郭曉玲，江雪蓮，馮曉敏，胡桂平

（十堰市太和醫(yī)院 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院a.骨科；b.護(hù)理部，湖北 十堰442000）

【臨床護(hù)理研究】
※外科護(hù)理

骨科患者圍術(shù)期5個(gè)“第1次”精細(xì)化護(hù)理實(shí)施體會(huì)

郭曉玲a，江雪蓮a，馮曉敏b，胡桂平a

（十堰市太和醫(yī)院 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院a.骨科；b.護(hù)理部，湖北 十堰442000）

目的總結(jié)對骨科患者圍術(shù)期實(shí)施5個(gè)“第1次”精細(xì)化護(hù)理服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。方法科室成立精細(xì)化護(hù)理服務(wù)核心小組，選取2014年6月—2015年5月我院骨科住院患者58例，重點(diǎn)關(guān)注和指導(dǎo)患者圍術(shù)期5個(gè)“第1次”：第1次床上大小便、第1次經(jīng)歷手術(shù)、手術(shù)當(dāng)晚、術(shù)后第1餐、術(shù)后第1次活動(dòng)，多種舉措并用，觀察患者圍術(shù)期實(shí)施5個(gè)“第1次”護(hù)理服務(wù)后的效果。結(jié)果所有患者術(shù)前22：00能安靜入睡；患者術(shù)后進(jìn)食無惡心、嘔吐癥狀發(fā)生；能夠掌握正確翻身和功能鍛煉的方法。1例患者因前列腺增生拔管后發(fā)生急性尿潴留，其他患者圍術(shù)期均能輕松排大、小便；術(shù)后1例癌性疼痛，其余患者疼痛評分均≤3分。臨床護(hù)理服務(wù)滿意度由1年前98.0%提高至99.0%。結(jié)論骨科患者圍術(shù)期實(shí)施5個(gè)“第1次”精細(xì)化護(hù)理，可以減輕患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)舒適，使患者在生理—心理—精神方面得到滿足，提高臨床護(hù)理滿意度。

骨科患者；圍術(shù)期；護(hù)理

很多骨科患者需要手術(shù)治療，由于患者及家屬對醫(yī)療知識(shí)缺乏了解，面對即將到來的手術(shù)，患者很容易產(chǎn)生擔(dān)心、緊張心理。心理問題相繼帶來諸多生理問題，如失眠、便秘、尿潴留、血壓升高等并發(fā)癥，繼而對患者的疾病康復(fù)和生存質(zhì)量帶來一定影響。因此，圍術(shù)期護(hù)理對患者恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用。我院骨科從2014年6月起，重點(diǎn)關(guān)注患者護(hù)理服務(wù)的提升，將5個(gè)“第1次”應(yīng)用于臨床圍術(shù)期患者，取得較好效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年6月—2015年5月我院骨科住院患者58例，其中男28例，女30例，年齡19～81（44.86±14.36）歲。 所有患者均意識(shí)清醒，能正確表達(dá)主觀思想，初次住院行手術(shù)治療。排除精神障礙、意識(shí)障礙及不配合者。手術(shù)類型：腰椎間盤突出癥手術(shù)8例，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)11例，四肢骨折手術(shù)39例。

1.2 效果 1例患者因前列腺增生拔管后發(fā)生急性尿潴留，其他患者圍術(shù)期均能輕松排大、小便；所有患者術(shù)前22：00能安靜入睡；術(shù)后1例癌性疼痛，其余患者數(shù)字疼痛評分 （Numerical Pain Rating Scale,NRS）均≤3分；患者術(shù)后進(jìn)食無惡心、嘔吐癥狀發(fā)生；能夠掌握正確翻身和功能鍛煉的方法。臨床護(hù)理服務(wù)滿意度由1年前的98.0%提高至99.0%。

2 圍術(shù)期5個(gè)“第1次”精細(xì)化護(hù)理

2.1 圍術(shù)期5個(gè)“第1次”精細(xì)化護(hù)理背景 2014年4—5月，采用自行設(shè)計(jì)的骨科患者圍術(shù)期需求調(diào)查表對80例患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示：100%的患者希望圍術(shù)期疼痛降低到最小甚至無痛；83.0%的患者希望術(shù)后護(hù)士能關(guān)注并指導(dǎo)其康復(fù)鍛煉；96.0%的患者需要護(hù)士在術(shù)后對其飲食、排便情況給予及時(shí)的指導(dǎo)和幫助；54.0%的患者希望圍術(shù)期護(hù)士能夠觀察其心理變化，并給予疏導(dǎo)；希望護(hù)士具有較高操作技術(shù)的患者占52.0%。通過分析，患者的需求多處于圍術(shù)期5個(gè)不同的時(shí)段：第1次床上大小便、第1次經(jīng)歷手術(shù)、手術(shù)當(dāng)晚、術(shù)后第1餐、術(shù)后第1次活動(dòng)。在開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理基礎(chǔ)上，在骨科患者經(jīng)歷圍術(shù)期的5個(gè)不同時(shí)段落實(shí)精細(xì)化護(hù)理，從思想上將“患者要我做什么”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔覀冊摓榛颊咦鍪裁础?，在行?dòng)上由“被動(dòng)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)”。

2.2 人員組成 成立以護(hù)士長為組長，高年資護(hù)士為副組長，全體護(hù)士參與的精細(xì)化護(hù)理服務(wù)核心小組，召開專題會(huì)議，明確背景意義和要求，確定優(yōu)化方案及具體實(shí)施步驟，制定相關(guān)護(hù)理流程。

2.3 圍術(shù)期5個(gè)“第1次”精細(xì)化護(hù)理措施 根據(jù)骨科患者疾病的特點(diǎn)，將不同時(shí)段出現(xiàn)的問題及舉措進(jìn)行細(xì)節(jié)化及優(yōu)化，圍術(shù)期5個(gè)“第1次”的具體護(hù)理措施如下。

2.3.1 第1次床上大小便 骨科患者因體位改變、手術(shù)、疼痛及環(huán)境等原因，便秘發(fā)生率可高達(dá)90.47%[1]。精細(xì)化護(hù)理措施為根據(jù)患者不同受傷或骨折部位，指導(dǎo)排便方法。單側(cè)下肢骨折石膏固定或骨牽引患者：指導(dǎo)患者健側(cè)下肢屈曲，足底用力蹬于床面，同時(shí)雙肘及肩、背部用力，使臀部抬離床面，便盆從健側(cè)放于臀下。在會(huì)陰部放適量紙巾避免尿液飛濺，污染床單。脊柱、骨盆、雙下肢術(shù)后患者：指導(dǎo)患者雙肘部及肩、背部用力，協(xié)助者一手放于患者腰部協(xié)助抬臀,一手放便盆；年老體弱者,則需2人協(xié)助，分別站于兩側(cè)，1人抬起腰部及臀部，另1人則一手放于患者腰部協(xié)助抬臀，一手放便盆。

2.3.2 第1次經(jīng)歷手術(shù) 多數(shù)患者在手術(shù)前出現(xiàn)較為強(qiáng)烈的心理及生理應(yīng)激反應(yīng)，甚至出現(xiàn)一過性血壓升高或睡眠的改變。除對癥治療外，還要做好心理護(hù)理，降低或消除患者焦慮、恐懼心理。

2.3.2.1 精細(xì)化護(hù)理服務(wù)核心小組成員參與術(shù)前談話 建立專門的醫(yī)患溝通室，每例患者的術(shù)前談話由管床醫(yī)師、麻醉師、責(zé)任護(hù)士共同參與。談話前先對患者的病情、疼痛控制、術(shù)中術(shù)后注意事項(xiàng)進(jìn)行溝通，再由管床醫(yī)生詳細(xì)向患者和家屬講解手術(shù)方案和可能發(fā)生的后果。麻醉師除完成常規(guī)訪視內(nèi)容外，還與患者溝通鎮(zhèn)痛方式。護(hù)士全程參與術(shù)前談話，并負(fù)責(zé)進(jìn)一步的解釋和說明，為患者解疑答惑。麻醉科術(shù)前訪視由以前的不定時(shí)統(tǒng)一規(guī)定為15：00—16：00，給患者一定的緩沖時(shí)間，緩解其對手術(shù)的恐懼感。

2.3.2.2 正確認(rèn)識(shí)疼痛 部分患者術(shù)前焦慮和恐懼的原因除了擔(dān)心手術(shù)能否成功，更多的是擔(dān)心手術(shù)后無法忍受的疼痛?；颊呷朐杭聪蚱浒l(fā)放《疼痛知識(shí)宣傳手冊》，便于患者較早理解疼痛相關(guān)知識(shí)，改變患者對疼痛的認(rèn)識(shí)，重視疼痛可能帶來的危害，以便術(shù)后能更好的配合醫(yī)務(wù)人員控制疼痛。其次告知患者疼痛無需忍耐，術(shù)后隨著疾病的康復(fù)疼痛癥狀會(huì)逐漸減輕，并且通過醫(yī)、護(hù)、患3方配合完全可以控制疼痛。

2.3.2.3 積極的鼓勵(lì)和安慰 手術(shù)患者在入手術(shù)室前，往往表現(xiàn)比平日更沉默。責(zé)任護(hù)士在患者入手術(shù)室前主動(dòng)陪同，分散注意力，緩解患者緊張心理。當(dāng)手術(shù)室工作人員入病房接患者時(shí)，責(zé)任護(hù)士與患者擊掌（雙上肢骨折患者采取其他方式），鼓勵(lì)加油，并護(hù)送患者至手術(shù)室電梯口。

2.3.3 手術(shù)第1晚 骨科手術(shù)創(chuàng)傷大、且由于手術(shù)導(dǎo)致的組織創(chuàng)傷、神經(jīng)組織炎性水腫不可避免的引起患者疼痛，加之對術(shù)后患者體位的限制，進(jìn)一步增加了患者不適感，因此手術(shù)第1晚需重點(diǎn)關(guān)注患者的體位和疼痛情況。

2.3.3.1 體位舒適護(hù)理 骨科不同種類的手術(shù)有不同的體位要求，在促進(jìn)患者體位舒適上，我院骨科借助了不同形狀的體位墊，以滿足各種體位護(hù)理和患者舒適的需要。如：患者平臥位時(shí)，膝下有高20 cm的特制體位枕促進(jìn)其舒適；患者側(cè)臥位時(shí)，背后有30°翻身枕支撐，膝部及踝部分別置于淺U形枕上；髖關(guān)節(jié)術(shù)后要求抬高患肢的同時(shí)保持患肢外展中立位，特設(shè)計(jì)了高30 cm的雙U形枕，既防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋又維持了膝關(guān)節(jié)功能位；斷指再植術(shù)后患者，科室設(shè)計(jì)了U形組合枕，使用過程中將U形枕間斷交替移除，既避免了局部壓瘡又促進(jìn)了患者的舒適。

2.3.3.2 疼痛的護(hù)理 骨科術(shù)后第1晚的疼痛，提倡超前鎮(zhèn)痛和綜合干預(yù)模式進(jìn)行干預(yù)。超前鎮(zhèn)痛：術(shù)后需要使用鎮(zhèn)痛泵的患者，術(shù)前1 d向麻醉醫(yī)生申請，如無使用禁忌證，一般都給予考慮[2]。綜合干預(yù)：術(shù)后采用簡單、容易理解的數(shù)字疼痛評分評估疼痛，根據(jù)得分采取不同的干預(yù)措施。輕度疼痛的患者（1～3分）采用非藥物治療，（1）自我暗示法 ：疼痛是身體的保護(hù)反應(yīng)，說明身體正處于調(diào)整狀態(tài)。通過這種自我暗示，生理上的疼痛感就會(huì)隨之減輕。（2）轉(zhuǎn)移止痛法：通過看電視、講故事、讀書、看報(bào)、相互交談等多種形式，以分散注意力，從而起到減輕疼痛的作用。（3）若無特殊禁忌，術(shù)后24 h患者傷口局部均給予間斷冷敷。中、重度疼痛（≥4分）采用藥物治療，按3階梯治療原則及時(shí)給藥，及早控制患者疼痛。

2.3.4 術(shù)后第1餐 大部分患者及家屬相當(dāng)重視術(shù)后飲食，然而對術(shù)后第1餐的進(jìn)食的種類和方法卻不知曉。

2.3.4.1 飲食種類 術(shù)前1 d發(fā)放宣傳資料并向患者和家屬講解進(jìn)食的方法和種類，術(shù)日根據(jù)麻醉及手術(shù)方式?jīng)Q定進(jìn)食時(shí)間。骨科患者術(shù)后首次進(jìn)食往往感到寡淡無味，甚至?xí)霈F(xiàn)惡心、嘔吐現(xiàn)象。護(hù)士提前告知家屬準(zhǔn)備吸管和清淡食物，同時(shí)準(zhǔn)備新鮮檸檬切片泡水，餐前協(xié)助患者飲少量泡有檸檬的溫開水開胃，30 min后無惡心嘔吐癥狀協(xié)助患者進(jìn)餐。術(shù)后第1餐以流食為主，少食多餐，先進(jìn)食100 mL（1次性杯子1杯），1 h后患者有饑餓感后再進(jìn)食200 mL[3]。

2.3.4.2 臥床進(jìn)食方法 （1）上肢骨折及膝關(guān)節(jié)以下骨折的患者,術(shù)后6 h可以進(jìn)餐時(shí),給予半坐臥位，使用就餐板進(jìn)食。（2）脊柱、全髖置換術(shù)后及股骨、骨盆骨折術(shù)后的患者，術(shù)后6 h進(jìn)行評估，若患者腹脹暫禁食。無腹脹患者少量進(jìn)餐，進(jìn)食時(shí)床頭搖起30°或者頭偏向一側(cè)，使用吸管進(jìn)食。

2.3.5 術(shù)后第1次活動(dòng) 根據(jù)患者的病情，由管床醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、康復(fù)師共同制定患者的活動(dòng)計(jì)劃，包括活動(dòng)方法、頻次、時(shí)間，內(nèi)容包括呼吸功能鍛煉、肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練等。針對計(jì)劃內(nèi)容與患者及家屬做好溝通，既滿足了患者被重視的心理又增強(qiáng)了健康宣教效果。計(jì)劃的落實(shí)除了書面材料外，采用了示范訓(xùn)練、制作DVD、PPT多媒體播放等方式。責(zé)任護(hù)士在患者第1次下床行走前，根據(jù)患者的手術(shù)部位和病情提供不同的輔助用具,包括拐杖、助行器等。在患者下床活動(dòng)時(shí)給予指導(dǎo)和協(xié)助，必要時(shí)再次演示。

2.4 圍術(shù)期5個(gè)“第1次”精細(xì)化護(hù)理措施的實(shí)施將設(shè)計(jì)好的服務(wù)卡打印后裝入透明臺(tái)簽內(nèi)，放置于患者床頭穩(wěn)妥處。術(shù)前A班負(fù)責(zé)落實(shí)“第1次床上大小便”的內(nèi)容和“第1次經(jīng)歷手術(shù)”的內(nèi)容；P班負(fù)責(zé)落實(shí)“第1次經(jīng)歷手術(shù)”和“手術(shù)第1晚”、“術(shù)后第1餐”內(nèi)容?！靶g(shù)后第1次活動(dòng)”內(nèi)容主要由A班負(fù)責(zé)落實(shí)完成。所有內(nèi)容必須認(rèn)真執(zhí)行并簽名。

3 體會(huì)

3.1 圍術(shù)期5個(gè)“第1次”精細(xì)化護(hù)理的實(shí)施，增強(qiáng)了護(hù)士細(xì)節(jié)服務(wù)意識(shí) 護(hù)理是一門精細(xì)的藝術(shù)，精細(xì)化護(hù)理體現(xiàn)在“精”和“細(xì)”上，讓護(hù)理工作細(xì)致到每個(gè)環(huán)節(jié)，做到每項(xiàng)護(hù)理精益求精，仔細(xì)操作和細(xì)心觀察，是現(xiàn)代護(hù)理服務(wù)重要的組成部分[4]。圍術(shù)期5個(gè)“第1次”精細(xì)化護(hù)理，將“以人為本”落在實(shí)處，更重視細(xì)節(jié)護(hù)理?；颊叩?次床上大、小便時(shí)，總是會(huì)羞于啟齒、困窘不安，護(hù)理人員主動(dòng)提供大、小便器，教會(huì)患者正確放置方法及排便方法。在患者手術(shù)前日，針對患者擔(dān)心手術(shù)、害怕疼痛的心理適時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)術(shù)后疼痛信息的提供，讓患者充分了解術(shù)后疼痛管理的重要性，消除患者對疼痛的擔(dān)心及對術(shù)后應(yīng)用止痛劑的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)[5]。在術(shù)后及時(shí)為患者提供飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)臥床患者進(jìn)餐方法，進(jìn)食的種類和量。針對患者術(shù)后康復(fù)知識(shí)的缺乏，護(hù)理人員及時(shí)給予功能鍛煉指導(dǎo)，主動(dòng)為患者選擇合適的助行器，指導(dǎo)正確下床方法，第1次行走給予指導(dǎo)、輔助等。在患者圍術(shù)期，護(hù)理服務(wù)5個(gè)“第1次”的實(shí)施全程要求護(hù)士主動(dòng)、細(xì)致，強(qiáng)化細(xì)節(jié)護(hù)理，其精髓在于急患者所急，想患者所想，使患者的身心極大地放松[6]。做好細(xì)節(jié)護(hù)理是對患者關(guān)愛的體現(xiàn)[7]，通過實(shí)施圍術(shù)期5個(gè)“第1次”精細(xì)化護(hù)理，提高患者舒適度，增強(qiáng)了護(hù)士細(xì)節(jié)服務(wù)意識(shí)。

3.2 圍術(shù)期5個(gè)“第1次”精細(xì)化護(hù)理的實(shí)施，患者滿意度得到提升 圍術(shù)期5個(gè)“第1次”精細(xì)化護(hù)理，注重了患者身、心的結(jié)合，使護(hù)士自覺地走近患者，滿足其需求，增加了護(hù)患之間的交流[8]，為患者提供超前周到的服務(wù)，患者在生理—心理—精神方面得到了滿足，舒適的度過圍手術(shù)期，提高了患者對護(hù)理工作的滿意度，由此也密切了護(hù)患關(guān)系。科室自實(shí)施圍術(shù)期5個(gè)“第1次”護(hù)理服務(wù)以來，從院級發(fā)放的滿意度調(diào)查表顯示臨床護(hù)理服務(wù)滿意度由1年前的98.0%提高至99.0%。

3.3 圍術(shù)期5個(gè)“第1次”精細(xì)化護(hù)理不完善之處護(hù)士值班及交接班頻繁，護(hù)理信息傳遞不及時(shí)，每個(gè)護(hù)理問題相應(yīng)的舉措效果評價(jià)、反饋不及時(shí)。另外部分患者受年齡、文化程度的影響對健康教育的接受能力較差，最終影響服務(wù)的效果?？剖覕M制訂《精準(zhǔn)護(hù)理服務(wù)手冊》，在手冊里詳細(xì)介紹圍術(shù)期5個(gè)“第1次”護(hù)理服務(wù)，大量使用圖片，便于患者閱讀，提升了特殊患者健康教育效果。對實(shí)施5個(gè)“第1次”相應(yīng)舉措后能即時(shí)的給予雙方評價(jià)，使信息傳遞及時(shí)。該項(xiàng)措施改進(jìn)效果如何，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

總之，通過臨床實(shí)踐證實(shí)，在骨科圍術(shù)期實(shí)施5個(gè)“第1次”精細(xì)化護(hù)理，增強(qiáng)了護(hù)士細(xì)節(jié)服務(wù)意識(shí)，提高患者的滿意度。我院目前已將這一護(hù)理模式推廣到所有護(hù)理領(lǐng)域，該護(hù)理模式已經(jīng)通過 《湖北日報(bào)》、中央電視臺(tái)等各種媒體向同行介紹、推廣，該項(xiàng)目在臨床使用過程中如何進(jìn)一步優(yōu)化，值得進(jìn)一步探討。

[1]石 敏,張秀瓊,周永霞,等.骨科臥床患者發(fā)生便秘的原因調(diào)查及護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2004,21（5）：21-22.DOI：10.3969/j.issn.1008-9993.2004.05.010.

[2]宋仙英,楊志英.骨科患者術(shù)后失眠原因的調(diào)查及護(hù)理對策[J].解放軍護(hù)理雜志,2010,27（8A）：1133-1135.DOI：10.3969/j.issn.1008-9993.2010.15.005.

[3]陽世偉,殷 磊,李 鍵.飲食教育預(yù)防骨科術(shù)后病人便秘的研究[J]．中華護(hù)理雜志,2004,39(1)：12-14．

[4]李志娟.精細(xì)化細(xì)節(jié)護(hù)理在神經(jīng)內(nèi)科的應(yīng)用效果觀察[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2014,18（21）：2759-2760.

[5]張 穎,羅 丹.住院手術(shù)患者術(shù)前信息需求的研究現(xiàn)狀[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2010,17（9A）：14-17.DOI：10.3969/j.issn.1008-9969.2010.17.005.

[6]傅菊紅,梁柳芳.細(xì)節(jié)護(hù)理在手術(shù)室護(hù)理中的應(yīng)用及效果研究[J].齊 齊 哈 爾 醫(yī) 學(xué) 院 學(xué) 報(bào),2013,34(5)：771-772.DOI：10.3969/j.issn.1002-1256.2013.05.093.

[7]王金萍,王 欣,張耀紅.做好細(xì)節(jié)護(hù)理減少婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2011,27(5)：39-40.DOI：10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2011.05.056.

[8]劉美玲,袁秋影,黃松彬.開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動(dòng)提高住院患者滿意度[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18(8)：38-40.DOI：10.3969/j.issn.1008-9969.2011.08.013.

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.15.051

2016-04-13

湖北省教育廳科研基金項(xiàng)目（15D081）

郭曉玲（1977-），女，湖北十堰人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

馮曉敏（1963-），女，湖北十堰人，碩士，主任護(hù)師。

陳伶俐 王 影]