陳慧，朱燦，譚達全，劉余，羅桂香，郭春秀*

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙410208）

《金匱要略》論治月經(jīng)不調(diào)特色探析

陳慧，朱燦，譚達全，劉余，羅桂香，郭春秀*

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙410208）

文章從《婦人雜病脈證并治第二十二》及《婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一》入手，剖析《金匱要略》對月經(jīng)不調(diào)病因病機的認(rèn)識，探討《金匱要略》治療月經(jīng)不調(diào)立方遣藥的特色，系統(tǒng)探討《金匱要略》論治月經(jīng)不調(diào)的學(xué)術(shù)思想。

《金匱要略》；月經(jīng)不調(diào)；瘀血；胞中風(fēng)寒；熱入血室；煎服方法

《金匱要略》為醫(yī)圣張仲景所著，是最早的論治雜病的專著，書中所列《婦人雜病脈證并治第二十二》及《婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一》為后世治療婦科病之圭臬，現(xiàn)將其中論治月經(jīng)不調(diào)特色略作探討。

1　《金匱要略》對“月經(jīng)不調(diào)”病因病機的獨特認(rèn)識

1.1“瘀血”為致病之關(guān)鍵因素

“瘀血”既是致病原因，又是病理產(chǎn)物。《金匱要略》［1］中把“瘀血”作為導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)的關(guān)鍵因素，此在《婦人雜病脈證并治第二十二》中第9條、第10條、第14條及《婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一》中第6條均有論述，并創(chuàng)制了“溫經(jīng)湯治療沖任虛寒夾瘀”、“土瓜根散治療瘀血內(nèi)阻”、“抵擋湯治療瘀結(jié)成實”、“下瘀血湯治療產(chǎn)后瘀血內(nèi)結(jié)”等有效方劑，為后世醫(yī)家從“瘀血”論治月經(jīng)不調(diào)提供了理論基礎(chǔ)和實踐經(jīng)驗。

“瘀血”所致月經(jīng)病，現(xiàn)今臨床也是甚為多見。常見病因有：（1）現(xiàn)代婦女多外出工作，社會、生活和工作的多方壓力與日俱增，精神緊張，長期存在負(fù)性情緒，導(dǎo)致氣機郁滯，氣滯則血停，進一步導(dǎo)致氣滯血瘀；（2）日常不良生活及飲食習(xí)慣等導(dǎo)致寒氣、濕氣的入侵，引起寒氣下結(jié)，濕氣不能順暢排泄，形成血瘀的癥狀；（3）剖宮產(chǎn)、人流術(shù)泛濫，術(shù)后多有瘀血阻滯，因清除不夠及時，常影響婦女正常月經(jīng)。后世《備急千金要方》［2］所載桃仁湯、《傅青主女科》［3］中的生化湯及《醫(yī)林改錯》［4］所載少腹逐瘀湯亦是來源于《金匱要略》“瘀血致病”的理論。

此外，《金匱要略》還提到了水血并結(jié)血室導(dǎo)致的少腹脹大、小便不利、口不渴等癥狀，選用大黃甘遂湯破血逐水、養(yǎng)血扶正。雖然與“瘀血”有差異，但是在癥狀表現(xiàn)、治療方法上卻有相似之處。

1.2外寒為致病之重要原因

《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》中第8條載：“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣”，明確將婦人病因概括為三方面，而對于月經(jīng)失調(diào)的發(fā)生機制，《金匱要略》十分重視“寒邪”致病，有2條經(jīng)文強調(diào)了“寒”為?。骸皽亟?jīng)湯，治療沖任虛寒夾瘀血而導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)”，“膠姜湯治療婦人沖任虛寒所致月經(jīng)不調(diào)”。雖然具體列出的都是“虛寒”，但是根據(jù)第8條“積冷”可以推知，應(yīng)當(dāng)包括陽虛內(nèi)寒和外寒內(nèi)侵。后世醫(yī)家孫思邈沿襲《金匱要略》學(xué)術(shù)觀點，在月經(jīng)不調(diào)篇特別強調(diào)了“胞中風(fēng)寒”在月經(jīng)失調(diào)中的致病機制。

隨著明清溫病學(xué)派的興起，對于“風(fēng)冷”導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)的“病因”越來越不重視，這值得當(dāng)今醫(yī)家反思?，F(xiàn)代人類生活方式的改變使女性在吃、穿、住、行等方面都與古時大不相同，如穿著以時尚為主（短褲、薄絲襪等），即使冬季亦穿著單薄，飲食方面速食產(chǎn)品、西式餐飲、冷飲等使飲食偏向生冷，居室或出行較長時間處于有冷氣或空調(diào)環(huán)境等。女性體質(zhì)偏陰易感寒濕，因感寒而引起月經(jīng)不調(diào)者較多，在治療過程中用當(dāng)歸四逆湯、溫經(jīng)湯治療效果顯著。這也反證了“胞門寒傷”仍然是臨床上導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)的重要病因。

1.3“熱入血室”為致病之誘因

《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》中第1條載:“婦人中風(fēng)，七八日續(xù)來寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷，此為熱入血室。其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之”，指出患者行經(jīng)時，邪氣乘虛入于血室，與血搏結(jié)，導(dǎo)致經(jīng)血郁結(jié)不能正常疏泄而停止，若出現(xiàn)寒熱往來，發(fā)作有時如瘧狀的少陽證，可用小柴胡湯和解少陽，祛邪外出；第2條云：“婦人傷寒發(fā)熱，經(jīng)水適來，晝?nèi)彰髁耍簞t譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室，無犯胃氣及上二焦，必自愈”，此條指出熱入血室的癥候及強調(diào)不應(yīng)用攻下法損傷中焦胃氣，不宜用發(fā)汗法損傷上焦清氣，從側(cè)面指出應(yīng)治療其下焦血室；第3條曰：“婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來，得之七八日，熱除而脈遲身涼，胸脅下滿，如結(jié)胸狀，譫語者，此為熱入血室也，當(dāng)刺期門，隨其實而取之”，此條指出可用針刺法治療熱入血室，但從癥狀描述來看，應(yīng)配合涼血化瘀、疏肝理氣之品，否則單憑針刺，恐難獲良效。

此三條指出“熱入血室”的癥狀、治療方法及治療禁忌，為后世治療“熱入血室”導(dǎo)致的月經(jīng)不調(diào)提供了理論依據(jù)及治療措施，但對“血室”的概念，仍存在較大爭議。目前對“血室”的解釋大致有3種，一指沖脈，二指肝臟，三指胞宮。其中最占優(yōu)勢的是將“血室”指認(rèn)為子宮，這幾乎成了當(dāng)代的共識［5］。而筆者認(rèn)為，對“血室”的認(rèn)識，應(yīng)從功能上出發(fā)，而不單是從器官角度去認(rèn)識。從原文的內(nèi)容來看，“血室”可認(rèn)為是以胞宮為主，涉及沖任二脈、肝臟功能失調(diào)的綜合病變。但“血室”的準(zhǔn)確概念，今后應(yīng)從臨床病例去進一步明確。

2　《金匱要略》對“月經(jīng)不調(diào)”立方用藥的特點剖析

《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》及《婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一》之產(chǎn)后經(jīng)水不利，共7條經(jīng)文，載藥方7首，即：溫經(jīng)湯、膠姜湯、土瓜根散、抵擋湯、大黃甘遂湯、小柴胡湯、下瘀血湯。全篇用藥約23～25味，由于膠姜湯有方無藥，后世醫(yī)家對“姜”有“干姜、生姜、姜炭”不同猜測。按出現(xiàn)頻率從高到低的順序排列，出現(xiàn)3次的藥物有大黃；出現(xiàn)2次的藥物有桃仁、阿膠、芍藥、人參、半夏、桂枝、蟲、生姜、甘草等，部分藥物冷僻或毒性較大，如土瓜根、甘遂、蟲，后世醫(yī)家在治療月經(jīng)不調(diào)時少用甚至不用。

2.1喜用攻下善用大黃

治療月經(jīng)病中，應(yīng)用下法有四處，如下瘀血湯、土瓜根散、抵擋湯、大黃甘遂湯，其中下瘀血湯、抵擋湯、大黃甘遂湯中均有大黃，表明張仲景擅長運用下法治療月經(jīng)失調(diào)?，F(xiàn)代臨床上治療月經(jīng)失調(diào)大都強調(diào)補腎健脾、益氣養(yǎng)血、疏肝和胃三法，這與《金匱要略》的主張有很大差異。

2.2長于化瘀尤衷蟲類

《金匱要略》在月經(jīng)病篇7首方中，除小柴胡湯外，其余6首方藥均用了活血化瘀之品，而在活血諸藥中，張仲景喜用蟲類藥，7首方劑中，含蟲類藥物有3首，即下瘀血湯、土瓜根散、抵擋湯，所用蟲類藥物為：水蛭、蟲、虻蟲。后世醫(yī)家孫思邈繼承了張仲景治療月經(jīng)病善于化瘀、善用蟲藥的學(xué)術(shù)特色，并創(chuàng)了大黃樸消湯、抵當(dāng)湯等方藥。

2.3多用辛溫寒溫并調(diào)

如前所述，《金匱要略》非常重視“寒邪”對女性月經(jīng)的影響，因此在處方用藥中多應(yīng)用辛溫、辛熱散寒的藥物，姜的用藥頻次3次、桂枝2次。需要引起注意的是，《金匱要略》在治療月經(jīng)失調(diào)常常寒溫并用，在7首方中，有4首方劑寒溫并用，如溫經(jīng)湯、膠姜湯、土瓜根散、小柴胡湯。

2.4攻補兼施補而不滯

應(yīng)用人參、當(dāng)歸、阿膠、芍藥等補益的藥物5首，如溫經(jīng)湯、膠姜湯、土瓜根散、大黃甘遂湯、小柴胡湯，但其中攻補兼施、補中有利者4首，即上述五方除外膠姜湯。宋金元以后，尤其趙獻可、張介賓諸醫(yī)家力倡溫補，民風(fēng)畏攻喜補?！毒霸廊珪分鲝埖摹罢{(diào)經(jīng)之要，貴在補脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室，知斯二者，則盡善矣”［6］，該理論對后世醫(yī)家影響很深。同樣，當(dāng)今醫(yī)家不敢攻邪、民風(fēng)聞補則喜，在“人參殺人無過，大黃救人無功”幾乎成定局的今天，重溫《金匱要略》治療月經(jīng)不調(diào)的用藥特色，探究其調(diào)經(jīng)辨證原則、用藥趨勢，有重要的現(xiàn)實指導(dǎo)意義。

2.5針?biāo)幗Y(jié)合相得益彰

《婦人雜病脈證并治第二十二》中婦人熱入血室，針刺期門，以急瀉其熱，再配以藥物，可達事半功倍之效。在婦科急診中，可以利用針刺救其急，但由于現(xiàn)代中醫(yī)分科過細(xì)，很多醫(yī)家對針刺掌握不佳，難以做到針?biāo)幉⒅巍?/p>

3　《金匱要略》對“月經(jīng)不調(diào)”方藥煎服方法的特別要求

3.1煎煮方法靈活多變

根據(jù)不同病證特點和藥物特點，《金匱要略》靈活選擇煎煮藥物的方法。比如小柴胡湯，“上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服”；下瘀血湯，“上三味，末之，煉蜜和為四丸，以酒一升，煎一丸，取八合頓服之”；土瓜根散，“上四味，杵為散，酒服方寸匕，日三服”。而現(xiàn)代醫(yī)師沒有建議患者按照嚴(yán)格的煎煮藥物的方法，醫(yī)院自制現(xiàn)煎湯藥出于包裝需要往往加水較多，這也可能影響藥物的功效。

3.2服藥頻次因病制宜

《金匱要略》主張中藥日三服，但這只是一般原則，根據(jù)疾病特點會靈活調(diào)整：遇急癥時，可大劑頓服，以快速取效，比如大黃甘遂湯，煮取一升，頓服之，其血當(dāng)下；下瘀血湯，頓服之，新血下如豚肝。而現(xiàn)代醫(yī)師對一般疾病，多建議中藥每天早晚分兩次口服。

3.3經(jīng)期之中亦可服藥

《金匱要略》未有月經(jīng)期停服中藥的記載，如“下瘀血湯，亦主經(jīng)水不利”及服法中指出“頓服之，新血下如豚肝”，指出瘀血阻滯導(dǎo)致的閉經(jīng)，無論是否在經(jīng)期之中，均可頓服之，可使瘀血去而月經(jīng)復(fù)常，收到立竿見影的效果。而現(xiàn)代醫(yī)師常常告訴患者在經(jīng)期停服中藥，以免造成不良后果。其實臨床上在月經(jīng)期繼續(xù)服用藥物治療，往往收效更好更快，但前提是辨證的準(zhǔn)確性。

3.4善用酒劑以行藥力

《黃帝內(nèi)經(jīng)》［7］載：“今婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也?！焙笫浪未愖悦髦秼D人大全良方》［8］總結(jié)出“婦人以血為基本，氣血宜行，其神自清”。竹簡《十問》載：“酒者，五谷之精氣也，其入中散流，其入理也徹而周，不胥臥而究理，故以為百藥由［9］?！崩顣r珍在《本草綱目》［10］中也認(rèn)為酒能“行藥勢，通血脈，潤皮膚，散濕氣，除風(fēng)下氣”。酒既能活血又能增強藥性，酒劑對治療女性婦科病癥確有良效。

《金匱要略》治療月經(jīng)不調(diào)應(yīng)用了丸、散、湯等多種劑型，尤其喜用酒劑，以增加藥力，提高療效。7首方中有3首使用了酒劑，如膠姜湯、土瓜根散、下瘀血湯。并且對酒劑的運用具體有三種類型：（1）以酒煎藥：如下瘀血湯“以酒一升，煎一丸，取八合”；（2）以酒服藥：如土瓜根散“酒服方寸匕”；（3）以酒浸藥：抵擋湯方中大黃在煎煮前要“酒浸”。

4　小結(jié)

綜上所述，《金匱要略》論治月經(jīng)不調(diào)學(xué)術(shù)特色鮮明，在理、法、方、藥以及煎服方面都有獨特的理論及臨床經(jīng)驗。病因上有虛、瘀、寒、熱、水，尤以“宮寒”這一重要病因與現(xiàn)世有新的契合；病機上強調(diào)瘀血、寒熱、血水并結(jié)胞宮導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)，并提出了“熱入血室”這一病機；治法上，注重辨證論治，并提出寒熱并用、蟲類化瘀等特色治法；煎服方法，靈活多變，尤其善用酒劑。故《金匱要略》論治月經(jīng)不調(diào)的學(xué)術(shù)思想及實踐經(jīng)驗值得推廣運用。

［1］李克光.金匱要略講義［M］.第5版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985:238-259.

［2］唐·孫思邈.備急千金要方［M］.北京:華夏出版社，2008:66.

［3］楊鑒冰，王宗柱.傅青主女科白話解［M］.西安:三秦出版社，2000: 319-320.

［4］郭霞真，李曉君，許筱穎.《醫(yī)林改錯》白話解［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007:127-131.

［5］李曉玥，李慧.試論“下血”是熱入血室主癥［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2014，29（12）:3853-3855.

［6］李志庸.張景岳醫(yī)學(xué)全書［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1998:1341.

［7］蘇穎.黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞譯注［M］.哈爾濱：黑龍江人民出版社，2003: 372.

［8］宋·陳自明.婦人大全良方［M］.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2003:9.

［9］魯兆麟，黃作陣.中國醫(yī)學(xué)名著珍品全書［M］.沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1995：44.

［10］李經(jīng)緯，李振吉.本草綱目校注［M］.沈陽:遼海出版社，2001:943.

（本文編輯賀慧娥）

Exploration of Treatment Features on Irregular Menstruation based on Synopsis of Golden Chamber

CHEN Hui，ZHU Can，TAN Daquan，LIU Yu，LUO Guixiang，GUO Chunxiu*
（Hunan University of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410208，China）

This article starts from Women Miscellaneous Diseases Pulse Syndrome and Treatment chapter 22 and 21，to discuss the pathogenesis of Synopsis of Golden Chamber on the treatment of irregular menstruation.The characteristics of decoctions and Chinese medicines on the treatment of irregular menstruation in Synopsis of Golden Chamber are discussed. The academic thoughts of Synopsis of Golden Chamber on irregular menstruation are discussed systematically.

Synopsis of Golden Chamber；irregular menstruation；biood stasis；wind-cold of Baozhong；heat invading blood chamber；decocting and taking method

R222.3

A

10.3969/j.issn.1674-070X.2016.10.003

2015-11-11

湖南省科技廳資助項目（2014SK3051）。

陳慧，女，理學(xué)碩士，在讀醫(yī)學(xué)博士，講師，研究方向：中醫(yī)治則與治法研究。

*郭春秀，女，醫(yī)學(xué)博士，講師，E-mail：195582980@qq.com。