曾瀚，蔣益蘭*，簡小蘭，榮悅含

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙410208；2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南長沙410006）

蔣益蘭教授治療肝癌經(jīng)驗(yàn)

曾瀚1，蔣益蘭2*，簡小蘭1，榮悅含1

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙410208；2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南長沙410006）

肝癌病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，尚未明確。蔣益蘭教授認(rèn)為脾腎虧虛乃肝癌發(fā)病之本，痰、郁、毒、痰、瘀乃致病之標(biāo)。蔣益蘭教授臨證治療肝癌中西醫(yī)學(xué)結(jié)合，辨病辨證論治；扶正祛邪靈活運(yùn)用，整體局部全面兼顧；善補(bǔ)氣血陰陽，注重護(hù)腎保肝；未病先防，既病防變。提出健脾補(bǔ)腎、化瘀解毒、疏肝解郁的肝癌基本治法，臨證運(yùn)用，獲得良好療效。

肝癌；健脾補(bǔ)腎；化瘀解毒；疏肝解郁；蔣益蘭

原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC），是肝細(xì)胞及肝膽管細(xì)胞內(nèi)發(fā)生的癌，是常見的惡性腫瘤之一，惡性程度高，進(jìn)展快，預(yù)后差是其主要特點(diǎn)［1］。蔣教授從醫(yī)30余載，致力于惡性腫瘤中西醫(yī)結(jié)合防治，不斷從臨床實(shí)踐和實(shí)驗(yàn)研究中探尋中醫(yī)藥防治惡性腫瘤的經(jīng)驗(yàn)與特色，見解獨(dú)到，頗有造詣。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，聆聽教誨，收獲頗豐，現(xiàn)將其治療肝癌的臨床經(jīng)驗(yàn)闡述如下。

1　病因病機(jī)

肝癌屬于中醫(yī)學(xué)“肝積”、“肥氣”、“積聚”、“臌脹”、“黃疸”、“脅痛”等范疇?！夺t(yī)宗必讀·積聚》載：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！?/p>

肝癌病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，各醫(yī)家認(rèn)識角度不同，因而治療各有偏倚。李佩文教授［2］認(rèn)為肝癌的病因病機(jī)乃肝郁脾虛血瘀，肝脾腎三臟同病，濕、熱、氣、血、毒結(jié)聚成塊，形成肝積；我院潘敏求教授［3］將肝癌病因病機(jī)總結(jié)為瘀、毒、虛三個(gè)方面。《醫(yī)宗必讀·積聚》載：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”。脾主運(yùn)化，脾失健運(yùn)，或氣血化源枯竭，臟腑失養(yǎng)，功能失調(diào)；或痰濕內(nèi)生，或水液內(nèi)停，日久氣滯血瘀，蘊(yùn)熱化毒，痰瘀毒結(jié)于肝；故脾虛是肝癌發(fā)病之本。腎為五臟之本，肝腎同源，腎氣虧虛可累及肝，致肝失疏泄，或氣滯血瘀；或水濕內(nèi)停，痰濁內(nèi)生；或氣郁化火，煉液為痰，灼血為瘀血；或木旺克土，脾失健運(yùn)；故腎氣虧虛也是肝癌發(fā)病重要病機(jī)。此外，情志久郁，肝失疏泄，氣機(jī)不利，氣滯血瘀，也是肝癌形成的主要因素之一。六淫邪毒入侵，與內(nèi)生痰濁、水濕、瘀血、熱毒相合，痰、郁、瘀、毒互結(jié)而成肝癌。因而蔣教授認(rèn)為肝癌病因病機(jī)以脾腎兩虛為正虛之本，肝郁、毒聚、痰濕、血瘀為標(biāo)，虛實(shí)夾雜。

2　論治特色

2.1病證結(jié)合，分期論治，衷中參西

（1）手術(shù)后患者宜補(bǔ)益氣血，輕解余毒。手術(shù)是早期肝癌治療首選，可明顯延長患者生存期，降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移幾率［4］。術(shù)后患者，元?dú)鈸p傷，氣血虧虛，癥見神疲乏力，少氣懶言，面色無華，易汗出，頭暈，納呆，舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈細(xì)等。蔣教授認(rèn)為：此類患者可以歸結(jié)于“氣血虧虛，余毒未盡”，治以補(bǔ)益氣血，輕解余毒。方以八珍湯加減。（2）肝動(dòng)脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是中晚期肝癌非手術(shù)治療首選方法［5］，配合中醫(yī)藥治療可增效減毒，但介入后綜合癥難以避免，介入后患者往往出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、乏力、食欲不振、腹脹、發(fā)熱、黃疸、舌紅、苔黃、脈弦等。蔣教授認(rèn)為：此類患者，往往“肝郁脾虛，毒瘀互結(jié)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)”，治以疏肝健脾，化瘀解毒，利濕退黃。方以柴芍六君子湯合茵陳蒿湯加減。（3）放化療對于肝癌敏感性較差［6］，臨床應(yīng)用較少，但不失為補(bǔ)充治療手段?；熁颊咄霈F(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、納呆、畏寒肢冷、面色蒼白、自汗、盜汗、心慌、舌質(zhì)淡胖、苔薄、脈沉細(xì)等癥狀；此類患者因化療導(dǎo)致脾腎虧虛，氣血不足，以健脾補(bǔ)腎為主，治以健脾補(bǔ)腎，益氣養(yǎng)血。方以柴芍六君子湯合二至丸加減［7］；放射線屬于“熱毒”范疇，易耗氣傷陰，損傷肝腎功能。肝癌放療者易出現(xiàn)腹痛，腹瀉，身熱夜甚，尿灼熱，乏力，咽干口燥，皮膚干燥瘙癢，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)等癥狀；此類患者，熱毒為患，傷陰耗氣，損傷肝腎，治以補(bǔ)益肝腎，滋陰降火。方以柴芍六君子湯合沙參麥冬湯加減。（4）帶瘤穩(wěn)定患者：病情穩(wěn)定，蔣教授通常從肝癌總體病因病機(jī)出發(fā)，治以健脾益腎，適當(dāng)予以疏肝解郁，軟堅(jiān)散結(jié)，活血化瘀，清熱解毒等以穩(wěn)定瘤體，延長生存期，常以柴芍六君子湯加減。（5）晚期肝癌全身轉(zhuǎn)移者宜大補(bǔ)脾胃，顧護(hù)正氣，佐以疏肝解郁，化瘀解毒。晚期肝癌患者，全身轉(zhuǎn)移者多見，往往合并多種危重并發(fā)癥：如肝性腦病，消化道出血，惡性腹水等，西醫(yī)治療多以對癥治療為主。蔣教授認(rèn)為:此類患者元?dú)馓澨?，氣血陰陽耗竭；?yīng)靈活運(yùn)用方藥，隨時(shí)對癥處理。

2.2補(bǔ)為主，伐為輔，兼顧全面

蔣益蘭教授治療肝癌充分考慮患者個(gè)體差異、病期早晚及合并癥情況。年輕患者，往往新陳代謝活躍，疾病發(fā)展相對迅速，正氣尚足，可耐受攻伐，故蔣教授常加強(qiáng)祛邪攻毒之藥，拮抗疾病進(jìn)展；而年老體弱者，疾病發(fā)展相對緩慢，攻伐太過反而傷其正氣，得不償失，往往以扶正為主，適當(dāng)增量補(bǔ)益之藥，減量甚至去除攻伐之藥，通過調(diào)節(jié)患者自身免疫力，提高其自身抗癌能力。大量研究表明［8］：癌癥發(fā)生與人體免疫力低下密切相關(guān)，正氣虛弱是癌癥發(fā)生最根本的原因，中藥可以通過其有效成分提高機(jī)體免疫功能［9］；蔣教授認(rèn)為扶正乃治病之根本，始終堅(jiān)持扶正抗癌的基本原則。正如《內(nèi)經(jīng)》所云“正氣內(nèi)存，邪不可干”。同時(shí)病情有緩急，急則治其標(biāo)，緩則治其本。肝癌患者處于穩(wěn)定或者好轉(zhuǎn)階段時(shí)，蔣教授往往固守一方，扶正為主，在細(xì)微變化處隨證加減用藥；當(dāng)疾病處于進(jìn)展或者出現(xiàn)急證時(shí)，蔣教授往往加大扶正之力度，同時(shí)適當(dāng)加味或加量祛邪之藥，但是攻補(bǔ)兼施之時(shí)，仍堅(jiān)守補(bǔ)為主，伐為輔基本原則。同時(shí)遣方用藥還要充分考慮疾病分期、肝癌合并癥、治療意愿、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、西醫(yī)治療狀況等，靈活把握扶正祛邪的力度，協(xié)調(diào)統(tǒng)一整體與局部的關(guān)系。

2.3個(gè)性化用藥，善補(bǔ)氣血陰陽，注重護(hù)腎保肝

藥有四氣五味，升降浮沉及歸經(jīng)屬性之別，蔣教授用藥往往四診合參，全面考慮。肝癌是消耗性疾病，肝癌日久，氣血虧虛，陰陽失調(diào)。蔣教授尤善用參補(bǔ)益氣血、調(diào)整陰陽；人參偏溫，大補(bǔ)元?dú)?，適于虛寒體質(zhì)，病情危重者；西洋參偏涼，補(bǔ)氣養(yǎng)陰，適用于氣陰兩傷、陰虛火旺者；黨參性味甘平，益氣補(bǔ)血，適用于氣血虧虛、神疲乏力、面色萎黃者；太子參清補(bǔ)脾胃、生津潤肺，適用于脾胃虛弱、胃陰不足、口干舌燥者；沙參益氣養(yǎng)陰，適用于肝癌放療后傷陰耗氣者。同時(shí)常常配伍黃芪、白術(shù)、山藥、大棗、阿膠、首烏藤、麥冬、百合補(bǔ)益氣血陰陽。肝癌患者往往出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶、黃疸指數(shù)偏高等肝功能異常之表現(xiàn)，晚期患者，腎功能隨之異常，因而蔣教授用藥尤為注重護(hù)腎保肝。淫羊藿、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎助陽，菟絲子補(bǔ)腎養(yǎng)肝，枸杞子、旱蓮草、女貞子滋補(bǔ)肝腎為其常用隨癥加減之藥；蟲類藥物軟堅(jiān)散結(jié)，活血化瘀解毒，是肝癌以毒攻毒之藥，在治療同時(shí)損傷肝腎功能。因而蔣教授治療肝癌慎用蟲類藥物，肝癌早期，患者體質(zhì)尚可，無明顯并發(fā)癥，肝腎功能無明顯異常，往往適當(dāng)加味全蝎、土鱉蟲、水蛭等藥，肝癌中晚期，患者體質(zhì)虛弱，并發(fā)癥明顯，蔣教授往往慎用或者去除此類藥物，以免肝腎損害。通過個(gè)性化用藥，達(dá)到扶正祛邪之目的。2.4注重預(yù)防，未病先防，既病防變

中國乙肝發(fā)病率高，蔣教授往往囑咐患者家屬及時(shí)預(yù)防接種、防止傳染，同時(shí)養(yǎng)性調(diào)神，加強(qiáng)體魄鍛煉，調(diào)攝飲食；乙肝患者應(yīng)定期復(fù)查肝功能、乙肝血清免疫學(xué)檢查、HBV病毒數(shù)量、肝臟彩超等檢查，積極抗病毒治療，同時(shí)中醫(yī)藥預(yù)防肝炎也是行之有效的方法：如茵陳，貫眾預(yù)防肝炎。做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

蔣教授認(rèn)為穩(wěn)定瘤體及抗復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乃中醫(yī)藥防治肝癌之優(yōu)勢?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，因而蔣教授治療肝癌尤為注重調(diào)補(bǔ)脾胃，自擬健脾消癌方加減預(yù)防肝癌之傳變，取得良好療效。郭宏華等［10］研究表明，積極抗病毒治療，可以提高乙型肝炎相關(guān)性原發(fā)性肝癌1年生存率，改善生活質(zhì)量，延緩腫瘤生長，降低復(fù)發(fā)幾率。筆者跟隨蔣教授門診也深有體會：積極抗病毒治療的肝癌患者，癥狀和生存期上都有明顯改善和提高。因而蔣教授注重中西結(jié)合防變，積極抗病毒治療同時(shí)注重中醫(yī)中藥預(yù)防肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

3　病案舉隅

謝某，男，59歲。因“右腹部疼痛半月余”于2012年3月就診于湘雅附一并行肝臟病理檢查確診為中分化原發(fā)性肝細(xì)胞癌，遂行右肝腫塊切除術(shù)。既往乙肝病史。2013年3月5日復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)右肝占位復(fù)發(fā)。AFP 16.3 ng/mL、CEA 5.07 ng/mL；彩超示：肝實(shí)質(zhì)腫塊42 mm×35 mm，醫(yī)生建議再次手術(shù)，患者拒絕，遂來我院求中醫(yī)藥治療。2013年3月5日初診癥見：神疲乏力，精神一般，情緒抑郁，稍有腹脹腹痛，納差，稍有惡心嘔吐，厭油，夜寐差，難以入睡，易醒，舌暗淡，苔白厚，脈弦細(xì)。辨證屬：肝郁脾虛，瘀毒內(nèi)結(jié)。治以健脾益腎、化瘀解毒、疏肝行氣。方以柴芍六君子湯加減。方藥：柴胡15 g，白芍10 g，明黨參15 g，茯苓15 g，甘草6 g，枳殼10 g，法半夏10 g，黃芪30 g，女貞子15 g，枸杞子15 g，郁金15 g，石見穿30 g，白花蛇舌草30 g，壁虎10 g，土鱉蟲6 g，麥芽15 g，山楂10 g，雞內(nèi)金9 g，合歡皮15 g，酸棗仁30 g。15劑，水煎服，日1劑，分兩次溫服。同時(shí)自備恩替卡韋分散片口服抗病毒治療。2013年4月20日復(fù)診，患者服用上方30劑（外院按方抓藥15劑），自覺神疲乏力稍有好轉(zhuǎn)，腹脹腹痛減輕，納可，夜寐一般，無明顯惡心嘔吐，舌紅，苔白，脈弦。上方去酸棗仁、合歡皮、山楂，加靈芝15 g，生牡蠣30 g，莪術(shù)15 g，15劑，水煎服，日1劑，分兩次服用。此后，患者堅(jiān)持蔣教授門診用藥，每3月更換一次處方，同時(shí)配合我院肝喜片成藥，患者病情穩(wěn)定，未行特殊西醫(yī)治療。2014年7月23日復(fù)查：患者一般情況尚可，未訴特殊不適，AFP 17.91 ng/mL；血常規(guī)，肝腎功能未見明顯異常，CT提示病灶穩(wěn)定。2016年1月隨訪，患者無明顯特殊不適。

按語：此患者肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)，拒絕再次手術(shù)，中醫(yī)藥治療愿望強(qiáng)烈。體質(zhì)虛弱，肝郁氣結(jié)，癌毒侵犯，瘀毒內(nèi)結(jié)。故首診治療以疏肝解郁，健脾補(bǔ)腎，化瘀解毒為主，采用柴芍六君子湯加減為治。同時(shí)自備恩替卡韋分散片堅(jiān)持抗病毒治療。方中明黨參為君，甘平益氣補(bǔ)血，臣以黃芪，加強(qiáng)益氣助運(yùn)之力，佐以甘淡茯苓健脾滲濕，甘草益氣和中，共筑健脾益氣之功；女貞子、枸杞子補(bǔ)益肝腎；柴胡、白芍、枳殼、合歡皮疏肝解郁，郁金、石見穿、蛇舌草、壁虎、土鱉蟲化瘀解毒，山楂、麥芽、雞內(nèi)金消食和胃化瘀，法半夏降逆止嘔，酸棗仁養(yǎng)心安神。二診時(shí)患者瘀毒內(nèi)結(jié)，肝氣郁滯的癥狀有所緩解，正氣稍有恢復(fù)，故二診及以后的治療主要以健脾養(yǎng)血益氣為主，加強(qiáng)抗癌防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，予以軟堅(jiān)散結(jié)、清熱解毒、活血化瘀等藥物，同時(shí)配合中成藥扶正抗癌。

［1］周際昌.實(shí)用腫瘤內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:611-618.

［2］李園.李佩文教授治療肝癌的臨床經(jīng)驗(yàn)整理研究［D］.北京：中國中醫(yī)科學(xué)院，2012.

［3］潘博.潘敏求主任醫(yī)師治療肝癌經(jīng)驗(yàn)［J］.湖南中醫(yī)雜志，2011，27（3）:46-48.

［4］褚志強(qiáng)，吳向未，楊宏強(qiáng)，等.原發(fā)性肝癌手術(shù)治療的生存率分析及影響因素研究［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（5）:787-789.

［5］陳耀庭，許林鋒.血管介入治療在肝癌綜合治療中應(yīng)用與評價(jià)［J］.中國實(shí)用外科雜志，2014，34（8）:702-705.

［6］陳冬，王仁本.原發(fā)性肝癌外放療臨床應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.中華腫瘤防治雜志，2015，22（1）:76-80.

［7］簡小蘭，蔣益蘭，曾普華.蔣益蘭教授論治宮頸癌學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)拾菁［J］.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，35（7）:27-29.

［8］溫文，蔣筱.中醫(yī)非藥物療法對癌癥患者免疫力的影響［J］.大眾科技，2014，（10）：121-123.

［9］胡琦，朱克儉.中藥有效成分抗肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展［J］.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，35（2）:60-63.

［10］郭宏華，晁陽，李巖，等.抗病毒治療對乙型肝炎相關(guān)原發(fā)性肝癌患者生活質(zhì)量及預(yù)后的影響［J］.肝臟，2012，17（2）:83-86.

（本文編輯賀慧娥）

Experience from Professor Jiang Yilan in Treating Liver Cancer

ZENG Han1，JIANG Yilan2*，JIAN Xiaolan1，RONG Yuehan1
（1.Hunan University of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410208，China；2.The Affiliated Hospital of Hunan Academy of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410006，China）

The etiology and pathogenesis of liver cancer are complex and not clear.Professor Jiang Yilan supported that spleen-kidney deficiency is the root of liver cancer，and depression，poison，phlegm-stasis are the symptoms of the disease.The experience of Professor Jiang in treating liver cancer treatment based on syndrome differentiation by combination of Chinese and Western medicine.She flexibly use the method of strengthening body resistance to eliminate pathogenic factors and overall local comprehensive consideration.Nourising Yin-Yang and protecting the kidney-liver are also paid attention.We should prevent disease to control the development of disease.The basic treatment method of strengthening spleen and kidney，removing blood stasis and toxin，disperising liver and relieving depression on liver cancer are put forward. The methods show good effect in clinic.

liver cancer；strengthening spleen and tonifying kidney；detoxicating and dispersing blood stasis；soothing the liver and relieving depression；Jiang Yilan

R273

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2016.10.013

2016-03-27

國家重點(diǎn)中醫(yī)腫瘤臨床專科資助項(xiàng)目；湖南省中醫(yī)藥科研計(jì)劃項(xiàng)目。

曾瀚，男，在讀碩士研究生，研究方向:中醫(yī)藥防治惡性腫瘤的研究。

*蔣益蘭，女，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：tianshangren624@163.com。