mmHg)，此時BP為14.0/8.66 kPa(105/65 mmHg)；頭部大汗淋漓；詢問患者，其主訴胃部及上腹脹痛不適，隨即胃管、膽腸及胰腸吻合口引流管均引出鮮紅色血性液，分別為300 mL、500 mL，觸摸引流管近心端溫度接近體溫，提示為活動性出血。及時通知主管醫(yī)生，安撫患者，消除其緊張情緒；充分利用CVC導(dǎo)管建立多重輸液通路，遵醫(yī)囑一路給予止血敏及膠體液1 000 mL快速輸入，另一路用輸液泵輸入抑制腺體分泌藥0.9%生理鹽水 250 mL加奧曲肽0.6 mg 21 mL/h泵入。遵醫(yī)囑檢測血常規(guī)及凝血機(jī)制，提示血紅蛋白由101 g/L 降至73 g/L，凝血酶原時間延長，給予立即輸血治療。醫(yī)生排除技術(shù)原因，考慮與患者術(shù)前合并嚴(yán)重阻塞性黃疸、凝血機(jī)制障礙，加之術(shù)中因門脈阻斷時需用肝素抗凝增加了術(shù)后血管吻合口滲血、出血的風(fēng)險有關(guān)，故給予患者止血保守治療：(1)給予腹引管周圍沙袋加壓包扎。指導(dǎo)患者絕對臥床，盡量減少翻動，最大活動度小于30°；嚴(yán)禁拍背。針對上述醫(yī)囑，采用平移法將患者移至氣墊床，骨隆突處用康惠爾吸收貼予以保護(hù)，預(yù)防壓瘡發(fā)生。(2)遵醫(yī)囑應(yīng)用0.9%生理鹽水6 mL加氨溴索30 mg霧化吸入Qid，濕化氣道，稀釋痰液，囑患者咳痰時輕咳震動氣道，使痰液松動，同時護(hù)士給予腹部傷口攏緊按壓，減少咳痰振動力，防止誘發(fā)出血，患者每次均能咳出黃白色粘痰，此患者無肺部并發(fā)癥發(fā)生。(3)密切監(jiān)測生命體征、準(zhǔn)確記錄出入量。每4 h監(jiān)測中心靜脈壓一次，隨時調(diào)整液體輸入量，維持中心靜脈壓0.49～1.18 kPa(5～12 cmH2O)，維持患者正常心肺功能。每日檢測血常規(guī)、凝血功能一次，關(guān)注血紅蛋白有無持續(xù)下降；遵醫(yī)囑繼續(xù)給予止血藥及紅細(xì)胞、血漿輸注。(4)密切觀察各引流管引流液的量、顏色、性質(zhì)。保持胃管通暢，遵醫(yī)囑給予0.9%生理鹽水10 mL加云南白藥2 g Q 8 h經(jīng)胃管注入，促進(jìn)止血；每2～3 h擠壓腹腔引流管一次，防止膽腸、胰腸吻合口處引流管側(cè)孔被血凝塊堵塞，掩蓋腹腔內(nèi)出血癥狀。(5)傾聽患者主訴及聽診腸鳴音?；颊咝g(shù)后第3天，聽診腸鳴音活躍，共排便6次，排出大量黑便，每次200～300 mL。護(hù)士給予尿墊盛接大便，減少其活動量，用強(qiáng)生濕紙巾擦拭，用自制清水瓶沖洗局部，給予護(hù)臀霜涂抹肛周，防止頻繁血性便對肛周的刺激。此患者肛周皮膚保護(hù)完好。

術(shù)后第5天，患者胃管顏色由陳舊血性液轉(zhuǎn)為淺褐色，膽腸及胰腸腹引管引流液轉(zhuǎn)為血水液，24 h引流量分別為100 mL、150 mL，血化驗各項指標(biāo)明顯回升，生命體征平穩(wěn)，該患者經(jīng)上述對癥治療及精心護(hù)理后出血癥狀得到有效控，術(shù)后18 d康復(fù)出院。

2.2 血栓形成的預(yù)防及觀察 腸系膜上靜脈或門靜脈血栓形成均可導(dǎo)致腸道淤血、腸壁水腫、腸功能障礙, 出現(xiàn)腹脹、腹水等。加之術(shù)中血管置換，門脈阻斷時間長，導(dǎo)致血流供應(yīng)減緩，也可誘發(fā)血栓形成。防止血栓的形成或逆轉(zhuǎn)早期形成的血栓[4]，是門靜脈血栓的防治策略。除此之外，此手術(shù)患者存在血栓形成的高危因素還有：腫瘤患者血凝高，二聚體超過正常水平3～5倍以上，手術(shù)時間長等。所以，護(hù)士要從以下幾方面觀察并預(yù)防血栓形成。

2.2.1 預(yù)防 (1)術(shù)后患者清醒且血壓穩(wěn)定后采取半臥位，以利血液回流，減輕心肺負(fù)擔(dān)，同時可減輕血管吻合口張力，利于腹腔引流。(2)術(shù)后給予患者四肢應(yīng)用抗栓泵進(jìn)行體外反搏治療，促進(jìn)血液循環(huán)；術(shù)后第1天，協(xié)助患者每2 h翻身活動并進(jìn)行床上活動操練習(xí)，促進(jìn)血液循環(huán)，有效防止血栓形成。(3)遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣0.4 mL皮下注射，連續(xù)3 d，預(yù)防血栓形成。

2.2.2 觀察 (1)術(shù)后第3 天、第7 天，醫(yī)生聯(lián)系床旁B超檢查腸系膜上靜脈-門靜脈血管吻合處血流的情況，以便早期發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓的形成，及時進(jìn)行抗凝和溶栓治療，上述患者血供良好。(2)每日護(hù)士觀察并測量腿圍并記錄，觀察下肢皮膚顏色、溫度及監(jiān)測足背動脈情況，傾聽患者主訴，注意有無脹痛等情況。(3)術(shù)后密切觀察患者腹部癥狀、體征，如患者出現(xiàn)持續(xù)性的腹部疼痛, 胃腸減壓管引出或嘔出血性液伴大量血便，腹引管引流出大量腹水液，腸鳴音消失及腹膜炎等表現(xiàn)，要高度懷疑急性靜脈血栓形成可能，及時向醫(yī)生匯報。本組患者無1 例血栓發(fā)生。

2.3 血管再通綜合征觀察與護(hù)理 術(shù)中1例患者由于病變組織所處位置復(fù)雜，門脈阻斷時間較長，血管再通后，導(dǎo)致壞死組織的大量產(chǎn)物進(jìn)入血液循環(huán)。術(shù)后患者未完全清醒，術(shù)后3 h尿量僅為50 mL，經(jīng)擴(kuò)容及利尿治療后無好轉(zhuǎn)跡象，血氣分析為重度酸中毒、肝腎功化驗提示高鉀血癥，肝腎功能損害。立即轉(zhuǎn)至ICU病房，給與透析、保肝、營養(yǎng)支持等對癥治療，患者術(shù)后14 d病情控制平穩(wěn)，術(shù)后22 d順利出院。

2.4 膽瘺、胰漏觀察與護(hù)理 胰十二指腸聯(lián)合切除術(shù)是腹部外科的高難度手術(shù)，切除率低，胰瘺發(fā)生率約為40%～50%[5]。因此應(yīng)密切觀察各引流管引流液情況，術(shù)后三天腹腔引流液淀粉酶含量是血清淀粉酶的3倍多，說明有胰液滲漏[6]。胰瘺常導(dǎo)致腹腔膿腫或腹膜炎，胃腸道麻痹，高熱，最嚴(yán)重的是腐蝕腹腔血管和移植血管，導(dǎo)致腹腔和消化道大出血。膽瘺常發(fā)生于術(shù)后5～7 d，膽腸吻合引流管處可見黃褐色膽汁液流出，即可確診。因此，術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測患者體溫情況，傾聽患者有無腹脹、腹痛主訴；術(shù)后每2 h擠壓腹腔引流管，保持引流通暢，觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)；為減少胰液的分泌,促進(jìn)傷口愈合，術(shù)后靜脈持續(xù)泵入生長抑素；遵醫(yī)囑給與腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持治療，促進(jìn)吻合口早期愈合。經(jīng)有效治療及護(hù)理后,本組患者均無膽胰瘺發(fā)生。

2.5 胃排空障礙觀察與護(hù)理 其原因可能與手術(shù)應(yīng)激、術(shù)后鎮(zhèn)痛、吻合口水腫、大量胰液膽汁反流、血糖過高、貧血、低蛋白血癥等因素有關(guān)[7]。本組有2 例患者于術(shù)后第7～10 d開始進(jìn)食半流質(zhì)，進(jìn)食后患者主訴上腹部飽脹不適，餐后2～3 h嘔出胃內(nèi)容物400 mL以上，嘔吐后胃脹癥狀較前緩解。經(jīng)上消化道造影示:胃腸蠕動慢，吻合口無狹窄，符合胃癱的診斷[8]。(1)遵醫(yī)囑給予胃腸減壓，并保持胃腸減壓通暢，準(zhǔn)確記錄24 h引流量，觀察引流液性質(zhì)及顏色，做好患者口腔護(hù)理，預(yù)防長期留置胃管期間，唾液腺分泌減少，口腔自潔能力下降導(dǎo)致口腔炎癥、潰瘍發(fā)生。(2)遵醫(yī)囑給予3%氯化鈉30 mL加0.9%生理鹽水100 mL洗胃，2～3次/d， 以減輕胃腸吻合口水腫。(3)遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖500 mL加紅霉素4 g靜脈輸入，利用其藥物副作用，刺激胃腸蠕動。(4)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合治療，經(jīng)空腸造瘺管，給予百普素1 000 mL腸內(nèi)營養(yǎng)輸入，遵循緩慢、適量、患者能夠耐受為原則。(5)給予使用促進(jìn)胃腸蠕動的藥物，如多潘立酮、扶正理氣中藥經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管內(nèi)注入。(6)為患者制訂活動計劃，督促并協(xié)助其下床活動，以增加胃腸蠕動，同時配合腹部順時針按摩。(7)因胃癱患者恢復(fù)時間較長，且對胃管不舒適感反應(yīng)強(qiáng)烈，患者常出現(xiàn)明顯的焦慮及抑郁情緒，聯(lián)系院內(nèi)的心理咨詢師，進(jìn)行心理干預(yù)，有效的心理干預(yù)能緩解胃癱患者的抑郁狀態(tài)，提高胃癱的療效。

2例患者分別于術(shù)后17 d、20 d主訴胃部饑餓感、排氣順暢，有大量稀便排出，胃腸減壓量24 h<200 mL，造影檢查顯示胃蠕動，排空功能恢復(fù)正常,醫(yī)生給予拔除胃管，進(jìn)食流質(zhì)飲食48 h后無不適癥狀，改進(jìn)半流質(zhì)，排便順暢，未再發(fā)生惡心、嘔吐、分別于術(shù)后23 d、25 d出院，隨訪出院后進(jìn)食正常。

3 小結(jié)

胰頭癌根治聯(lián)合血管重建術(shù)，是挽救胰腺癌患者生命的有效治療手段，伴隨手術(shù)方案的進(jìn)步[9]，護(hù)理變得越來越重要。通過醫(yī)護(hù)配合，護(hù)士有效地觀察與護(hù)理是患者順利康復(fù)的保證；與此同時，通過對該手術(shù)患者的護(hù)理，也豐富與積累了針對該疾病的臨床護(hù)理經(jīng)驗，為手術(shù)的成功奠定了基礎(chǔ)。

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李之華(1975-)，女，天津，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長，從事腫瘤臨床護(hù)理及管理工作

R473.73，R735.9

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.12.018

2015-01-07)