李雪清 黃石群 鄒靖

(廣西梧州市紅十字會醫(yī)院，廣西 梧州 543002)

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·綜 述·

泌尿腔鏡手術(shù)患者術(shù)中低體溫的相關(guān)因素及護理研究進展

李雪清 黃石群 鄒靖

(廣西梧州市紅十字會醫(yī)院，廣西 梧州 543002)

泌尿腔鏡術(shù)； 低體溫； 護理

Urinary laparoscopic surgery; Hypothermia; Nursing

泌尿外科腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后恢復快，住院周期短，在泌尿外科手術(shù)中迅猛發(fā)展；越來越多的手術(shù)適合開展泌尿腔鏡技術(shù)?；颊咝g(shù)中低體溫是手術(shù)室護理人員日益關(guān)注的問題。體內(nèi)中心溫度在34～36 ℃稱為輕度低體溫，術(shù)中輕度低體溫可導致術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)一系列并發(fā)癥[1-2]。輕度低體溫會使機體做出應激反應，對患者的生理功能和術(shù)后康復影響較大[3]。為了提高護理人員對泌尿腔鏡手術(shù)患者術(shù)中低體溫的相關(guān)原因及護理措施的認知，減少和避免其術(shù)中低體溫和并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)將泌尿腔鏡手術(shù)患者術(shù)中低體溫的相關(guān)因素及護理措施研究進展綜述如下。

1 引起術(shù)中低體溫的相關(guān)因素

1.1 麻醉 麻醉藥品可抑制中樞溫度的調(diào)節(jié)及患者機體正常的新陳代謝過程，從而降低機體的代謝率，特別是應用長效麻醉藥品使機體反應性降低，間接導致體溫調(diào)節(jié)失控[4]。椎管內(nèi)麻醉及全身麻醉對中樞神經(jīng)以及外周神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生雙重影響，導致患者機體對體溫的調(diào)節(jié)發(fā)生障礙，使其逐漸減弱，容易發(fā)生術(shù)中低體溫。

1.2 環(huán)境 層流手術(shù)室使室內(nèi)空氣流動增加，患者機體散熱增加，容易造成患者體溫下降。手術(shù)室為了保證手術(shù)醫(yī)生穿手術(shù)衣后溫度適宜，不出現(xiàn)汗流浹背，室溫一般控制在22～24 ℃，濕度為40%～60%。這會使大多數(shù)年老體弱的手術(shù)患者感覺到寒冷的不適；他們體溫調(diào)節(jié)能力明顯低于年輕人，皮下脂肪少，血液循環(huán)緩慢，新陳代謝低，對體溫變化敏感性差。由于患者皮膚和環(huán)境溫度存在較大的差距，進而導致散熱和輻射增加，容易引起術(shù)中低體溫。

1.3 沖洗液 在層流手術(shù)室室溫(22～24 ℃)下采用大量沖洗液會導致患者中心體溫降低引起寒戰(zhàn)、組織耗氧增加，心血管應激增加，引起圍手術(shù)期生命體征波動，同時增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。Mongan等[5]發(fā)現(xiàn)室溫沖洗液會引起術(shù)中體溫下降，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、膀胱碎石術(shù)等術(shù)中需應用大量沖洗液，以保證術(shù)野的清晰，低體溫沖洗液可將沖洗部位周圍的溫度降低10 ℃，而局部的低體溫能通過血液循環(huán)使機體的中心溫度下降[6]。

1.4 年齡、心理 由于泌尿外科手術(shù)患者大多數(shù)年齡偏大，體質(zhì)較弱，合并高血壓、冠心病等基礎(chǔ)病，對寒冷的耐受差，體溫調(diào)節(jié)能力減弱，皮膚血管收縮能力降低，術(shù)前焦慮、緊張、恐懼的心理及術(shù)前禁食使機體產(chǎn)熱減少[7]。

1.5 手術(shù)部位的暴露和潮濕 患者麻醉后的手術(shù)體位擺放，如經(jīng)尿道前列腺及膀胱腫瘤電切術(shù)、經(jīng)尿道膀胱結(jié)石、輸尿管中下段結(jié)石手術(shù)需擺放截石位，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)則先截石位后俯臥位，由于擺放手術(shù)體位時身體某些部位無法進行保暖，暴露在室溫中(22～24 ℃)，皮膚環(huán)境溫度差值過大，輻射、對流散熱顯著增加，加速了機體熱量的散失，容易導致患者體溫下降。手術(shù)部位用顱腦保護膜(C-P型粘貼手術(shù)巾)保護術(shù)野皮膚，保護膜下面收集袋的尾部打結(jié)，打結(jié)上方約10 cm周圍刺穿無數(shù)個小孔，用于收集結(jié)石、標本，便于液體流出，由于術(shù)中應用大量沖洗液，導致混有血液、標本、結(jié)石等沖洗液流出顱腦保護膜的收集袋時不順暢，造成流出液體外滲，術(shù)野周圍皮膚潮濕，導致患者體溫下降。

1.6 低體溫的液體和血液 成人靜脈輸入1 000 mL的室溫液體或1個單位4 ℃的紅細胞，其中心體溫下降約0.25 ℃，隨著手術(shù)時間的延長，大量低體溫的液體輸入體內(nèi)，則起到了“冷稀釋”作用[8]，造成患者術(shù)中低體溫。

1.7 皮膚消毒液 泌尿腔鏡手術(shù)使用皮膚消毒液較多，經(jīng)尿道腔鏡手術(shù)，先用碘伏消毒液消毒會陰部，還要經(jīng)尿道用注射器灌注20 mL碘伏入膀胱，以達到消毒尿道及膀胱腔道的目的；經(jīng)皮腎鏡手術(shù)因為先截石位再俯臥位，則要先后消毒不同手術(shù)部位，消毒范圍大，應用大量皮膚消毒液；用室溫消毒液進行皮膚消毒時，由于消毒液溫度低于體溫，且含有酒精成分，患者有強烈的冷刺激感，直接刺激皮膚誘發(fā)手術(shù)患者發(fā)生寒戰(zhàn)。由于寒戰(zhàn)是人體主要的產(chǎn)熱方式[9]，消毒液揮發(fā)會帶走體內(nèi)大量熱量，從而引起患者低體溫。

2 術(shù)中低體溫引起的并發(fā)癥

2.1 術(shù)中出血增加 體溫降低可使血液循環(huán)減慢，血小板減少，凝血因子活性降低，并且會激活血纖維蛋白溶解系統(tǒng)[10]，導致出血時間延長，增加術(shù)中失血量[11]。

2.2 增加切口的感染率 輕度低體溫可直接損害機體的免疫系統(tǒng)，從而削弱機體的免疫功能，抑制中性粒細胞的氧化殺傷作用，減少多核細胞向感染部位的移動，增加患者切口感染率。

2.3 寒戰(zhàn)的發(fā)生率增加 人體正常體溫接近37 ℃，患者中心體溫約降低1 ℃，就會出現(xiàn)寒戰(zhàn)，促進機體耗氧量增加以及二氧化碳生成，產(chǎn)生恐懼、焦慮，影響手術(shù)順利進行[12]。

2.4 誘發(fā)心血管疾病 低體溫對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響極其顯著，體溫每下降1 ℃，腦血流量減少6%～7%，并且出現(xiàn)意識障礙，判斷力損害和意識模糊等[13]?；颊咝g(shù)中體溫降低0.3～1.2 ℃，平均增加耗氧92%。體溫過低還會增加循環(huán)血中兒茶酚胺(CA)的量，繼而出現(xiàn)高血壓疾病，術(shù)中低體溫還可以引起低鉀，而低鉀可引起室性早搏、室性心動過速、心房顫動等心臟疾病[14]。

2.5 膀胱痙攣的發(fā)生率增加 大量低體溫沖洗液進入膀胱，對膀胱平滑肌的持續(xù)刺激，可增加術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生率[15]。

3 防止低體溫的護理措施

3.1 調(diào)節(jié)適宜的手術(shù)室溫度 手術(shù)室臨界環(huán)境溫度為21 ℃，高于此溫度才能保證患者的體溫在正常范圍[16]。張悅等[17]報道，術(shù)前30～60 min的預保溫，可減少術(shù)中低體溫的發(fā)生，并能有效阻止麻醉誘導后的再分布性低體溫，預防低體溫的發(fā)生。因此，手術(shù)室溫度一般調(diào)節(jié)在22～24 ℃，不能因為有時手術(shù)室巡回護士來回走動頻繁及手術(shù)醫(yī)生肥胖或高度緊張，或由于泌尿腔鏡醫(yī)生穿透氣性差的防水衣，容易感覺熱而人為將室溫調(diào)節(jié)過低。

3.2 恒溫箱加溫沖洗液及輸液液體 將術(shù)中所用的沖洗液及輸液液體放置在我科自行設計的手術(shù)室液體恒溫箱(專利號:ZL 2014 2 0386629.X)里加熱，加熱至35～37 ℃。加溫沖洗液可減少熱量的散失，同時不會增加機體代謝，有利于保持體溫的恒定。加溫輸液液體時，要注意部分藥物如青霉素、袋血漿、維生素等不宜加溫[17]。加溫的沖洗液及輸液液體，可有效預防體溫降低和熱量丟失，防止患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)及低體溫。加溫的沖洗液還能增加患者的舒適度，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[18-19]，應用在膀胱沖洗時，能減少術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生率[20]。

3.3 皮膚消毒液的加溫 大約90%的代謝能量通過皮膚喪失，采用等體溫的消毒液進行術(shù)野消毒，對機體生理功能影響小，有效減少機體能量損失，減少皮膚散熱[21]。將0.5%聚維酮碘溶液加溫至40 ℃行皮膚消毒時，其穩(wěn)定性不受影響[22]。將小瓶的皮膚消毒液放置在恒溫箱加熱后，應用于當天的手術(shù)，以確保消毒液的消毒效果。

3.4 數(shù)字化水暖手術(shù)床及水暖毯的應用 術(shù)前30 min開啟我科自行設計的數(shù)字化水暖手術(shù)床(專利號:ZL 2013 2 0179808.1)及水暖毯，將溫度調(diào)節(jié)在35～37 ℃，患者躺在溫度適宜的數(shù)字化水暖床上，蓋上可調(diào)節(jié)溫度的水暖毯，并根據(jù)患者情況隨時調(diào)節(jié)水暖床及水暖毯的溫度，能有效防止術(shù)中低體溫的發(fā)生。手術(shù)中應用水暖毯及水暖床，通過對患者體表加溫可減慢皮膚傳導和輻射散熱的速度，對防止手術(shù)中低體溫和術(shù)后寒戰(zhàn)效果顯著[23]。

3.5 應用術(shù)中標本收集器及截石體位的安置 泌尿腔鏡手術(shù)大多數(shù)是經(jīng)尿道的內(nèi)窺鏡手術(shù)，手術(shù)體位采取截石位，術(shù)中雖然應用顱腦保護膜保護術(shù)野，但由于術(shù)中應用大量沖洗液，在液體收集桶里應用我科自行設計的術(shù)中標本收集器(專利號：ZL 2014 1 0332933.0)收集結(jié)石、標本，顱腦保護膜下面收集袋的尾部無需打結(jié)，直接盛放在術(shù)中標本收集器里，避免了大量沖洗液流出顱腦保護膜時不順暢，減少了沖洗液及血液的溢出。部分沖洗液及血液的溢出會濺濕患者衣服及床單，造成患者不舒適，有冷的感覺，患者的濕衣服及床單會引起患者低體溫。因此應采用頭高腳低位(約10°)，這個手術(shù)體位更有利于手術(shù)醫(yī)生操作，防止沖洗液體溢出時濺濕患者衣服及床單等，避免患者因寒冷刺激引起的低體溫。熟練掌握手術(shù)體位的擺放流程，縮短手術(shù)體位的擺放時間，減少因身體無保暖措施暴露時間過長，造成患者術(shù)中低體溫。[24]

3.6 心理護理 術(shù)前1 d由專職護士到病房進行術(shù)前訪視，了解患者的病情，與患者及家屬溝通，講解手術(shù)方式、術(shù)中配合，有針對性地制訂術(shù)中護理方案，并與巡回護士詳細交班；巡回護士到病房迎接手術(shù)患者，做好心理護理，消除患者對手術(shù)室的陌生感，術(shù)中不斷詢問患者，及時解答患者提出的問題，防止患者因緊張、焦慮、恐懼等心理反應引起防御寒冷能力的下降，導致術(shù)中低體溫[25]。

4 小結(jié)

泌尿腔鏡手術(shù)由于手術(shù)室溫度低、術(shù)野長時間暴露、大量補液、使用灌注液等因素都可造成患者中心體溫下降。根據(jù)報道[26]，有50%～80%的成年患者可發(fā)生術(shù)中低體溫。盡管術(shù)中低體溫可以降低機體代謝率，減少耗氧量，增加組織器官對缺血、缺氧的耐受性，但長時間和嚴重的低體溫可導致患者生理指標混亂和內(nèi)穩(wěn)態(tài)的失衡，使圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率增加，直接影響患者康復和預后[27]。術(shù)中低體溫又可引起術(shù)中出血增多、寒戰(zhàn)，術(shù)后誘發(fā)心腦血管疾病、凝血異常、心律失常及膀胱痙攣的發(fā)生率增加，住院時間延長。因此，在手術(shù)室護理中，應用數(shù)字化水暖手術(shù)床及水暖毯對患者進行保暖，應用手術(shù)液體恒溫箱對術(shù)中所用的皮膚消毒液、輸液液體及沖洗液加溫，應用術(shù)中標本收集器收集結(jié)石、手術(shù)標本，縮短擺放手術(shù)體位的時間，合理安置手術(shù)體位，做好患者的心理護理等，保持患者術(shù)中體溫恒定，可降低術(shù)中低體溫的發(fā)生，有助于預防和減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] Hasegawa K，Negishi C，Nakagawa F，et al.The Efficacy of carbon-fiber resistive-heating in prevention of core hypothermiaduring major abdominal surgery[J].Masui，2003，52(6):636-641.

[2] Matsuzaki Y，Matsukawa T，Ohkik，et al.Warming by resistive heating maintains perioperative normothermia as well as forced air heating[J].Br J Anaesth，2003，90(5):689-691.

[3] Kurz A.Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical-wound infection and shorten hospitalization[J].N Engl J Med，1996,334(1):1209-1215.

[4] 宮豐菊，田玉琴.經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)患者術(shù)中低體溫原因分析及護理對策[J].山東醫(yī)藥，2004，44(2):69.

[5] Mongan M，Comaux B，Roberts JA.Effects of irrigating fluid on perioperative temperature regulation during transuretralprostatectomy[J].Eurarol，1996，29(1):26.

[6] 楊建鳳.老年手術(shù)患者低體溫的相關(guān)因素危害及預防[J].基層醫(yī)學論壇，2014，18(31):4201-4203.

[7] 陳捷，張毅.經(jīng)尿道微米激光前列腺汽化術(shù)患者術(shù)中低體溫的原因分析及護理對策[J].貴陽中醫(yī)學院學報，2012，34(4):118-119.

[8] 謝榮.麻醉學[M].北京:科學出版社，1998：391-393.

[9] Nakamura K，Morrison SF.Central efferent pathways for old-defensive and febrile shivering[J].J Physiol，2011，589(14):3641-3658.

[10] 劉雅靜，黃靜，孫育紅.靜脈輸注預溫液體預防腹腔鏡膽囊切除病人術(shù)中低體溫[J].護理研究,2012,26(12):3216-3218.

[11] 王韶雙，馮婭妮，馬虹.加溫系統(tǒng)在預防前列腺電切術(shù)中低體溫的臨床應用價值[J].中國綜合臨床，2012，28(8):820-822.

[12] 李莉.老年患者術(shù)中低體溫的原因分析及預防護理[J].護士進修雜志，2008，23(24):2273-2274.

[13] Ikeda T，Sessler DL，Marder D，et al.Influence of thermoregulatory vasomotion and ambienttempeartuer variation the aeeuarey of core temperatures,timates by extraneous liquid crystal the amm[J].Anesthesiology，1997，86(3):603-612.

[14] 楊桂云，李興方，程遠娟，等.經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者術(shù)中低體溫的護理研究進展[J].國際護理學雜志,2014,33(9):2292-2295.

[15] 鄭小芳，吳麗仙，季康玉.加溫沖洗液在膀胱鏡檢查中減少膀胱痙攣的效果觀察[J].護士進修雜志，2014，29(1):44-45.

[16] 林麗紅，周美華.腹腔暴露與手術(shù)低體溫的關(guān)系及護理[J].護士進修雜志，2003，18(10):937-938.

[17] 張悅，夏玲，姜云.外科手術(shù)中低體溫的護理干預研究進展[J].護士進修雜志，2012，27(17):1556-1558.

[18] 陳雪玉,成桂芳,朱曉燕.兩種不同溫度灌注液在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者中的應用[J].護理實踐與研究,2012,9(19):129-130..

[19] 趙靜，孫麗榮.沖洗液溫度對前列腺切除術(shù)后生命體征及并發(fā)癥的影響[J].國際護理學雜志，2012，31(8):1389-1390.

[20] 鄭小芳，吳麗仙，季康玉.加溫沖洗液在膀胱鏡檢查中減少膀胱痙攣的效果觀察[J].護士進修雜志，2014，29(1):44-45.

[21] 顧梅，龔榮花，尹思靜.腹腔鏡直腸癌術(shù)中低體溫相關(guān)因素及其護理進展[J].護士進修雜志，2012，27(10):878-890.

[22] 李剛，肖漢揚，吳駿，等.加溫到40 ℃對0.5%聚維酮碘溶液穩(wěn)定性的影響[J].藥學實踐雜志，2007，25(4):267.

[23] 李文紅，楊秀梅，劉新平.保溫措施對預防經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者術(shù)中低體溫的效果觀察[J].國際護理學雜志，2013，32(10):2376-2377.

[24] 王艷華,許紅霞.開展品管圈活動降低患者術(shù)中低體溫發(fā)生率[J].護理學雜志,2014,29(18):47-48.

[25] 李慧英.護理干預在預防泌尿外科腔鏡手術(shù)患者術(shù)中低體溫的研究[J].國際護理學雜志，2012，31(8):1364-1366.

[26] 劉小穎，吳新民.圍術(shù)期低體溫[J].中華麻醉學雜志，2003，23(9):712-714.

[27] 普鷹，龔錦，岑剛，等.腹腔鏡胃腸術(shù)中低體溫的危險因素分析[J].護理研究，2011，25(11):2871-2872.

李雪清(1972-)，女 ，本科，副主任護師，從事臨床護理工作

R472.3

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.18.007

2016-03-11)