郭叢蘭 王芳 陳燕 楊微微

(貴州省人民醫(yī)院腫瘤科，貴州 貴陽(yáng) 550002)

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PICC置管術(shù)后靜脈血栓形成的護(hù)理體會(huì)

郭叢蘭 王芳 陳燕 楊微微

(貴州省人民醫(yī)院腫瘤科，貴州 貴陽(yáng) 550002)

目的 通過分析腫瘤化療患者經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherallyin sertedce ntralca theter， PICC)實(shí)施化療，在穿刺、使用過程中出現(xiàn)靜脈血栓的相關(guān)因素，并制訂預(yù)防及護(hù)理措施，以便有效地預(yù)防靜脈血栓的形成。方法 回顧6例PICC置管術(shù)后靜脈血栓形成的護(hù)理，給予有效的治療及護(hù)理措施，觀察其效果。結(jié)果 6例靜脈血栓形成的患者，經(jīng)抗凝、溶栓治療，有效的護(hù)理，血管均再通，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 PICC導(dǎo)管、置管靜脈的選擇及專業(yè)護(hù)理是預(yù)防靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生的要點(diǎn)。

經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管； 靜脈血栓形成； 腫瘤患者； 護(hù)理

Insertion of central venous catheter via peripheral puncture; Venous thrombosis; Cancer patient; Nursing

經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherallyin sertedce ntralca theter ，PICC)已成為危重患者及腫瘤化療患者治療中安全、可靠、方便的治療通路。我科于2009年開展此技術(shù)，并廣泛應(yīng)用于腫瘤化療患者中，然而隨之產(chǎn)生的并發(fā)癥也增加，尤其是靜脈血栓的形成，困擾著臨床醫(yī)護(hù)人員，也困擾著患者?，F(xiàn)將我科在使用PICC導(dǎo)管過程中靜脈血栓形成的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年12月-2015年1月，我科345例腫瘤患者置入PICC導(dǎo)管進(jìn)行化療治療，有6例患者在置管使用過程中出現(xiàn)靜脈血栓形成，其中女性4例，男性2例。6例患者分別于置管后3～50 d出現(xiàn)靜脈血栓。1例患者置管3 d出現(xiàn)置管側(cè)肢體疼痛、腫脹明顯，血管B超診斷為鎖骨下靜脈、腋靜脈、肱靜脈血栓形成，3例患者出現(xiàn)頭靜脈血栓形成，2例患者出現(xiàn)鎖骨下靜脈血栓形成。6例患者都是在住院期間發(fā)生。

1.2 方法 PICC導(dǎo)管選擇美國(guó)巴德三向瓣膜式導(dǎo)管(4Fr導(dǎo)管)和德國(guó)貝朗PICC導(dǎo)管，實(shí)施PICC置管者為具有PICC穿刺資質(zhì)并有豐富置管經(jīng)驗(yàn)的專職護(hù)士；方法均為盲插。置管成功后，均常規(guī)行胸片檢查，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈。

1.3 結(jié)果 本組患者發(fā)生血栓后，及時(shí)請(qǐng)血管外科專家會(huì)診，給予抗凝、溶栓治療2周后拔出導(dǎo)管，其中1例患者發(fā)生靜脈血栓后強(qiáng)烈要求拔管，拔管后繼續(xù)治療。6例患者未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 原因分析

血栓形成的三大病理因素：一是血管壁受損或炎癥，二是血流速度減慢，三是血液高凝狀態(tài)。本組6例患者均為腫瘤患者，其中3例患者選擇頭靜脈穿刺置管，3例患者在置管過程中出現(xiàn)送管困難。出現(xiàn)靜脈血栓原因?yàn)椋哼x擇血管不佳，送管困難，血管內(nèi)膜受損，促進(jìn)血栓因子的釋放，并導(dǎo)致凝血因子的集結(jié)，腫瘤患者血液多為高凝狀態(tài)，活動(dòng)少，臥床時(shí)間長(zhǎng)，血液流速緩慢。

3 護(hù)理

3.1 置管前評(píng)估 置管前對(duì)患者一般情況及血管情況進(jìn)行評(píng)估，正確選擇導(dǎo)管的型號(hào)和留置導(dǎo)管的靜脈。根據(jù)治療的需要和靜脈血管的情況選擇導(dǎo)管，一般較細(xì)的導(dǎo)管并發(fā)癥較少。首選貴要靜脈作為穿刺靜脈，此血管粗、直、彈性好，離上腔靜脈最近。盡量避免選擇頭靜脈進(jìn)行穿刺置管，因頭靜脈前粗后細(xì)，頭靜脈近似直徑只有6 mm，且高低起伏，進(jìn)入腋靜脈處弧度較大，易發(fā)生送管困難，頸內(nèi)靜脈的異位和反折，同時(shí)PICC導(dǎo)管置入血管內(nèi)長(zhǎng)度較長(zhǎng)，當(dāng)導(dǎo)管通過靜脈狹窄處、成角處，靜脈血管解剖變異或血管痙攣均可導(dǎo)致導(dǎo)管置入困難，評(píng)估患者穿刺側(cè)上臂有無(wú)外傷、化療史，手術(shù)或腋窩手術(shù)后特別是腋窩淋巴結(jié)清掃后，由于手術(shù)瘢痕的影響，使血管管徑變細(xì)、狹窄，解剖位置變形，易致送管困難。反復(fù)插管可引起血管內(nèi)膜受損、血管內(nèi)皮細(xì)胞破裂、促進(jìn)血栓因子的釋放、并導(dǎo)致凝血因子的集結(jié)，導(dǎo)管異位及導(dǎo)管尖端位置不正確等，均可導(dǎo)致靜脈血栓的形成。目前有條件的醫(yī)院，采用超聲引導(dǎo)PICC穿刺可清楚地觀察到血管的狀態(tài)，減少組織損傷，可以避開血管內(nèi)的不良因素，避開靜脈瓣，避開分支靜脈[1]，能評(píng)估血管中可能存在的障礙和狹窄，提高穿刺成功率，并可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 置管中護(hù)理 由專職護(hù)士進(jìn)行規(guī)范置管，穿刺前充分準(zhǔn)備，做到一次穿刺成功，避免反復(fù)穿刺，反復(fù)送管。穿刺成功送管時(shí)動(dòng)作輕柔，盡量減少送管時(shí)摩擦、損傷血管內(nèi)膜，增加血栓形成的機(jī)會(huì)。如遇送管困難，不能盲目反復(fù)退送，盡快尋找方法解決，如更換患者穿刺側(cè)肢體的方位，讓患者適度活動(dòng)手臂、頸部、肩部，多與患者溝通，讓患者放松，緩解緊張情緒，使痙攣的靜脈緩解，以利于送管。

3.3 置管后護(hù)理 置管成功后，到放射科行胸片檢查，PICC導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈才能使用。應(yīng)指導(dǎo)患者：(1)置管側(cè)肢體避免受壓，在置管后的第一個(gè)24 h內(nèi)避免進(jìn)行屈臂運(yùn)動(dòng)，可行指端、肩周關(guān)節(jié)適當(dāng)活動(dòng)，同時(shí)沿穿刺靜脈進(jìn)行熱敷，溫度以不燙傷皮膚為宜，每日4次，每次20 min，持續(xù)一周。24 h后可行松拳、握拳運(yùn)動(dòng)，力度適中，每日4次，每次100下左右，睡眠時(shí)不要壓迫穿刺側(cè)的肢體，清晨和晚上睡前喝溫開水200 mL左右，日間多走動(dòng)，置管側(cè)肢體避免長(zhǎng)時(shí)間下垂，可適當(dāng)托起，有利于上肢血液回流，減少血栓形成。(2)置管24 h后可以適當(dāng)活動(dòng)，但要避免提、抬、搬過重物品，避免做360°上肢旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，避免肘部過多彎曲及活動(dòng)度大的動(dòng)作。使用過程中每天嚴(yán)密觀察患者置管側(cè)肢體有無(wú)紅、腫、疼痛、酸脹等癥狀，觀察皮膚顏色、溫度。每次換藥時(shí)測(cè)量臂圍，并做好記錄，認(rèn)真聽取患者的感受，仔細(xì)識(shí)別PICC相關(guān)并發(fā)癥的癥狀，警惕局部感染、靜脈炎、靜脈血栓的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，必要時(shí)行血管B超檢查。(3)采用正確的沖封管技術(shù)，輸液前先抽20 mL生理鹽水沖管，輸注脂肪乳劑要定時(shí)沖管，輸液結(jié)束時(shí)再用20 mL生理鹽水正壓封管。出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，不可暴力推注，尋找堵管的原因，采取相應(yīng)的解決辦法。若是血凝性堵管，可用10 mL注射器緩慢回抽，抽出血凝塊，再用20 mL生理鹽水沖洗導(dǎo)管；不完全堵管可及時(shí)用生理鹽水脈沖式?jīng)_管；脈沖沖管無(wú)法緩解時(shí)，用5 000 u/mL尿激酶，注入1 mL，保留30 min，回抽導(dǎo)管通暢后，立即用20 mL生理鹽水脈沖沖管，防止血凝塊進(jìn)入血管發(fā)生血栓。(4)對(duì)出院帶管回家的患者，加強(qiáng)PICC相關(guān)知識(shí)的健康教育，發(fā)放維護(hù)手冊(cè)，每周換藥、換接頭、沖管一次；保持透明敷貼清潔、干燥，換藥時(shí)注意觀察穿刺點(diǎn)及穿刺靜脈走向有無(wú)紅、腫脹、疼痛等異常情況；若有異常請(qǐng)及時(shí)報(bào)告護(hù)士，并及時(shí)采取相應(yīng)的措施。置管期間沐浴，溫水擦浴過程中，冷熱濕敷中，避免浸濕透明敷貼，若浸濕后及時(shí)更換。

3.4 置管后血栓形成的護(hù)理 置管患者在導(dǎo)管使用過程中穿刺側(cè)肢體以及頸肩部腫脹、酸痛、皮膚顏色溫度改變、靜脈擴(kuò)張、液體自穿刺處回漏、麻痹、刺麻等要警惕血栓的發(fā)生。行胸片了解導(dǎo)管尖端的位置，行血管B超檢查，一旦確診為血栓形成，及時(shí)請(qǐng)血管外科專家會(huì)診。根據(jù)臨床癥狀和患者的全身情況，評(píng)估導(dǎo)管是否繼續(xù)使用，可進(jìn)行溶栓、抗凝治療或拔管。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣皮下注射、口服華法令、阿斯匹林、靜脈注射尿激酶等抗凝和溶栓治療，同時(shí)注意觀察患者有無(wú)皮膚黏膜出血，注射部位有無(wú)青紫或血腫等出血傾向。定時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血小板、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間等變化。抬高制動(dòng)患肢，避免熱敷、活動(dòng)過度，防止血栓脫落。如患者疼痛嚴(yán)重，可給予止痛藥物口服，嚴(yán)密觀察患者生命體征、意識(shí)、瞳孔變化及有無(wú)頭痛、頭暈等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓脫落栓塞重要臟器的表現(xiàn)。必要時(shí)在溶栓治療前放置腔靜脈過濾器。如果放置過濾器要終身抗凝治療。本組6例患者溶栓、抗凝過程中未發(fā)生出血癥狀，生命體征平穩(wěn)。治療2周后拔出導(dǎo)管，其中1例患者發(fā)現(xiàn)血栓后要求立即拔管，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

靜脈血栓是PICC置管患者最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。因此我們?cè)谥霉芗熬S護(hù)導(dǎo)管的過程中要加強(qiáng)置管前的評(píng)估、規(guī)范置管，嚴(yán)密觀察有無(wú)血栓形成的癥狀，給予有效的護(hù)理措施，積極預(yù)防靜脈血栓的形成。血栓形成后及時(shí)給予抗凝、溶栓治療及有效護(hù)理，確?；颊甙踩?，提高護(hù)理質(zhì)量及患者生存質(zhì)量。

[1] 喬愛珍,蘇訊,陳玉靜,等.賽丁格技術(shù)在血管超聲引導(dǎo)下PICC置管的臨床實(shí)踐[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(21):2013-2014.

郭叢蘭(1965-)，女，貴州，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事護(hù)理管理及臨床護(hù)理工作

R472

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.18.032

2016-03-06)