賴登嬋 李疆 章玉英

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科，浙江 溫州 325000)

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經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管在結(jié)腸癌性腸梗阻治療中的應(yīng)用效果及護(hù)理研究

賴登嬋 李疆 章玉英

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科，浙江 溫州 325000)

目的 觀察經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管在結(jié)腸癌性腸梗阻圍手術(shù)期的作用，探討相關(guān)護(hù)理方法的可行性及效果。方法 2013-2015年我院胃腸外科收治的60例結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻患者，由胃腸外科醫(yī)生在內(nèi)鏡室經(jīng)肛門將腸梗阻導(dǎo)管插入，置管后進(jìn)行相關(guān)綜合性護(hù)理工作，記錄置管后癥狀緩解情況、腹圍減少情況以及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，積極進(jìn)行圍手術(shù)期準(zhǔn)備。結(jié)果 60例患者中成功置入腸梗阻導(dǎo)管58例，成功率96.7%，37例患者24 h后癥狀緩解，21例患者48 h后癥狀緩解。全部患者72 h后氣液平面基本消失。置管術(shù)后第1天腹圍平均減少約10.7 cm。置管后在相關(guān)護(hù)理下均無并發(fā)癥發(fā)生，55例患者行一期根治性手術(shù)治療，3例患者由于腫瘤轉(zhuǎn)移行姑息性永久性造口。結(jié)論 經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管在結(jié)腸癌性腸梗阻治療中效果顯著，能快速、有效地解除梗阻，大部分患者均能實(shí)施一期手術(shù)，置管后的相關(guān)護(hù)理措施安全、可靠，值得推廣。

腸梗阻導(dǎo)管； 結(jié)腸癌； 護(hù)理

腸梗阻是結(jié)腸癌常見的并發(fā)癥，也是結(jié)腸癌晚期臨床表現(xiàn)之一。結(jié)腸癌的發(fā)病率近年來不斷上升，以急性腸梗阻為首發(fā)癥狀就診的患者也不斷增多[1]。如果出現(xiàn)典型腸梗阻表現(xiàn)，臨床處理會非常棘手，常需要一期結(jié)腸造口及二期腫瘤切除、造口回納兩次手術(shù)，增加了患者的住院時(shí)間及費(fèi)用，同時(shí)也降低了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。對于結(jié)腸癌性腸梗阻，選擇處理方法是否正確直接關(guān)系患者的預(yù)后[2]。我們使用經(jīng)肛門置入腸梗阻導(dǎo)管，臨床上取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013-2015年我院胃腸外科收治結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻患者60例，其中男34例、女26例；年齡54～83歲，平均年齡62.3歲。結(jié)腸脾曲癌8例，降結(jié)腸癌22例，乙狀結(jié)腸癌30例。置管前腹圍97.6 cm，置管成功58例，術(shù)前經(jīng)腹部平片、腹部超聲、平掃及增強(qiáng)CT檢查、纖維結(jié)腸鏡、鋇灌腸和病理檢查等并結(jié)合病史確診。

1.2 方法 由胃腸外科醫(yī)生在內(nèi)鏡室經(jīng)患者肛門將導(dǎo)管插入。在插入腸梗阻導(dǎo)管前，清潔灌腸后做電子腸鏡檢查，X線透視下注入造影劑，觀察腸道梗阻部位、狹窄的程度以及范圍，在X線放射監(jiān)視下置入導(dǎo)絲，經(jīng)鉗道沿導(dǎo)絲路徑置入擴(kuò)張器，將導(dǎo)絲和擴(kuò)張器保持于狹窄部位約3～5 min，緩慢抽出腸鏡，沿著擴(kuò)張器路徑，將腸梗阻導(dǎo)管頭端緩慢插入，使球囊部分通過狹窄部，向球囊注入30～40 mL生理鹽水?dāng)U張固定腸梗阻導(dǎo)管，防止脫落。將腸梗阻導(dǎo)管末端接上“Y”型接頭，接負(fù)壓吸引，先向管內(nèi)注入溫鹽水和石蠟油，稀釋較大的排泄物并將其引流排出，后再注入溫度適宜的鹽水和稀釋碘伏水溶液，沖洗管腔，直至排出無糞渣等雜質(zhì)的液體。

1.3 結(jié)果 成功置入腸梗阻導(dǎo)管58例，成功率96.7%，另2例由于腫瘤較大，使腸管狹窄嚴(yán)重，導(dǎo)管難以通過狹窄段而置管失敗。置入導(dǎo)管后開始沖洗，引流出大量糞水及腸道積氣后腸梗阻癥狀開始減輕，37例患者24 h后癥狀緩解；21例患者48 h后癥狀緩解。72 h后拍攝立位平片，患者氣液平面基本消失。置管術(shù)后第1天，患者腹圍平均減少約10.7 cm；第2天平均減少約14.8 cm，所有患者置管后均未發(fā)生腸穿孔、腸壞死等嚴(yán)重的不良反應(yīng)及并發(fā)癥。置管后積極進(jìn)行圍手術(shù)期準(zhǔn)備，55例患者行一期根治性手術(shù)治療，3例由于腫瘤轉(zhuǎn)移行姑息性永久性造口。

2 護(hù)理

2.1 置管前護(hù)理 (1)置管前禁食、胃腸減壓，建立靜脈通路，監(jiān)測生命體征，確認(rèn)可以進(jìn)行導(dǎo)管置入。(2)做好患者及其家屬的心理護(hù)理，詢問患者是否對碘劑過敏，向患者及家屬簡單介紹置管的過程，解釋腸梗阻導(dǎo)管置入的作用，耐心細(xì)致地向患者講解腸梗阻導(dǎo)管沖洗的目的及好處，以減輕其緊張、恐懼心理，取得患者的合作。(3)置管前常規(guī)行清潔灌腸，直至排出不含糞渣的液體。

2.2 置管后護(hù)理

2.2.1 導(dǎo)管安全護(hù)理 置管后，應(yīng)仔細(xì)查看導(dǎo)管外露肛門處，做好標(biāo)記，防止導(dǎo)管脫出或深入，連續(xù)觀察并重點(diǎn)巡視及交接班?；颊呖梢圆扇∮覀?cè)位，不取坐臥位，避免對氣囊壓迫而造成氣囊破裂、導(dǎo)管扭曲。要求患者床上翻身時(shí)動作要輕，不可用力過猛，防止意外脫管引起氣囊移位或出現(xiàn)破裂。導(dǎo)管的夾閉與開放不可用止血鉗等器械，以防止管壁破損，可使用隨管附帶的封止塞夾閉導(dǎo)管或開放導(dǎo)管。如果患者昏迷，應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，以防止發(fā)生意外。向患者及家屬做導(dǎo)管的自護(hù)知識指導(dǎo)，防止導(dǎo)管在患者翻身、床上活動時(shí)牽拉、移位，避免導(dǎo)管扭曲或折疊。在沖洗時(shí)需經(jīng)常查看導(dǎo)管位置以及肛周情況。

2.2.2 沖洗護(hù)理 在進(jìn)行沖洗護(hù)理的同時(shí)對患者及家屬進(jìn)行宣教，爭取其配合。在操作過程中，患者移動身體要緩慢，防止壓迫氣囊或使導(dǎo)管脫落。引流端接負(fù)壓引流器，應(yīng)選用37～40 ℃的生理鹽水作為灌洗液，可改善腸道血液循環(huán)，降低痛覺。根據(jù)大便稠稀程度，每4 h沖洗1次，每次沖洗液量約100～300 mL，沖洗時(shí)交替打開引流端和沖洗端。兩名護(hù)理人員在對患者進(jìn)行沖洗時(shí)要注意觀察患者腹部體征、導(dǎo)管引流液的顏色、性狀和流出量，特別要注意查看有無出血的情況。在沖洗過程中，如患者訴腹脹不能忍受，應(yīng)立即停止沖洗，打開引流端進(jìn)行引流，并囑患者在床上反復(fù)翻身改變體位，待患者癥狀減輕后再繼續(xù)沖洗。沖洗的速度和壓力以患者能夠耐受為宜，切忌過高、過快以及盲目加壓沖洗，以免腸腔內(nèi)壓力過高，血運(yùn)障礙，導(dǎo)致腸管穿孔或壞死。

在沖洗過程中，護(hù)理人員要保持耐心、緩慢地轉(zhuǎn)動管道，使灌洗液能夠充分軟化糞便，順利在導(dǎo)管中排出[5]。沖洗護(hù)理在白天進(jìn)行，夜間接胃腸減壓器低壓吸引或接引流袋自然引流。

2.2.3 記錄出入量 詳細(xì)記錄出入量，保持出入平衡，或者使出量大于入量。剛開始沖洗時(shí)，腸道里往往有很多干結(jié)的糞便，灌洗液被糞便吸收可能導(dǎo)致出量小于入量，此時(shí)可適當(dāng)增加沖洗液量，軟化糞便。

2.2.4 導(dǎo)管堵塞護(hù)理 導(dǎo)管堵塞的主要原因有導(dǎo)管內(nèi)側(cè)孔被腸壁附著、扭曲折疊、腸內(nèi)段反折、糞便堵塞或?yàn)槟c管內(nèi)容物及造影劑引起等。在沖洗時(shí)用液體石蠟油潤滑導(dǎo)管，注藥前后必須用溫開水沖洗，防止導(dǎo)管堵塞。如果是導(dǎo)管內(nèi)側(cè)孔被腸壁附著，可通過調(diào)整體位或輕輕捻動導(dǎo)管進(jìn)行處理；如果沒有作用，有可能是負(fù)壓過大，使腸壁吸附于導(dǎo)管壁，可調(diào)整負(fù)壓處理。若果發(fā)生導(dǎo)管扭曲折疊，可以輕輕捻動導(dǎo)管，使導(dǎo)管順暢。如果是糞便堵塞，可對患者腹部輕輕按摩，并輕輕捻動導(dǎo)管進(jìn)行處理。當(dāng)發(fā)生引流不暢時(shí)，可以輕輕擠捏導(dǎo)管或用50 mL注射器抽取生理鹽水注入導(dǎo)管后再抽吸，一般能奏效。

2.2.5 飲食護(hù)理 患者經(jīng)肛門置入腸梗阻導(dǎo)管后，梗阻癥狀在通過若干次腸道灌洗和引流后就能得到緩解。待患者癥狀緩解后，可指導(dǎo)其進(jìn)食米湯、牛奶等流質(zhì)食物，并積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，擇期手術(shù)治療。

2.2.6 會陰護(hù)理 在沖洗引流過程中，患者肛周皮膚容易受糞便刺激，導(dǎo)致會陰部皮膚潮紅，出現(xiàn)濕疹，此時(shí)應(yīng)使用保護(hù)貼膜或者氧化鋅軟膏對皮膚進(jìn)行擦拭，保持其干燥，降低皮膚受損的機(jī)會。

2.2.7 并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理 置管和沖洗過程中容易發(fā)生胃腸道出血、穿孔，以及穿孔導(dǎo)致的腹腔感染等，操作時(shí)應(yīng)輕柔謹(jǐn)慎。沖洗時(shí)注入速度不宜過快，以免腸腔內(nèi)壓力過高，血液循環(huán)障礙而導(dǎo)致腸管壞死。另外，負(fù)壓也不能過大，否則會導(dǎo)致腸壁被吸入導(dǎo)管側(cè)孔，造成腸管壞死。護(hù)理過程中要加強(qiáng)巡視，測量患者腹圍、聽診腸鳴音、觀察引流液、詢問患者感受，出現(xiàn)異常情況要及時(shí)通知醫(yī)生，切忌盲目沖洗導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

結(jié)腸癌性腸梗阻會導(dǎo)致腸管膨脹、壓力增高，引發(fā)系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。若急診行手術(shù)治療，術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率也較高。因此，傳統(tǒng)的治療方法包括一期結(jié)腸造口和二期腫瘤切除并造口回納。結(jié)腸癌性腸梗阻患者的治療目的在于在緩解腸梗阻癥狀的同時(shí)對腫瘤進(jìn)行根治性切除。

腸梗阻導(dǎo)管置管屬于微創(chuàng)療法，技術(shù)操作簡單，能有效緩解患者的梗阻癥狀，安全可靠，免除患者再次手術(shù)的痛苦，比常規(guī)的胃管減壓效果更好，可以在臨床上大量推廣應(yīng)用[5]，它不僅有效緩解了患者的梗阻癥狀，也避免了急診外科手術(shù)，使外科醫(yī)生能對患者情況全面評估和判斷后采取最佳的治療方案；另外，腸梗阻導(dǎo)管不會對腫瘤造成強(qiáng)大擴(kuò)展力，對腫瘤產(chǎn)生壓迫作用較小，可精確地記錄腸道引流量，對體液和電解質(zhì)失衡的急性腸梗阻患者尤為重要[6]。

根治性結(jié)腸癌切除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備的重點(diǎn)在于充分腸道準(zhǔn)備，緩解腸道壓力，恢復(fù)腸道的血運(yùn)，消退腸壁水腫；若不能進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備，則會增加術(shù)后腹腔感染和吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)[7]。對于結(jié)腸癌性腸梗阻患者來講，經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管的置入能排出由于梗阻而形成的大量糞便及腸道積氣，減輕腸道內(nèi)部污染，恢復(fù)腸管的血供，緩解腸壁充血水腫，改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量[8]。經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管的置入以及術(shù)前護(hù)理為進(jìn)一步的手術(shù)治療創(chuàng)造了良好的條件，能減小手術(shù)者切除腫塊后兩段腸管的管徑差，平復(fù)吻合口張力，降低發(fā)生吻合口瘺的概率[9]。

通過置管前的腸胃減壓護(hù)理、心理護(hù)理，置管后安全護(hù)理、沖洗護(hù)理，做好并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理等綜合措施，能夠明顯改善患者的梗阻癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。護(hù)理人員的耐心和細(xì)心，尤其是實(shí)際操作過程中的動作輕柔緩慢非常重要。認(rèn)真觀察，及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告發(fā)生的異常情況，及時(shí)采取有效措施，可以減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[10]。通過本研究可知，對采用腸梗阻導(dǎo)管治療的患者進(jìn)行綜合護(hù)理，科學(xué)、有效，值得推廣。

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Study for the applying effect and nursing of transanus ilues tube for the treatment colon carcinoma intestinal obstruction

Lai Dengchan, Li Jiang, Zhang Yuying

(DepartmentofGastrointestinalSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalUniversity,WenzhouZhejiang325000)

Objective To observe the peri-operative effect of transanus ilues tube on the intestinal obstruction caused by colon cancer and the role and feasibility of related nursing work.Methods 60 patients with colon cancer complicated with intestinal obstruction from 2013 to 2015 in our hospital was selected.Transanus ilues tube was inserted by the doctors from gastrointestinal surgery.Related comprehensive nursing work was done after indwelling tube, keeping track of the remission of symptoms，the reduction of abdominal girth and the occurrence of related complications was recorded for peri-operation.Results The transanus ilues tube was inserted successfully in 58 patients with 60 cases，the successful rate was 96.7%.24 hours after indwelling tube，37 patients' symptom was eased.21 patients' symptom was eased 48 hours after indwelling tube.The gas-fluid levels were almost disappeared 72 hours after indwelling tube.On the first day after indwelling the tube，the abdominal girth was reduced by an average of 10.7 cm.There were no related complications happening under the comprehensive nursing work.55 patients received radical surgery while 3 patients received permanent colostomy because of tumor metastasis.Conclusion The effect of transanus ilues tube can effective and quickly relieve obstruction，the majority of patients can be implemented with one-stage operation，the related nursing measures after indwelling tube was safe，reliable，and was worth of promoting.

Transanus ilues tube; Colon cancer; Nursing

賴登嬋(1983-)，女，浙江溫州，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R472.9+1，R473.73

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.18.006

2016-04-01)