周 云 邵智謙 邵迎新（通訊作者）

（湖北省黃岡市中醫(yī)醫(yī)院甲狀腺病科 湖北 黃岡 438000）

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上最常見的甲狀腺疾病。此病主要是指因甲狀腺細(xì)胞發(fā)生局部異常生長，引起散在病變而導(dǎo)致甲狀腺內(nèi)部出現(xiàn)一個或多個組織結(jié)構(gòu)異常的團塊。近年來，甲狀腺結(jié)節(jié)（包括甲狀腺癌）在全世界范圍內(nèi)的發(fā)病率呈迅速增高的趨勢。在一般人群中，有20%～76%的人在進行高分辨率超聲檢查時可被檢出甲狀腺結(jié)節(jié)，有5%～15%的人可被檢出甲狀腺癌[1]。邵迎新教授是全國中醫(yī)學(xué)術(shù)流派傳承工作室建設(shè)單位與湖北省陳氏癭病學(xué)術(shù)流派傳承工作室的代表性傳承人、黃岡市中醫(yī)醫(yī)院癭病流派傳承工作站的負(fù)責(zé)人及甲狀腺病科的主任醫(yī)師。邵老師從事甲狀腺疾病的臨床、教學(xué)及科研工作近30年，學(xué)驗俱豐。我們有幸跟隨邵老師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將邵老師治療甲狀腺結(jié)節(jié)的經(jīng)驗介紹如下。

1 遵循三因制宜的原則

中醫(yī)認(rèn)為，甲狀腺疾病屬于癭病的范疇，甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺腫屬于癭瘤的范疇。以前，我國居民常因發(fā)生碘缺乏而導(dǎo)致地方性甲狀腺腫和甲狀腺結(jié)節(jié)。這一情況在古文獻中有大量的記載。李實在 《甲骨文字叢考》中指出，“甲骨文京都八四八字”應(yīng)為“癭之初文”?？梢?，殷商時期（3500年前）的甲骨文中就有癭字的初文，當(dāng)時已有癭病發(fā)生。古人觀察到，癭病的發(fā)生與地理環(huán)境因素有關(guān)，在治療此病時可選用海藻等藥物。《呂氏春秋·盡數(shù)篇》中指出：“輕水所，多禿與癭人”。《神農(nóng)本草經(jīng)》是我國現(xiàn)存最早的藥學(xué)專著，其中有“海藻主癭瘤氣”的記載。晉代的《肘后方》中明確地論述了應(yīng)用海藻及昆布治療癭瘤的方法。海藻和昆布具有化痰軟堅散結(jié)的功效，直到現(xiàn)在仍是治療甲狀腺結(jié)節(jié)的常用藥物[2]。1996年，我國開始在食鹽中普遍加碘，目前已基本消除了碘缺乏病。中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會的工作人員在分析我國各地區(qū)居民進行尿碘檢查的結(jié)果時發(fā)現(xiàn)，我國很多地區(qū)的居民都處于攝碘過量的狀態(tài)。研究認(rèn)為，攝碘過量是導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的重要原因之一?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，海藻和昆布中含有大量的碘和碘化物。以前，甲狀腺結(jié)節(jié)主要是由碘缺乏所致。海藻和昆布具有補碘的作用，因此可有效治療此病?，F(xiàn)在，甲狀腺結(jié)節(jié)主要是由攝碘過量所致，因此不宜使用昆布、海藻等藥物進行治療?？梢?，即使是曾應(yīng)用上千年的經(jīng)典藥物或方劑，都必須遵循三因制宜（因人、因時、因地制宜）的原則加以使用。

2 益氣化瘀法在治療甲狀腺結(jié)節(jié)方面的應(yīng)用

甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生與人的先天體質(zhì)、飲食水土因素及情志內(nèi)傷等因素有關(guān)。此病的病因主要為以下幾種：（1）患者先天不足，后天飲食水土失宜，致使臟腑功能失調(diào)，正氣虧虛，氣虛則血行無力，血行不利則血停為瘀，進而誘發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)。（2）患者體內(nèi)的氣機不暢，氣不化津，津聚成痰，進而誘發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)。（3）患者發(fā)生情志內(nèi)傷，導(dǎo)致肝郁氣滯，郁而化火，灼津成痰，進而誘發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)。（4）患者因脾虛失運而聚濕成痰，進而誘發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)。此病患者發(fā)病日久可使氣、痰、瘀合而為病，導(dǎo)致氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)，循肝經(jīng)上行挾痰挾瘀結(jié)于頸前而發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)[3]。甲狀腺結(jié)節(jié)的病根為臟腑功能失調(diào)，正氣虧虛，其病機主要為氣滯、痰凝、血瘀。在治療此病時應(yīng)遵循扶正祛邪的基本治則，正虛宜補、氣滯則疏，采用健脾益氣、疏肝理氣等法益氣扶正，采用祛痰、活血等法以化瘀（痰瘀、血瘀）祛邪。益氣化瘀法即是指益氣扶正法聯(lián)合化瘀祛邪法。

3 典型病例

某患者，女性，31歲，發(fā)生甲狀腺腫大伴咽部不適的癥狀一個月，于2015年3月20日來我院就診。該患者舌胖大，舌邊有齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)，對其進行甲狀腺功能檢查的結(jié)果顯示其FT3、FT4、FSH的指標(biāo)均正常、TGAb、TPOAb的指標(biāo)增高，對其進行甲狀腺超聲檢查的結(jié)果顯示，其甲狀腺左側(cè)葉的大小為58*23*21mm,其甲狀腺右側(cè)葉的大小為62*26*23 mm，其甲狀腺的峽部厚11mm，其甲狀腺雙側(cè)葉質(zhì)地不均勻，其甲狀腺的右側(cè)葉有一個大小為18*16*12 mm、邊界尚清、內(nèi)部有短線狀血流信號的低回聲區(qū)。對該患者進行超聲檢查和診斷的結(jié)果為：（1）其雙側(cè)甲狀腺腫大（質(zhì)地不均勻）。（2）其右側(cè)葉甲狀腺有結(jié)節(jié)。對該患者的病情進行西醫(yī)診斷的結(jié)果為：（1）其患有橋本甲狀腺炎。（2）其患有甲狀腺結(jié)節(jié)。對該患者的病情進行中醫(yī)診斷的結(jié)果為：其病為癭瘤，證屬肝郁氣滯、痰瘀互結(jié)。在對該患者進行治療時遵循疏肝健脾、活血化瘀、祛痰散結(jié)的原則，應(yīng)用邵老師的經(jīng)驗方（黃岡市中醫(yī)醫(yī)院的院內(nèi)制劑“貝皂消癭丸”）進行治療，其處方為：黃芪300g、黨參150g、白術(shù)150g、白芍150g、柴胡100g、當(dāng)歸150g、川芎100g、莪術(shù)100g、郁金100g、穿山甲100g、茯苓150g、法夏100g、浙貝100g、陳皮100g、皂角刺150g。將上述藥物制成小蜜丸，每日服2次，每次服10克，在飯后半個小時用溫水送服。該患者在應(yīng)用此方治療6個月后回醫(yī)院進行甲狀腺功能及甲狀腺超聲復(fù)查，結(jié)果顯示，其FT3、FT4、FSH的指標(biāo)均正常，TGAb、TPOAb的指標(biāo)增高，其甲狀腺左側(cè)葉的大小為45*18*11mm,其甲狀腺右側(cè)葉的大小為48*18*16 mm，其甲狀腺的峽部厚7mm，其甲狀腺雙側(cè)葉的質(zhì)地欠均勻，但未發(fā)現(xiàn)明顯的異常回聲及血流信號。

4 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病機制尚未完全明了，可能與攝碘過量（或碘缺乏）、遺傳因素及自身免疫因素有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺組織在受到人體內(nèi)各種刺激因子的影響（如TSH對甲狀腺細(xì)胞的促生長作用、多種甲狀腺自身抗體對甲狀腺細(xì)胞的損害、高碘對甲狀腺細(xì)胞的影響等）時，甲狀腺的濾泡上皮細(xì)胞可發(fā)生增生，形成甲狀腺結(jié)節(jié)，甚至可發(fā)生癌變[4]。目前，西醫(yī)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的主要方案是手術(shù)療法。治療此病的內(nèi)科療法主要是TSH抑制療法、自身免疫調(diào)節(jié)療法及減少碘的攝入量等。TSH抑制療法具有較大的副作用且療效較不理想。自身免疫調(diào)節(jié)療法的副作用也較大。我國相關(guān)部門制定的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》不建議將非手術(shù)療法作為治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)方法[1]。

中醫(yī)治療癭瘤的經(jīng)典方劑主要為海藻丸、五海癭瘤丸、四海舒郁丸等。這些方劑的主要成分是昆布、海藻等含碘的藥物。目前的研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)的重要原因之一是攝碘過量，故不宜使用昆布、海藻等富含碘的藥物治療此病。在邵老師的經(jīng)驗方“貝皂消癭丸”中，黃芪可補諸虛，益元氣，為補氣的要藥；白術(shù)可益氣補虛，健脾燥濕；黨參可補中益氣，養(yǎng)血生津；當(dāng)歸可補血活血。上述四種藥物合用可益氣養(yǎng)血扶正，是貝皂消癭丸可起到化瘀祛痰作用的前提條件和原始動力。為患者采用疏肝健脾法調(diào)整其臟腑的功能是對其施行祛痰法和活血法的治本之舉。貝皂消癭丸中具有疏肝健脾功效的藥物為：柴胡可疏肝理氣，白芍可養(yǎng)血柔肝，以復(fù)行血之根；茯苓、陳皮可健脾利濕，以斷生痰之源。此方中具有活血化瘀功效的藥物為：川芎可活血行氣，擅治血瘀氣滯諸證；郁金可行氣活血；穿山甲性善走竄，擅破氣逐瘀消癥；莪術(shù)可破血行氣消積，為治療積聚諸氣之要藥。此方中具有祛痰散結(jié)功效的藥物為：法半夏可燥濕化痰；浙貝母可化痰散結(jié)；皂角刺可導(dǎo)滯破瘀，為潰癰散毒、消癥破積之良藥。貝皂消癭丸中的諸藥合用可共奏疏肝健脾、益氣養(yǎng)血、活血化瘀、祛痰散結(jié)之功[4]，在采用疏肝健脾、益氣養(yǎng)血法整體調(diào)節(jié)患者臟腑功能的基礎(chǔ)上應(yīng)用活血化瘀、化痰軟堅類藥物對其進行治療，以免單用活血化瘀類藥物對其機體造成損害。

目前，用貝皂消癭丸治療甲狀腺結(jié)節(jié)的作用機制尚不完全明確。中醫(yī)藥療法在調(diào)節(jié)人體免疫功能方面具有一定的優(yōu)勢，特別是健脾益氣類中藥黃芪、白術(shù)、活血化瘀類中藥川芎、莪術(shù)等均具有較強的調(diào)節(jié)免疫功能的作用。史晶晶等[5]研究發(fā)現(xiàn)，黃芪多糖能顯著提高環(huán)磷酰胺所致免疫抑制模型小鼠的免疫功能?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，白術(shù)多糖能增強人的免疫功能、白術(shù)揮發(fā)油具有抗腫瘤的作用，川芎中的阿魏酸可提高T淋巴細(xì)胞的免疫作用，莪術(shù)揮發(fā)油中的莪術(shù)醇、莪術(shù)雙酮具有抗癌的作用，并可誘導(dǎo)人體的免疫保護效應(yīng)[6]。中藥可在人體內(nèi)發(fā)揮多靶點的作用。貝皂消癭丸中所含的藥物較多且成分復(fù)雜。如何減少此方中所用藥物的數(shù)量、從其中提取出有效的藥物成分、分析其調(diào)節(jié)免疫功能及抗腫瘤作用的機制是我們進行下一步研究的課題。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組，中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會，中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會.甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28（10）：779-797.

[2] 邵迎新，陳志敏，許淑芳.淺述中西醫(yī)結(jié)合防治甲狀腺結(jié)節(jié)[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，3（9）563-565.

[3] 周云，邵迎新.甲狀腺結(jié)節(jié)的辨治體會[J]. 國際中醫(yī)中藥雜志，2013,35（4）171-172.

[4] 汪虹，曹鐘，邵迎新.1239例甲狀腺結(jié)節(jié)回顧性分析并文獻復(fù)習(xí)[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2015，23（7）：921-925.

[5] 史晶晶，時博，苗明三. 黃芪多糖對環(huán)磷酰胺致免疫抑制小鼠免疫功能的影響[J]. 中醫(yī)學(xué)報，2016，31(2):243-246.

[6] 黃兆勝. 中藥學(xué)[M].北京，人民衛(wèi)生出版社，2008:303-419.