張襄鄖，秦麗娟，邱麗

(湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院襄陽市中心醫(yī)院南區(qū)急診科，湖北襄陽441021)

橫向思維聯(lián)合降階梯思維模式在急診?？谱o(hù)理培訓(xùn)中的臨床應(yīng)用

張襄鄖，秦麗娟，邱麗

(湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院襄陽市中心醫(yī)院南區(qū)急診科，湖北襄陽441021)

目的探討橫向思維聯(lián)合降階梯思維模式在急診?？谱o(hù)理培訓(xùn)中的臨床應(yīng)用。方法將2013年6月至2014年6月在我科參加急診?？婆嘤?xùn)的40名基層醫(yī)院急診?？谱o(hù)士隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組20名，實(shí)驗(yàn)組護(hù)士通過以急癥鑒別為主線的橫向思維和先重后輕的降階梯思維方式進(jìn)行集中培訓(xùn)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的臨床護(hù)理教學(xué)模式進(jìn)行培訓(xùn)。2個(gè)月后對(duì)兩組培訓(xùn)護(hù)士進(jìn)行危重癥臨床護(hù)理決策理論考試和模擬場(chǎng)景操作考評(píng)并進(jìn)行比較。結(jié)果20名實(shí)驗(yàn)組護(hù)理人員在理論考核、技能考核及情景模擬考核三方面成績(jī)明顯均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論傳統(tǒng)的臨床護(hù)理教學(xué)模式已不能適應(yīng)現(xiàn)代急診發(fā)展的需要，培養(yǎng)適合新形勢(shì)下急診醫(yī)學(xué)發(fā)展的思維方式和護(hù)理決策能力是急診?？谱o(hù)士應(yīng)具備的基本素質(zhì)。

急診；臨床思維；護(hù)理培訓(xùn)

現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)是一門以急、危、重癥搶救為主的獨(dú)立學(xué)科，其對(duì)急診護(hù)理日常工作提出了更高的要求。目前地市級(jí)三甲醫(yī)院的管理模式已經(jīng)很難適應(yīng)現(xiàn)階段患者對(duì)急診護(hù)理工作的需求,所以需要針對(duì)急診專科護(hù)士灌輸一種新的思維管理模式適用于急診科[1]。基層臨床一線護(hù)士普遍沒有進(jìn)行系統(tǒng)的急診臨床思維培訓(xùn)，我科作為湖北省急診護(hù)理培訓(xùn)基地，將2011年6月至2013年6月來我科參加急診?？婆嘤?xùn)的40名基層醫(yī)院專科護(hù)士進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，采取橫向思維和降階梯思維模式臨床教學(xué)方法取得滿意結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 培訓(xùn)對(duì)象40名基層醫(yī)院?？谱o(hù)士隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組20名。培訓(xùn)周期皆為2個(gè)月，科室護(hù)理骨干擔(dān)任培訓(xùn)組組長(zhǎng)，其需主管護(hù)師以上職稱，工作責(zé)任心強(qiáng)，專業(yè)知識(shí)及業(yè)務(wù)技術(shù)熟練，具有一定管理協(xié)調(diào)和業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)能力。組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)任命后，組長(zhǎng)制訂培訓(xùn)計(jì)劃，負(fù)責(zé)對(duì)組員的培訓(xùn)及考核。

1.2 橫向思維和降階梯思維培訓(xùn)法

1.2.1 橫向思維臨床路徑表的應(yīng)用我們對(duì)7種常見癥狀制定臨床鑒別診療路徑表，包括昏迷、急性胸痛、急性腹痛、發(fā)熱、咯血和呼吸困難等?；颊哂山釉\培訓(xùn)學(xué)員全程跟蹤，從患者或者患者發(fā)病目擊人的主訴出發(fā)，以人體九大系統(tǒng)(在解剖學(xué)八大系統(tǒng)基礎(chǔ)上添加代謝系統(tǒng))為基礎(chǔ)進(jìn)行疾病系統(tǒng)定位，以橫向思維確定初步診斷，通過初步診斷進(jìn)行后續(xù)治療并觀察療效。如在昏迷患者的臨床鑒別診療路徑表中，通過患者發(fā)病當(dāng)時(shí)目擊人的描述以及患者本人既往史情況確定患者昏迷可能涉及的系統(tǒng)疾病，并在臨床路徑表上把相應(yīng)的系統(tǒng)勾選上，以免遺漏。在維持呼吸和循環(huán)穩(wěn)定的同時(shí)，完善各項(xiàng)監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、留取血液標(biāo)本，在保證生命體征平穩(wěn)的同時(shí)完善相關(guān)影像學(xué)檢查。

1.2.2 降階梯思維臨床路徑表的應(yīng)用通過橫向思維臨床路徑表對(duì)患者的疾病進(jìn)行初步的系統(tǒng)定位，同時(shí)我們制定降階梯思維臨床路徑表，實(shí)施時(shí)針對(duì)患者突出癥狀由上而下將患者可能的系統(tǒng)疾病進(jìn)行危險(xiǎn)分層，從嚴(yán)重疾病到一般疾病，將致命性系統(tǒng)疾病定位在首位并勾選上。要求培養(yǎng)學(xué)員從迅速致命疾病到進(jìn)展較慢疾病依次鑒別的思維方式，目的是為爭(zhēng)取時(shí)間盡快給高?；颊咭杂行Ь戎?，減少護(hù)理隱患和糾紛，保障護(hù)理安全。例如在昏迷患者的搶救中，如患者高齡，既往有高血壓病史，起病急，入院后心電監(jiān)護(hù)顯示血壓嚴(yán)重偏高并伴肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，多要考慮急性腦血管病可能性大，并通過手指血糖、心電圖和既往史追問排除低血糖昏迷、心源性暈厥和癲癇發(fā)作等疾病可能，為下一步通過頭顱CT影像學(xué)檢查確診疾病進(jìn)行鋪墊。危重癥患者的搶救過程強(qiáng)調(diào)橫向思維和降階梯思維臨床路徑表的聯(lián)合應(yīng)用。

1.3 傳統(tǒng)護(hù)理教學(xué)模式培訓(xùn)對(duì)照組20名護(hù)士采用傳統(tǒng)的臨床護(hù)理教學(xué)模式進(jìn)行培訓(xùn)。20名護(hù)士入科室后由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)熟悉急診科環(huán)境、布局、設(shè)施，事后統(tǒng)一按照急診科護(hù)理常規(guī)培訓(xùn)大綱要求進(jìn)行學(xué)習(xí)和技術(shù)培訓(xùn)，包括多媒體理論知識(shí)教學(xué)、基本操作技能和搶救技能實(shí)訓(xùn)等。

1.4 評(píng)價(jià)方法考核內(nèi)容分為理論考核、技能考核及情景模擬考核三大部分，采用百分制。①理論考核(100分)：急診科常見急危重癥疾病患者的護(hù)理常規(guī)、注意事項(xiàng)和應(yīng)急處理方案，理論考核采取筆試的形式，由護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一出題；②技能考核(100分)：除顫術(shù)、洗胃術(shù)、心肺復(fù)蘇機(jī)的調(diào)試、CPR、中心靜脈置管等?？萍寄?，由培訓(xùn)組長(zhǎng)隨機(jī)抽取5項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作項(xiàng)目進(jìn)行考試作為技術(shù)考核成績(jī)。③情景模擬(100分)考核：設(shè)定急救模擬現(xiàn)場(chǎng)，根據(jù)指定病例的護(hù)理情況對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題，實(shí)施護(hù)理搶救措施，并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。重點(diǎn)觀察受訓(xùn)者的臨床思維方式、操作技能和現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急能力。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組培訓(xùn)兩個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組護(hù)理人員在理論考核、技能考核及情景模擬考核三方面成績(jī)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組護(hù)理人員培訓(xùn)后各項(xiàng)考核成績(jī)比較(分，±s)

表1 兩組護(hù)理人員培訓(xùn)后各項(xiàng)考核成績(jī)比較(分，±s)

組別理論考核技能考核情景模擬考核對(duì)照組(n=20)實(shí)驗(yàn)組(n=20) t值P值75.82±3.52 86.15±3.17 9.124＜0.05 78.28±3.20 88.12±4.07 8.649＜0.05 59.65±4.16 89.42±3.25 11.905＜0.05

3 討論

急診醫(yī)學(xué)科是集多專科理論與實(shí)踐于一體的獨(dú)立學(xué)科，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)配合，注重形象直觀性和操作具體真實(shí)性[2]。為適應(yīng)現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展，在日常急診護(hù)理培訓(xùn)的過程中，應(yīng)特別注重培養(yǎng)護(hù)理人員急救思維模式，培養(yǎng)其專業(yè)學(xué)科臨床思維能力。急診醫(yī)學(xué)科的臨床思維方式不同于普通學(xué)科的先明確診斷后開展治療的操作程序，其要求對(duì)患者的突出緊急癥狀作出快速疾病診斷并實(shí)施急救處理，這就要求護(hù)理帶教老師有意識(shí)的培養(yǎng)護(hù)理培訓(xùn)人員的急診思維習(xí)慣。

我院急診醫(yī)學(xué)科是湖北省急診臨床培訓(xùn)基地，日常工作中可有大量典型急危重癥病例供臨床護(hù)理帶教和技能操作培訓(xùn)使用，要想成為一名與時(shí)代發(fā)展相符合的急診護(hù)理工作人員，必須注重橫向臨床思維和降階梯思維培訓(xùn)。常規(guī)護(hù)理帶教方法一般按照某一疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷和治療的順序?qū)W(xué)員進(jìn)行縱向思維培養(yǎng)，而急診教學(xué)中注重培養(yǎng)橫向臨床思維習(xí)慣，以急診癥狀為切入點(diǎn)，優(yōu)先考慮常見病、多發(fā)病，后為罕見病，把風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估貫穿到診療常規(guī)中[3]。同時(shí)保持風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和科學(xué)思維是急診科醫(yī)護(hù)人員必須具備的綜合素質(zhì)之一[4]，是急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)和培訓(xùn)的重要內(nèi)容。急診患者病情通常急而危重，此時(shí)時(shí)間就是生命，通常在沒有做出明確診斷之前就給予治療，即“先開槍，后瞄準(zhǔn)”，在整個(gè)診療過程中始終首先考慮其嚴(yán)重情況的可能性，在排除嚴(yán)重疾病后才能考慮其他較輕微的疾病，即“降階梯思維”[5]。

本研究引入橫向思維和降階梯思維臨床路徑表培訓(xùn)法對(duì)臨床護(hù)理?？谱o(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，實(shí)驗(yàn)組培訓(xùn)考核成績(jī)顯著優(yōu)于對(duì)照組護(hù)理人員(P＜0.05)，特別是在情景模擬考核中，實(shí)驗(yàn)組護(hù)理人員在特定的模擬急救現(xiàn)場(chǎng)對(duì)急診搶救流程的熟悉程度、臨場(chǎng)應(yīng)變能力及實(shí)踐操作方面明顯優(yōu)于對(duì)照組成員(P＜0.05)。由此橫向思維和降階梯思維培訓(xùn)法值得在基層醫(yī)院急診護(hù)理?？婆嘤?xùn)中推廣。

[1]夏利.護(hù)理層級(jí)管理在急診護(hù)理中的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2013,10(29):159-161.

[2]朱秀華.多媒體技術(shù)在急診科臨床護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用[J].臨床急診雜志,2010,11(3):162-164.

[3]劉樹元,王立秋.急診臨床教學(xué)中急救思維培養(yǎng)的探索[J].中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2012,7(9):833-835.

[4]覃小蘭,王進(jìn)忠.以癥狀鑒別為中心的橫向思維模式在急診教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2009,18(8):1313-1314.

[5]陳秋菊,陳雁.降階梯思維法在急診科新護(hù)士輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2013,28(21):12-13.

R472.2

B

1003—6350（2016）01—0171—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.01.064

2015-07-27)

秦麗娟。E-mail：xiaohuasunny@163.com