趙曉志，胡繼春，慶琳琳

(北京市海淀醫(yī)院消化內(nèi)科，北京100080)

腸化生黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)與腸化亞型及CDX2、MUC2、MUC5AC異常表達(dá)的關(guān)系

趙曉志，胡繼春，慶琳琳

(北京市海淀醫(yī)院消化內(nèi)科，北京100080)

目的探討胃黏膜腸化生組織的表面小凹結(jié)構(gòu)與腸化生亞型及尾部同源異型盒基因2(CDX2)、黏蛋白2(MUC2)、黏蛋白5AC(MUC5AC)之間的關(guān)系。方法隨機(jī)選擇擬行胃鏡檢查的84例門診患者進(jìn)行美藍(lán)色素放大內(nèi)鏡檢查，觀察美藍(lán)染色陽性區(qū)域的腸化生黏膜的小凹結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。于相關(guān)部位取檢，共取得標(biāo)本91份，標(biāo)本進(jìn)行蘇木精-伊紅染色(HE)、奧辛藍(lán)/過碘酸-雪夫染色(AB/PAS)、高鐵二胺/奧辛藍(lán)(HID/AB)染色，同時(shí)進(jìn)行CDX2、MUC2、MUC5AC免疫組化染色。分析黏膜小凹結(jié)構(gòu)與腸化生亞型及腸化生細(xì)胞中CDX2、MUC2、MUC5AC表達(dá)之間的關(guān)系。結(jié)果美藍(lán)放大胃鏡下腸化生黏膜表面小凹結(jié)構(gòu)可分為四類：不規(guī)則斑點(diǎn)型(16例)、網(wǎng)格型(30例)、短棒型(23例)和絨毛型(22例)，其中不規(guī)則斑點(diǎn)型與絨毛型兩組中均表現(xiàn)為MUC5AC高表達(dá)，但不規(guī)則斑點(diǎn)型多提示為不完全性腸化生，而絨毛型表型多提示為完全性腸化生；網(wǎng)格型及短棒型是MUC5AC陰性腸化生黏膜的主要表型，MUC5AC在腸化生細(xì)胞內(nèi)的表達(dá)與AB/PAS染色相關(guān)，而與HID/AB染色無關(guān)；CDX2、MUC2在所有腸化生標(biāo)本中均為陽性表達(dá)(100%，91/91)。結(jié)論腸化生黏膜小凹結(jié)構(gòu)的表型對初步判斷腸化生亞型及其內(nèi)黏蛋白的異常表達(dá)有一定的提示作用。

腸化生；黏蛋白；小凹形態(tài)；尾部同源異型盒基因2；黏蛋白5AC

腸化生是明確的胃癌癌前病變之一，但不同亞型的腸化生其發(fā)生惡變的概率不同，同時(shí)，有研究認(rèn)為，腸化生細(xì)胞內(nèi)黏蛋白2(MUC2)、黏蛋白5AC (MUC5AC)等的表達(dá)異常對于判斷腸化生細(xì)胞的惡化風(fēng)險(xiǎn)有一定的幫助?，F(xiàn)在臨床醫(yī)師利用放大內(nèi)鏡技術(shù)已可對腸化生黏膜表面小凹的形態(tài)結(jié)構(gòu)進(jìn)行細(xì)微的觀察，但腸化生黏膜小凹結(jié)構(gòu)表型的變化與腸化生亞型及細(xì)胞內(nèi)黏蛋白表達(dá)之間的關(guān)系目前尚無明確結(jié)論，本文對此進(jìn)行了相關(guān)探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料自2003-2005年在消化內(nèi)鏡室隨機(jī)選擇擬行常規(guī)胃鏡檢查的門診患者共84例進(jìn)行美藍(lán)染色+放大內(nèi)鏡觀察，其中男性43例，女性41例，年齡33～76歲，平均(53.48±10.66)歲。要求患者年齡＞30歲，無胃鏡檢查禁忌證，無已知的嚴(yán)重的心、肺等重要臟器功能不全。

1.2 器械與方法應(yīng)用富士能EG-485ZH型內(nèi)鏡常規(guī)胃鏡檢查后，對患者的胃角及胃竇區(qū)黏膜噴灑糜蛋白酶與碳酸氫鈉溶液混合液去除胃黏液層，之后再噴灑0.5%美藍(lán)溶液進(jìn)行染色，于2 min后充分沖洗染色區(qū)域，觀察黏膜染色情況，對染色區(qū)域重點(diǎn)觀察、取檢。標(biāo)本進(jìn)行蘇木精-伊紅染色(HE)、奧辛藍(lán)/過碘酸-雪夫染色(AB/PAS)和高鐵二胺/奧辛藍(lán)(HID/AB)染色以明確腸化生的亞型，同時(shí)進(jìn)行尾部同源異型盒基因2(CDX2)、MUC2及MUC5AC免疫組化染色；將不同的腸化生小凹結(jié)構(gòu)表型進(jìn)行分組，比較不同黏膜表型與腸化生亞型及CDX2、MUC2及MUC5AC異常表達(dá)間的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用行×列表χ2檢驗(yàn)，兩變量相關(guān)性分析采用Spearman分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腸化生黏膜小凹形態(tài)分類共84例患者進(jìn)行了美藍(lán)放大內(nèi)鏡檢查，記錄美藍(lán)染色陽性區(qū)域的小凹結(jié)構(gòu)并取檢，共取得腸化生標(biāo)本共91份，根據(jù)黏膜小凹結(jié)構(gòu)的表型，將腸化生黏膜小凹形態(tài)分為四種類型：不規(guī)則斑點(diǎn)型(16例)、網(wǎng)格型(30例)、短棒型(23例)以及絨毛型(22例)，見圖1。

2.2 腸化生標(biāo)本免疫組化染色結(jié)果CDX2與MUC2在所有腸化生組織內(nèi)均呈現(xiàn)陽性表達(dá)(100%，91/91)；MUC5AC在細(xì)胞內(nèi)的表達(dá)與AB/PAS陽性染色明顯相關(guān)，而與HID/AB染色無關(guān)，見表1和圖2。

圖1 美藍(lán)放大內(nèi)鏡檢查

圖2 免疫組化染色(×100)

表1 MUC5AC表達(dá)與AB/PAS染色、HID/AB染色的關(guān)系(例)

2.3 黏膜小凹結(jié)構(gòu)與腸化生亞型、MUC5AC染色的關(guān)系不規(guī)則斑點(diǎn)型和絨毛型兩組小凹形態(tài)的腸化生標(biāo)本均表現(xiàn)為MUC5AC高表達(dá)，但前者多提示為不完全型腸化生(P=0.000)，而后者則多為完全型腸化生(P=0.000)；網(wǎng)格型與短棒型小凹結(jié)構(gòu)是MUC5AC陰性表達(dá)腸化生黏膜的主要黏膜小凹表型(77.1%，P= 0.004)，兩者在完全型與不完全型腸化生中的分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.207，P=0.949)，見表2。

表2 黏膜小凹表型與腸化生亞型、MUC5AC表達(dá)之間的關(guān)系(例)

3 討論

胃癌仍是目前嚴(yán)重影響人群生命健康的常見惡性腫瘤之一，作為重要的胃癌癌前病變之一，對腸化生的防治在胃癌的防治中具有重要的意義。根據(jù)腸化生細(xì)胞形態(tài)及功能特點(diǎn)可將腸化生進(jìn)一步分為3種亞型，但是，對于不同亞型的腸化生的惡變潛能至今仍未達(dá)成統(tǒng)一的認(rèn)識。既往的研究認(rèn)為，Ⅲ型腸化生進(jìn)展為胃癌的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于Ⅰ型腸化生[1]，但此觀點(diǎn)并未得到所有研究結(jié)果的支持，在一項(xiàng)9年的隨訪中，研究者發(fā)現(xiàn)在進(jìn)展型腸化生(Ⅱ型和Ⅲ型腸化生)患者中存在著向兩個(gè)截然相反方向發(fā)展(逆轉(zhuǎn)或加重)的可能，并且在隨訪期內(nèi)并未發(fā)現(xiàn)患者進(jìn)展為不典型增生或胃癌[2]。近年還有研究提出胃內(nèi)腸化生的分布(而非腸化亞型)與胃癌的發(fā)生關(guān)系更為密切。因此，對于不同亞型的腸化生與胃癌的關(guān)系還需進(jìn)一步的研究。

黏蛋白是消化道黏膜上皮分泌的特異性產(chǎn)物，是消化道黏液屏障的重要組成部分，其中，MUC2是典型的腸型分泌型黏蛋白，而MUC5AC是胃型分泌型黏蛋白的代表之一。伴隨著胃黏膜腸化生的發(fā)生，正常胃黏膜上皮內(nèi)分泌的黏蛋白性質(zhì)同時(shí)發(fā)生改變?，F(xiàn)已證實(shí)CDX2是胃黏膜腸化生的啟動(dòng)因子，有證據(jù)表明CDX2的異位表達(dá)可誘導(dǎo)正常胃上皮細(xì)胞向腸型上皮分化[3]，CDX2蛋白可能通過作用于MUC2基因的啟動(dòng)子，從而誘導(dǎo)胃黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)MUC2等腸道特異性基因的表達(dá)，最終導(dǎo)致胃上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)分化為腸型上皮細(xì)胞；現(xiàn)階段所見報(bào)道均證實(shí)在腸化生細(xì)胞內(nèi)CDX2與MUC2均呈高表達(dá)狀態(tài)，且兩者的表達(dá)呈顯著正相關(guān)[4]。本試驗(yàn)的結(jié)果亦與此觀點(diǎn)相符合。

在從正常胃黏膜上皮進(jìn)展為癌細(xì)胞這一過程中，細(xì)胞內(nèi)的MUC5AC表達(dá)呈明顯下降趨勢[5]；Vernygorodskyi[6]認(rèn)為MUC5AC在腸化生柱狀上皮細(xì)胞和杯狀細(xì)胞內(nèi)的表達(dá)下降，同時(shí)伴隨著MUC2在杯狀細(xì)胞表達(dá)，標(biāo)志著胃腸型混合性腸化生表型，如在嚴(yán)重的異型增生和腸化生區(qū)域內(nèi)見到MUC5AC表達(dá)下降，則提示這可能是胃上皮細(xì)胞惡變的初始事件。但針對不同亞型腸化生內(nèi)MUC5AC表達(dá)情況的研究結(jié)果仍有爭議；既往的研究認(rèn)為完全型腸化(Ⅰ型)很少表達(dá)MUC5AC，完全型腸化生主要表達(dá)腸型黏蛋白，而多數(shù)的不完全型腸化生(Ⅱ型和Ⅲ型)則保留了胃黏蛋白的表達(dá)，MUC5AC多見于不完全型腸化的杯狀細(xì)胞和柱狀細(xì)胞中，從而使不完全型腸化生表現(xiàn)為胃型和腸型的混合型黏蛋白表達(dá)[7]。但近年有研究認(rèn)為，MUC5AC的表達(dá)強(qiáng)度在Ⅰ型-Ⅱ型-Ⅲ型3種腸化生亞型中呈逐漸下降的趨勢，提示腸化生的進(jìn)展順序可能是沿著Ⅰ-Ⅲ的方向進(jìn)行[8]。

依托于放大內(nèi)鏡與色素內(nèi)鏡技術(shù)的提高，臨床醫(yī)生現(xiàn)已能清晰地辨認(rèn)出胃腸化生黏膜上皮的小凹結(jié)構(gòu)形態(tài)，但胃黏膜小凹的結(jié)構(gòu)形態(tài)與細(xì)胞癌變過程的關(guān)系目前仍未有明確結(jié)論，如何使胃鏡檢查下的活檢更具有指向性、如何提高胃癌癌前病變乃至早期胃癌的早期診斷率，對于臨床醫(yī)生來說仍是一個(gè)重要的課題。

筆者結(jié)合美藍(lán)染色內(nèi)鏡與放大內(nèi)鏡技術(shù)，將腸化生黏膜小凹形態(tài)分為四種類型，即不規(guī)則斑點(diǎn)型、網(wǎng)格型、短棒型及絨毛型，并且發(fā)現(xiàn)此分類方法與Yang等[9]的研究結(jié)果有著較高的一致性。盡管對于小凹表型與腸化生亞型的關(guān)系目前仍存在爭議，但小凹表型與黏蛋白的關(guān)系目前尚未見相關(guān)報(bào)道。在本試驗(yàn)中我們發(fā)現(xiàn)，不規(guī)則斑點(diǎn)型小凹結(jié)構(gòu)多見于不完全性腸化生，而絨毛狀結(jié)構(gòu)則是完全型腸化生的主要表型，但在不規(guī)則斑點(diǎn)型與絨毛型這兩組中均呈現(xiàn)MUC5AC高表達(dá)狀態(tài)，暗示這兩組腸化生患者具有較低的惡變潛能，進(jìn)而提示在這一部分(既包括完全性腸化生，也包括不完全性腸化生)患者中發(fā)生惡變的概率較低。網(wǎng)格型與短棒型這兩種表型在不同亞型的腸化生中的分布無顯著特異性，但網(wǎng)格型與短棒型作為MUC5AC陰性表達(dá)組的主要表型，提示這一類腸化生(既可能是完全性腸化生，也可能是不完全性腸化生)患者中存在著較高的惡變潛能。

以上結(jié)果顯示，網(wǎng)格型與短棒型兩種腸化生小凹形態(tài)也許代表了此類腸化生細(xì)胞可能具有更高的惡變潛能，需在臨床實(shí)踐中予以重點(diǎn)關(guān)注。但細(xì)胞發(fā)生癌變的機(jī)制畢竟十分復(fù)雜，而本研究中僅對MUC5AC、MUC2進(jìn)行了相關(guān)研究，故對于腸化生的惡變過程還需進(jìn)一步的臨床觀察與深入研究。

(志謝：感謝天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院消化內(nèi)科王邦茂教授對本研究的指導(dǎo)。)

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Correlation between microstructure of gastric mucosa with intestinal metaplasia and the subtype of intestinal metaplasia and abnormal expression of CDX2,MUC2,MUC5AC.

ZHAO Xiao-zhi,HU Ji-chun,QING Lin-lin.Department of Gastroenterology,Beijing Haidian Hospital,Beijing 100080,CHINA

ObjectiveTo investigate the correlation between mucosal pit pattern of intestinal metaplasia(IM) tissue and the subtype of the gastric IM and the abnormal expression of audal-related homeoboxgene 2(CDX2),mucin 2 (MUC2),mucin 5AC(MUC5AC)in metaplastic cells.MethodsEighty-four outpatients were enrolled in the study and examined by Methylene blue staining and magnifying chromoendoscopy.The characters of mucosal pit pattern in the positive area were observed.A total of 91 samples were collected in the positive area,which underwent hematoxylin-eosin(HE)staining,alcian blue/periodic acid-Schiff(AB/PAS)staining,high iron diamine/alcian blue(HID/AB)staining, as well as immunohistochemical staining of CDX2,MUC2,MUC5AC.The correlation between mucosal pit pattern and the subtype of the gastric IM and the expression of CDX2,mucin MUC2,MUC5AC were analzyled.ResultsThe mucosal pit patterns observed can be classified to four groups:amorphous type(n=16),reticular type(n=30),tuberous rod type(n=23),villous type(n=22).High expression of MUC5AC was observed in amorphous type and villous type,which mostly indicates an incomplete intestinal metaplasia and complete intestinal metaplasia,respectively.MUC5AC negative expression was observed in reticular type and tuberous rod type.The expression of MUC5AC was related to AB/PAS staining,but not to HID/AB staining.CDX2 and MUC2 were positively expressed in all biopsies of intestinal metaplasia (100%,91/91).ConclusionThe phenotype of mucosal pit pattern may be valuable to judge the subtype of intestinal metaplasia and the abnormal expression of CDX2,MUC2 and MUC5AC in metaplastic cells.

Intestinal metaplasia;Mucin;Pit pattern;Caudal-like homeobox gene 2(CDX2);Mucin 5AC (MUC5AC)

R574

A

1003—6350（2016）01—0079—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.01.028

2015-01-28)

趙曉志。E-mail：hd_zxz@126.com